CUENTA DE ALTO COSTO Fondo Colombiano de Enfermedades de ... COLOMBIA... · •Sistema de Salud con…

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    28-Oct-2018

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  • Organizacin de la oferta y la demanda de las enfermedades de alto costo segn el

    modelo colombiano

    Dra. Lizbeth Acua Merchan Directora Ejecutiva

    CUENTA DE ALTO COSTO Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

    NOMBRE DEL CONFERENCISTA Especialidad

    El financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo: contexto actual en el Per y en otros pases de la Regin

  • Colombia 45 millones de habitantes. Sistema de Salud con aseguramiento universal de la poblacin (98%). Aseguramiento pblico por medio de aseguradoras privadas. Gasto sanitario 6% del PIB. Dos regmenes. Coberturas definidas por el estado y son iguales para todos (una lista explicita para los 2 rgimen).

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

    http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0f/Colombia_(orthographic_projection).svg
  • UPC PLANA US $ 300/p-ao

    INCENTIVA LA SELECCIN DE RIESGOS EN LAS ASEGURADORAS

    VOLUNTARIA INVOLUNTARIA

    Ubicacin geogrfica Asignacin Receptoras de

    pacientes crnicos o alto costo

    Receptoras de pacientes crnicos o

    de alto costo

    NO SELECCIONAN POBLACION

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • 79,7 %

    20%

    0,26%

    0,06%

    30

    16

    24

    15

    I

    II

    III

    IV

    PRIMA - POLIZA

    Actuario Prima - UPC

    ASEGURAMIENTO

  • 0,06% 15%

    Actuario

    Perm J 2005 Spring;9(2):93-7

  • Transicin demogrfica

    No universalidad

    Mala Clasificacin

    Introduccin indiscriminada

    tecnologa

    Sobreproduccin de casos nuevos Incremento

    del alto costo

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • Por qu era necesario identificar en el sistema de salud las patologas o enfermedades de alto costo?

    Para lograr:

    La gestin del riesgo en salud, por medio de estrategias de manejo de la enfermedad. El ajuste por riesgo entre las aseguradoras en salud, por medio de la redistribucin y compensacin de riesgos.

    La proteccin contra el riesgo de catstrofe financiera para los ciudadanos, por medio del aseguramiento contra patologas de alto costo.

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • Disminuir el incentivo de seleccin de riesgo:

    Ley 1122 de 2007. Artculo 25. el Ministerio de la Proteccin Social definir: b) Definir las medidas necesarias para evitar la seleccin adversa y seleccin de riesgo de los usuarios por parte de las EPS y de los entes territoriales, para evitar la distribucin inequitativa de los costos de la atencin de los distintos tipos de riesgo.

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  • Ajuste por riesgo: ex ante

    Prospectivo

    Incentiva a reducir gastos

    Incentiva a la eficiencia

    Incentivo perverso: seleccin

    de pacientes en funcin del

    gasto esperado.

    Retrospectivo

    Incentiva a la disminucin de

    la seleccin de pacientes

    Reduce incentivos a la

    eficiencia a menos que se

    incorporen indicadores de GR.

    UPC Compensacin entre aseguradoras segn

    patologas de alto costo

    Ajuste por riesgo: ex post

    FINANCIACION DE LAS PATOLOGIAS DE ALTO COSTO

  • Organismo Tcnico del SGSSS concebido para

    estudiar y buscar las diversas alternativas de intervencin al Fenmeno del Alto Costo de acuerdo a su origen multicausal reuniendo y

    coordinando todos los actores.

  • Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

    Organismo tcnico del SGSSS. Creado mediante el Decreto 2699 de

    2007, decreto 3511 aprobado y expedido por el MSPS.

    Constituye un Frente Comn para el abordaje del Alto Costo como fenmeno de gran impacto en el pas.

    CUENTA DE ALTO COSTO

  • MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION

    SOCIAL

    ENTIDADES PROMOTORAS DE

    SALUD (EPS)

    INSTITUCIONES PRESTADORAS DE

    SERVICIOS DE SALUD

    PROVEEDORES

    SUPE

    RIN

    TEN

    DEN

    CIA

    NAC

    ION

    AL D

    E SA

    LUD

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • Busca sumar esfuerzos tcnicos y administrativos entre aseguradoras y los dems actores del Sistema para lograr mediante diversos mecanismos: Promover la gestin de riesgos en el Sistema.

    Estabilizar la variabilidad en el manejo de los casos existentes.

    Introducir mecanismos financieros en el SGSSS.

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • Aseguramiento (inclusion y seleccin

    AC calidad tecnicocientifica)

    Impacto de la carga de

    enfermedad de AC

    (intervencin de casos existentes-

    protocilizacion de la atencion)

    Introduccion de mec. Financieros viables

    Gestin del Riesgo

    (intervencin de casos futuros)

    Organizacin de Oferta y Demanda

    con enfoque de riesgo

    Lneas de Accin - CAC

    Cuenta de Alto Costo

  • Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

    Administrativas

    Metodolgicas

    Aplicacin y practica Ba

    rrer

    as e

    n el

    ase

    gura

    mie

    nto

    y en

    los

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    da)

    Estructura administrativa sin enfoque de riesgo (solo $) Seleccin de intervenciones a aplicar Sin Evidencia soportada Seleccin de prestadores sin evaluacin por resultados en salud

    Mitos, supuestos Presupuestos sin tener en cuenta siniestralidad Mediciones clnicas y administrativas subjetivas Dificultad para Comparar Falta de estandarizacin Falta de informacin confiable Falta de utilidad prctica y aplicabilidad de de evaluaciones econmicas.

    Quien es quien ? Quien agrega valor?

    Que calidad ? Que Costo?

  • Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

    Administrativas

    Metodolgicas

    Aplicacin y practica Ba

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    Estructura administrativa sin enfoque de riesgo (solo $) Seleccin de intervenciones a aplicar Sin Evidencia soportada Seleccin de prestadores sin evaluacin por resultados en salud

    Mitos, supuestos Presupuestos sin tener en cuenta siniestralidad Mediciones clnicas y administrativas subjetivas Dificultad para Comparar Falta de estandarizacin Falta de informacin confiable Falta de utilidad prctica y aplicabilidad de de evaluaciones econmicas

  • Organizar la demanda y oferta en patologas de Alto Costo

    Seleccin Patologias de AC (criterios

    tecnicos)

    Desarrollo de un proceso estable para censar patologias de

    AC

    SI unico y seguro de AC(estrucutras de

    reporte BE-estandarizados)

    Ranking Evaluacion por

    resultados

    GPC- incluisones en el Plna de beneficios

    tecnicamente sustentables

    Ajuste por riesgo entre aseguradoras basado en

    mediciones objetivas

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • Criterios de seleccin y priorizacin tales como:

    1) su importancia relativa en la carga de enfermedad del pas

    2) el carcter permanente o crnico de la enfermedad

    3) la disponibilidad o el actual desarrollo de guas de atencin integral,

    4) las posibilidades de prevencin de la enfermedad, y

    5) el costo de la enfermedad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

    Enfermedades Hurfanas (CENSO 2013) Res3681/2013

    Cncer de crvix Cncer de mama Cncer de estmago Cncer de colon y recto Cncer de prstata Leucemia linfoide aguda

    Cncer Infantil Cncer en adultos res4496/2012

    Linfoma hodgkin Linfoma no hodgkin Epilepsia Artritis reumatoidea VIH y SIDA (Res. 4725/11)

    Inclusin de Nuevas Patologas : Resolucin 3497/ 2009 Resolucin 2565 de 2007 Enfermedad Renal Crnica.

  • Cargue de datos

    Auditoria de la informacin

    Anlisis y gestin de la informacin

    Procesos estables de medicin y analisis

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

  • Desarrollo de aplicativo a la medida

    PARAMETIZADOR DE BASES DE DATOS Y

    MALLA VALIDADORA

    MODULO DE RECEPCION Y VALIDACION

    WEB

    MODULO DE CRUCES Y

    ACTUALIZACION DE

    NOVEDADES

    MODULO DE AUDITORIA

    BODEGA DE DATOS

    REPORTEADOR

    APLICATIVO IPS

    Cuenta de Alto Costo

    2011-2013

    2012

  • 1.945.678 HTA 165.446 DM

    468.615 HTA+DM 2.578.739 Total

    ERC: 994.471 ERC5:29.141

    Cuenta de Alto CostoFondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo

    ERC

    VIH/SIDA

    ENF. HUERFANAS

    46.349 VIH/SIDA 6403 TB

    13.148

  • Departamento Prevalencia Capital PrevalenciaAmazonas 8.70 Leticia 13.44Antioquia 73.52 Medelln 100.76Arauca 32.05 Arauca 54.53Atlntico 60.48 Barranquilla 68.66Bogot 74.42 Bogot 74.22Bolvar 56.59 Cartagena 82.37Boyac 52.83 Tunja 75.41Caldas 66.77 Manizales 93.25Caquet 33.44 Florencia 61.67Casanare 36.58 Yopal 51.23Cauca 56.44 Popayn 112.30Cesar 29.70 Valledup