Curs 12 - Pancreas Curs 2

  • Published on
    10-Jun-2015

  • View
    2.114

  • Download
    6

Transcript

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI

CURS 2

1

CHISTURI PANCREATICE

2

CHISTURI PANCREATICE

DEFINIIE:

Colecii lichidiene pancreatice delimitate de un perete propriu. Pot fi congenitale sau dobndite.

3

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI CONGENITALE:

CHISTUL SOLITAR: - stenoz sau obstrucie canalar chist - contine suc panceatic - poate atinge dimensiuni mari - mas palpabil - fenomene datorate compresiei organelor vecine CHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZ: - maladie cu transmisie autosomal recesiv - mici dilataii canalare i acinare - se asociaz cu: ulcer g.d., bronhopatie, malabsorbie4

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI CONGENITALE:

PANCREAS POLICHISTIC: - n cadrul bolii polichistice - coexist cu chisturi renale,hepatice, splenice CHISTURI EMBRIONARE: - Chisturi ectodermice: incluziune embrionar n parenchimul pancreatic, poate conine fire de pr - Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai subire - Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixt ( ecto i endodermic)5

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI DOBNDITE:- apar dup: inflamaii, traumatisme, neoplazii

CHISTE DE RETENIE: CHISTADENOM: - tumor chistic benign a pancreasului - mai frecvent la femei - tapetat n interior de un epiteliu cilindric sau cubic - conine lichid serocitrin uneori mucos - dac este superficial atinge dimensiuni mari T.pediculate - dac este profund este multilocular - conine proliferri papilifere cu potenial malign - fenmene de compresiune - dac se infecteaz apar aderene exerez dificil6

CHISTURI PANCREATICE

CHISTURI DOBNDITE:- tumor chistic malign pancreatic

CHISTADENOCARCINOM: - evoluie lent, metastazeaz rar SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI: - atinge uneori dimensiuni mari - metastazeaz pe cale sanguin CHIST HIDATIC PANCREATIC: - foarte rar - dac se rupe veziculele obtureaz papila

7

CHISTURI PANCREATICE

PARACLINIC:- ecografie - ecoendoscopie - CT - RMN

TRATAMENT: - extirpare chirurgical simpl: chist solitar, chisturi embrionare, chisturi de retenie - exerez oncologic ( DPC, pancreatectomie corporeocaudal): chistadenoame cu proliferri papilifere, chistadenocarcinoame, sarcoame chistice8

PSEODOCHISTE PANCREATICE

9

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

DEFINIIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezint colecii localizate de suc pancreatic, fr un perete propriu i alimentat de cel puin un canal pancreatic.

10

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EPIDEMIOLOGIE: - 75% din totalul leziunilor pancreatice ETIOLOGIE: pancreatit acut necroticohemoragic: - episoade recurente de PA alcoolic - 10% din cei cu PA fac pseudochiste pancreatit cronic: - 15% din cei cu PC fac pseudochiste traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. neoplasme pancretice11

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FIZIOPATOLOGIE: P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se deschid canale i acini pancreatici n cavitate se acumuleaz: suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic , enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea capsulei pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic ajunge n bursa omental Wislow cav. peritneal peritonit enzimatic

12

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FIZIOPATOLOGIE: obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri bursa omental devine cav. nchis erodare esuturi adiacente dezvoltare pseudochist spre: marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post., loje renale, baz mezenter proces inflamator intens (cteva zile) perete format din organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase organizare fibroas (4-5 saptmni) perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)13

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

CLINIC: chistele mici sunt asimptomatice Anamnez: - episod de PA alcoolic, traumatism Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - grea, vrsturi, anorexie, astenie Semne: - hematemez, melen: HT portal sectorial - semne de obstrucie gastroduodenal (compresie) - semne sepsis: febr, frisoane - semne de peritonit

14

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

CLINIC: Inspecie: - icter : compresie CBP - ascit - meteorism - formaiune abdominal vizibil Percuie: - matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism ( stomac, colon) Palpare: -mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)15

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator: - amilazemie : crescut- VSH, CRP: crescute: inflamaie - leucocitoz: sd. infecios - bilirubin: crescut comp. direct : icter - tulburri de cuagulare: insuf. hepatic - disproteinemie: insuf. hepatic

16

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice: radiografie simpl: ascensionare diafragm, calcificri tranzit baritat: impingere stomac, duoden irigografie, colangiografie, urografie: compresii

Scintigrafie pancreatic:- seleniu- metionin - lipsa captrii pe aria chistului

Endoscopie: Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprente Cpre: chistografie

17

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizat:- localizare - dimensiuni - raporturi

Ecografie:- cel mai util examen - neinvaziv, ieftin, repetabil, precis - prezen chist, localizare, dimensiuni,raporturi

18

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FORME CLINICE: Etiologice: Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir. gastric,pancreatic, biopsii pancreatice) Pc. postnecroz: cel mai frecvent

Topografice: localizare pancreatic: cefalice,istmice, corporeale, caudale sediu: intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreatice

19

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

FORME CLINICE: Simptomatice: asimptomatice dureroase febril compresiv : icter, ocluzie nalt, etc

Evolutive: staionare evolutive: maturizare, cretere complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice

20

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

COMPLICAII: Recidiva pancreatiteiacute: - staz pancreatic prin compresie agravarea condiiilor care au generat alte episoade de PA Hemoragii: - ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar - erodare enzimatic reea vascular perichistic - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic,port) Ruptura chistului: - ascit pancreatic: cantitate mic peritonism - peritonit enzimatic: cantitate mare oc Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice21

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

COMPLICAII: Infectarea pseudochist: - cale retrograd entero-wirsungian - perforare viscere cavitare - abces pancreatic febr, frisoane, stare septic Complicaii prin compresie: - durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP - ocluzie nalt: stomac, duoden Pleurezii Diabet Caexie

22

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

TRATAMENT:Tratamentul bolii de baz: - PA, PC, traumatisme etc Tratament conservator: - doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutriie parenteral Tratament chirurgical: Indicaii: - chiste simptomatice - chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator - urgene: hemoragii, peritonite etc Condiii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 6-8 spt)23

PSEUDOCHISTURI PANCREATICE

TRATAMENT: Tratament chirurgical: Tipuri de intervenii: - drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast pe ans n y, chistodudenoanast. - extirpare, enucleere: chiste caudale - drenaj extern: chiste infectate la tarai, fistul pancreaticocutanat Tratament endoscopic: - rar folosit - gastrochistostomie

24

TUMORI

PANCREATICE

25

TUMORI PANCREATICE

CLASIFICARE:

T.P. T. EXOCRINE: - T. Benigene- T. Maligne: ADK pancreatic

T. ENDOCRINE: - insulinom- gastrinom - VIP-om - Gluconom - Somatostatinom T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic26

TUMORI PANCREATICE

TUMORI EXOCRINE BENIGNE Chistadenom - a fost prezentat Neoplazii solide i papilare:- foarte rare - mai frecvent la femei tinere - t. mari ale corpului i cozii pancreasului27

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:- de 2x mai frecvent la brbai ca la femei - a 4-a cauz de deces prin cancer la brbati - a 5-a cauz de deces prin cancer la femei - frecvena crete dup 40 ani, maxim : 70-80 ani - fumat: nitrozamine - exces de lipide: sintez colecistokinin prolif. cel. - diabet: frecv. de 2x mai mare - AHC: tumori pancreatice - sd. Gardner, MEA - alcool, cafea28

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC:- T. mici sunt asimptomatice: dg. ntmpltor

- debut insidios , lung, nespecific - manifestri de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic, tromboflebite migratorii (semn Troussau) - perioada de stare: semne generale comune semne determinate de localizare: - cancer cap pancreas - cancer corp de pancreas29

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC: MANIFESTRI CLINICE GENERALE: - comune tuturor formelor de cancer pancreatic - tardive pentru un tratament oncologic radical - semne de impregnare neoplazic - astenie marcat - fatigabilitate - anorexie - emaciere - steatoree - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsal

30

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC: MANIFESTRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS: - dat. compresiei: coledoc, duoden - triad: icter, durere, scdere ponderal Icter: - mecanic - precedat de prurit: intens,progrsiv,lez.grataj indolor.(sruri bil.n derm) Durere: - surd, continu,irad.post - prin dilatare Wirsung Sd.Ocluzie nalt: - tardiv, invazie duoden - palpare: colecist destins: semn Couevoisier- Terrier hepatomegalie31

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLINIC: MANIFESTRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS - tablou clinic specific mai tardiv dect la c. cap p. - diagnostic tardiv Starea general: foarte alterat n momentul dg. Durerea: - domin tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare - epigastric, apstoare, intens, irad.dorsal - nu cedez la analetice uzuale Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabil - Semn Blumer: mpstare tumoral fund sac Douglas - Semn Sister Mary Josef: metastaz ombilical - Semn Wichoff- Troisier: ganglion palpabil supraclavicular stng

32

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE DE LABORATOR:- bilirubin, FA: icter - hemogobin: anemie - glicemie: scade tolerana la glucoz - probe digestie: insuficien pancreatic exocrin - markeri tumorali: - CA 19-9, fetoproteina - recidive, eficien exerez

33

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE: Ecografia: Standard: - T. cap pancreas: dimensiuni - metastaze hepatice, ascit, staz gd - gazele din duoden, colon mascheaz cap pancr. Ecoendoscopia: - accuratee mult mai mare ca metoda standard - biopsie ghidat Ecografia intraoperatorie:

- accuratee maxim T. foarte mici, invazie- metastaze hepatice mici34

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE: Tomografie computerizat:- investigaia cea mai util - acuratee mult mai bun ca eco. standard - relaie T. cu structurile anatomice nvecinate: port, vase mezenterice sup. - metastaze hepatice RMN: - detalii mai fine ca la CT - pre ridicat - Colangiografia RMN: decalibrri, stenoze CBP, neinvaziv35

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE:Radiologie:

Colangiografie i.v.: - anicterici, Bt < 2mg - efilri, decalibrri coledoc intrapancreatic - calibru CBP, cai intrahepatice Colangiografie transparietohpatic: - icterici Tranzit baritat: - lrgire cadru duodenal Urografie, irigografie: - deplasare rinichi drept, colon transvers Angiografie selectiv de trunchi celiac, AMS: - evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate36

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

EXAMENE IMAGISTICE: ENDOSCOPIE: Endoscopie digestiv superioar: - aprente pe marea curbur, faa posterioar - zone invazie de la T pancreatice - biopsii

CPRE:- stenoze, efilri,decalibrri CBP, Wirsung - biopsii periampulare, periaj canalar - amplasare stent-uri - drenaj biliopancreatic37

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

ANATOMOPATOLOGIE: TUMORI PRIMITIVE: ADK cu celule ductale: 90% - caracteristic: prezena mucinei ADK cu celule acinare: 1% ALTE TIPURI: 9% - kistadenocarcnom, t. anaplazice

TUMORI METASTATICE:- de la T din: plmn, stomac, piele etc

38

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CI DE DISEMINARE:agresivitate mare, metastazare pe ci multiple - din aproape n aproape - cale perineural - cale limfatic - cale venoas: metastaze hepatice - cale peritoneal39

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLASIFICARE TNM: T: T1- limitat la pancreasT2 invazie duoden, coledoc T3 invazie stomac,colon,splin,vase mari Tx - neprecizat

N:

N0 fr invazie gg N1 - cu invazie Nx - neprecizat M0 fr metastaze M1- cu metastaze Mx - neprecizat40

M:

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CLASIFICARE TNM: St I St II St III St IV T1-T2 T3 T1- T3 T1-T3 N0 N0 N1 N0-N1 M0 M0 M0 M1

41

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT:- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunologic - Obiective: - oncologic: ndeprtarea total a esut tumoral, absena recidivelor - funcional: restabilirea permeabilitii digestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv: - fr viz oncologic - urmrete rezolvarea complicaiilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indicaii: t. nerezecabile metastaze hepatice, gg stare biologic degradat( vrst, tare)42

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT: TRATAMENT CHIRURGICAL: Tratament chirurgical oncologic:- pancreatectomie total - duodenopancreatectomia cefalic (Wipple) - pancreatectomie corporeocaudal

Tratament chirurgical paleativ:- colecistostom - colecistogastro anastomoz - coledocojejuno pe ans y sau - gastroentero anastomoze - splahnicectomie43

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT:TRATAMENT ENDOSCOPIC: - paleativ - amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice CHIMIOTERAPIE: - tratament adjuvant - 5FU - 5Fu + Adriamicina + Mitomicina - 5Fu + Streptozocina + Mitomicina - administrarea n a.gastroduodenal: crete eficiena44

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

TRATAMENT:RADIOTERAPIE: - tratament adjuvant - pre, intra sau postoperator - reconvertirea tumorii la rezecabilitate - teleradioterapia = iradiere extern cobalt acelerator de particole fascicol de neutroni, ioni grei - brahiterapie = iradiere intern de contact

45

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE:- rare - celulele au origine n crestele neurale - sunt APUD oame (amine precursor uptake and decarboxilation) - pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine neoplasia) - pot fi secretante (75%) sau nesecretante - caractere HP comune: nu poate fi precizat caracter benign/malign nu poate fi precizat caracter secretor/nesecretor uneori pot da metastaze i invazie local46

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE:ALGORITM DIAGNOSTIC:- recunoaterea clinic a sindromului endocrin - detectarea hormonilor n ser (radioimunologic) - localizarea tumorii CT / RMN angiografie: tumori > 1cm ecografie intraoperatorie ecoendoscopie scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 11147

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

INSULINOM:- cea mai frecvent tumor endocrin pancreatic - sintetizeaz i secret insulin - funcioneaz autonom: indifent de niv. glicemiei Clinic: triada Wipple: - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, transpiraii, confuzie, obnubilare, com - glicemie < 50 mg/ dl - dispariia tabloului la administrarea de glucoz48

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

INSULINOM: Laborator: Glicemie i Insulin plasmatic: - masurate din 4 n 4 ore/ 3 zile de post - se nregistreaz valori crescute ale insulinei n contrast cu valorile sczut a glicemiei Peptid C: - eliberat odat cu activarea insulinei - marker al activitaii celulelor insulare - valori crescute n insulinom Teste de stimulare insulare: glucagon, Tolbutamid hipoglicemie exagerat insulin49

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

INSULINOM: Anatomopatologie: - majoritatea sunt benigne (90%) - mici, solitare Tratament: Chirurgical: - benigne: enucleere - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudal

50

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:- tumori rare - solitare: 75% - majoritatea sunt maligne: 60% - secret n principal gastrin - mai pot secreta: insulin, glucagon, somatoatatin ACTH, polipeptid pancreatic51

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: CLINIC: - ulcere peptice: multiple cu localizri atipice: esofag, jejun, postbulbare rspund greu la tratament medical - diaree abundent: specific: cedeaz la SNG - vrsturi

52

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: LABORATOR: Gastrinemie: - valori de 1000 x mai mari ca normalul Test de stimulare cu secretin: - crete nivelul de gastrin min. 200 pg fa de niv. iniial Testul prnzului: - la Z-E gastrinemia nu crete postprandial ( secreia este deja maxim) Studiul secreiei gastrice: - hipersecreie - hiperaciditate53

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON: ENDOSCOPIE DIG. SUP.: - ulcere multiple, localizri atipice TRATAMENT: Medical: - blocani de pomp de protoni Chirurgical: - extirparea tumorii - reducerea masi tumorale - gastrectomie total: la cazuri refractare la tratament cnd nu a fost localizat tumora54

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

VIP-oame Sd VERNER - MORRISON:- vasoactive intestinal peptide - triad clasic: - diaree apoas: nu cedeaz la SNG = holera pancreatic - hipokaliemie - aclorhidrie - t. solitare de obicei cu sediu pancreatic - de obicei maligne - diagnostic: clinic, dozare VIP - tratament chirurgical

55

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

GLUCAGONOM:- mai frecvent n corp i coada pancreasului - peste 80% maligne - binom clasic: diabet zaharat + dermatit ( rash perioral, abdomen, picioare) - glucagon plasmatic crescut - imagistic: CT, arteriografie - tratament: chirurgical

56

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

SOMATOSTATINOM:- t. rar de dimensiuni mari, cefalopancreatic - somatostatina inhib secreia hh pancreatici, intestinali, secreie pancreatic exocrin, motilitate intestin, colecist - tablou clinic nespecific - mai frecvent: litiaz biliar, diabet zaharat, steatoree, aclorhidrie gastric - nivel crescut de somatostatin - tratament chirurgical: DPC

57

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE NEFUNCIONALE:- 25% din tumorile pancreaice endocrine - nu pot fi deosebite HP de cele funcionale - solitare, mari, cefalopancreatice - maligne de obicei: invazie, metastaze - dau compresii pe organele nvecinate: icter, stenoz duodenal, durere - tratament chirurgical58