CURS 16 - Pneumonii

  • Published on
    10-Aug-2015

  • View
    32

  • Download
    0

Transcript

CURS XVI PNEUMONIIPneumoniile sunt inflamaii acute ale parenchimului pulmonar determinate de infecii i uneori de ageni chimici i iradiere. Pot fi: a) comunitare b) nosocomiale

A. PNEUMONII COMUNITAREETIOLOGIE: La adult: - 90% din cazuri: Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae - 10% din cazuri: Klebsiella pneumoniae, Staphyloccocus aureus, Virusul influaenza La copil: - < 6 ani: Haemophylus influenzae tip B, Virus sincitial respirator, Virus parainfluenzae - > 6 ani: Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae La varstnic: - Klebsiella pneumoniae, Staphyloccocus aureus, Germeni anaerobi, Legionella pneumophilaEtiologie depinde de: -vrsta - anotimp - profesie - comorbiditate: - alcoolism Klebsiella pneumoniae - BPOC - S. pneumoniae, H. Influenzae - diabet - S. aureus, bacili Gram neg - post gripal - S. aureus - fibroza chistic - Pseudomonas aeruginosa - cancer bronhopulmonar Moraxella chataralis

PATOGENIE: 1. secreii orofaringiene - S. pneumoniae, H. influenzae, M.pneumoniae 2. aerosoli infectai Legionella pneumophila, C.pneumoniae, M.pneumoniae,virus influenzae, M. tuberculosis, Histoplasma 3. diseminare hematogen S. aureus 4. apararea local sczut - fumtori, fibroza chistic, bronectazii, BPOC 5. apararea sistemic sczut - 65 ani - alcoolism - boli cronice: diabet, insuf. renal, hepatic, cardiac, imunoincompeten primar/secundar: leucemii, limfoame, infecie HIV, post chimio i corticoterapie, radioterapie

125

MORFOPATOLOGIE: 1. Pneumonie tipic - S. pneumoniae, S.aureus, baciligram negativi -lobar - segmental - bronhopneumonie 2. Pneumonie interstiial - H. influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, virus gripal, Pneumocystis carinii MANIFESTARI CLINICE: a) Pneumonia tipica: 1. Simptome - febra, frison, durere toracic, - tuse, expectoraie mucopurulent, crmizie 2. Examen fizic - tahipnee, cianoz - matitate - vibraii vocale accentuate - suflu tubar, raluri crepitante - tahicardie, normo sau hTA b) Pneumonia atipica:1. Simptome 1. Simptome: - febra, frisoane, rinoree, catar nazal, congestie conjunctival, tuse, expectoraie uscat, seroas - manifestri extrarespiratorii: cutanate, neurologice, hepatice 2. Examen fizic - tahipnee, tahicardie, - fr modificri sonoritate i murmur respiratorEXAMENE PARACLINICE: a) Pneumonia tipica: 1. Rx. grafia pulmonar - opacitate segmental, - opacitate lobar, delimitare scizural structur relativ omogen - opaciti macronodulare bronhopneumonice, pneumatocele - evolia: rezoluie, abcedare - pleurezia parapneumonic 2. CT mai sensibil pentru diagnostic - pnumonia retrocardiaca, - pneumonia ascunsa coaste, diafragm - microabcese -cauza subiacenta - neoplazii - adenopatii mediastinale 3. Hemoleucograma - leucocitoz - neutrofilie -VSH crescut b) Pneumonia atipica: 1. Rx. grafia pulmonar: - desen interstiial accentuat hilobazal126

- evolia: rezoluie - luniu - pleurezia parapneumonic, cantitate mic 2. Hemoleucograma -NL normal limfocitoz -VSH normal IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN: 1 Examen sput sputa indusa nebulizare sol. salina 2% - produs > 25PMN si < 10 cel. epiteliale/cmp 1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi diplo - coci gram pozitivi n grmezi - bacili gram negativi - colorat Giemsa (P. carinii) - colorat Gomori (L. pneumophila) - colorat Ziehl Nielsen (M. tuberculosis) 2. culturi - geloz simpl, agar - rezultate - fals pozitive: S. pneumoniae, K. pneumoniae, - fals negative - S pneumonie/ S alfa hemolitic nepatogen - recoltare incorecta, temporizarea transportului, procesarea incorecta - rezultat informativ tardiv - Examen secreii bronice - LBA (lavaj bronho-alveolar) - bronhoscopie - aspirat transtraheal 2. Examen lichid pleural - exudat serocitrin - frotiu colorat Gram - culturi-geloz simpl, agar 3. Hemoculturi - germeni aerobi, anaerobi 4. Teste serologice - evaluare epidemiologic - Chlamydii, Mycoplasme, IgM > 1:20 IgG >1:128 sau de 4 ori crestere IgG - Legionella anticorpi anti-Legionella FACTORI DE RISC: Prognostic grav: 1. F. demografici - vrsta > 65ani, rezidena instituionalizat 2. Boli coexistente - renale, hepatice, diabet insuf. cardiac, neoplasme, 3. Ex.fizic: - FR>30/min - AV>120/min - TA40oC si 30mg/dl Prognostic foarte grav: - FR > 30/min (Frecventa respiratorie) - PaO2/FiO2 > 25 (Presiunea partiala a oxigenului/fractia oxigenului din aerul inspirat) - Rx. - creterea infiltratelor cu 50% in 48 ore - Nevoie de vasopresoare > 4 ore COMPLICATII 1. oc toxico-septic - IRA (SDRA) 2. Pleurezie, empiem, piopneumotorax 3. Abcedare S aureus,BGN, S pneumniaetip III 4. Pericardit, mediastinit 5. Glomerulonefrita (complexe imune) 6. Agravare/declansare IC la pacienti cu boli cardiace 7. Agravare IR /declansare IRA la varstnici, pacienti cu boli renale cronice 1. PNEUMONIA PNEUMOCOCICA: - Etiopatogenie: S. pneumoniae - 80 tipuri - 50% rezisten la penicilin - Identificare: ex. sput - frotiu: coci Gram +, capsulai, lanceolai, diplo, lanuri - culturi - geloz snge - inhibare cu optochin - Manifestari clinice: pneumonietipic- lobar evoluie cu ameliorare la 2-3 zile sub antibioterapie boal pneumococcic invaziv cu bacteriemie i metastaze septice- vrstnici, alcoolici, comorbiditate - Factori de risc boala pneumococic invaziv: - vrsta 65 ani - alcoolismul cronic - comorbiditatea - imunodeficiena congenital i dobndit - infecia cu S. pneumoniae rezistent la penicilin - Tratament: S. pneumoniae: 1. sensibil la penicilin - penicilin G 1-2 mil iv la 4ore 2. rezisten intermediar la penicilin - penicilin G 10-20 mil iv 24ore - amoxicilin/ ac. clavulanic 2-6g/zi - cefotaxim 1-2g la 6 ore iv, - ceftriaxon 2g/zi 3. rezisten la peniciin - vancomicin, imipenem, ticarcilina clavulanat128

2. PNEUMONIA STAFILOCOCICA: - Etiopatogenie: S. aureus - coc Gram+ - agresiv: enzime (hialuronidaz, proteaze, lipaze), toxine (TSS -1, toxina piretogen), antibiorezisten - Manifestri clinice pneumonie tipic- lobar, bronhopneumonie sputa - purulent, purulent hemoptoic evoluie grav - oc toxico-septic, metastaze septice - abcedare - pleurezie, piopneumotorax - Rx. Pulmonar: pneumonie - lobar, abcedare bronhopneumonie cu pneumatocele pleurezie, piopneumotorax - Identificare S. aureus Ex. sput - frotiu: coci gram + - culturi -agar - colonii glbui - teste de coagulazopozitivitate Hemocultur, lichid pleural Antibiogram - rezistena la meticilin - rezistena la vancomicin - Tratament: S. aureus 1.sensibil la penicilin - penicilin G 4 mil iv la 4ore 2.sensibil la meticilin - oxacilina, meticilin 6 - 10g iv 24ore - cefazolin 2g la 8 ore iv, - betalactamine + aminoglicozide, rifampicina 3. rezisten la meticilin - vancomicin 1g la 12 ore 3. PNEUMONIA CU BACILI GRAM NEGATIVI a) Haemophilus influenzae - Ex. sput: - frotiu: cocobacili gram -, pleiomorfi, mici, ncapsulai - culturi: agar chocolat, n jurul coloniilor de stafilococ - Pneumonii: BPOC, fumtori, vrstnici, neoplazici, sarcin - Tratament: - azitromicina, claritromicina - amoxicilina/clavulanat - doxiciclina - fluoroquinolone b) Klebsiella pneumoniae - Ex. sput : frotiu cocobacili gram negativi, imobili - Pneumonii: alcoolici, diabetici, BPOC, imunocompromii - pneumonie lobar, lob superior, pleurezie frecvent129

- Tratament: - cefalosporine generaia III + aminoglicozide sau +piperacilina/clavulanat c) Legionella pneumophila - patogen oportunist aerob, intra i extracelular - surse de contaminare: noroiul blilor, rezervoare de ap, bazine, sisteme de irigaie, aer condiionat, sauna 1. Manifestri pulmonare -forma uoar febra Pontiac - pneumonieatipic - pneumonie lobar, multisegmental 2. Manifestri extrapulmonare - gastrointestinale, hepatice, splenomegalie - mialgii - cardiace - miopericardit - neurologice - confuzie, sindr. meningean 3. Rx pulmonar - pneumopatie interstiial - pneumonie segmental - pneumonie lobar, multisegmental 4. Diagnostic etiologic - identificare: L. pneumophila- medii charcoal (cisteina, fierph7) - Ag Lp-1 sput, urin (radioimunotestare) - PCR 5. Ex biologice - leucocitoz, neutrofilie, hiponatremie 6. tratament: - macrolide: eritromicina, claritromicina (500mg iv 12 ore) azitromicina, - chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore, ciprofloxacine 500mg la 12 ore - rifampicina: 300-600mg po , iv la 12 ore d) Mycoplasma pneumoniae: - Mycoplasma pneumoniae - germen pleiomorf, fr perete celular, parazit intracelular - Manifestari pulmonare: - coriz, faringit, otit, traheobronit - pneumonie atipic - Manifestari extrapulmonare: - cutanate: eritem polimorf, eritem maculopapular, sindr. Stevens Jonson, - stomatit ulcerativ - miozit - miopericardit - meningoencefalite - Tratament: macrolide, tetraciclina e) Chlamydia pneumoniae: - Cl. pneumoniae - patogen ubicvitar - Manifestari clinice: - coriz, faringit, otit, traheobronit - pneumonie atipic, segmental - Tratament: claritromicina, azitromicina f) Chlamydia psitacii: - Manifestari clinice: - febra, cefalee, mialgii, adenopatie cervical - pneumonie interstiial - mio-pericardit130

- tulb. gastrointestinale, splenomegalie, icter - meningoencefalit - rash g) Pneumocystis carinii: - Pneumocystis carinii-patogen oportunist, trofozit - prechist , chist cu 8 corpusculi intrachistici fr perete celular, parazit intracelular - infectati HIV - pneumonie atipic - Rx grafie: pneumopatie interstiial - CT: atenuare sticl mat - Identificare : coloraie Giemsa2, albastru de metilen, violet crezil h) Cytomegalovirus: - Cytomegalovirus replicare n celule nucleate - Incidena: gazde imunocompromise (transplant organe,HIV CD4 < 100 celule/mm 3, etc) - pneumopatie interstiial - FO - retinopatie hemoragic - Tratament: ganciclovir 5mg/kg la 12 ore

TRATAMENT: Scor PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team)

1. IN AFARA SPITALULUI - pacieni < 60ani - fr afeciuni asociate - fr factori de prognostic grav 2. IN SPITAL - pacieni > 60ani - vrstnici instituionalizai - antibioterapie ambulatorie ineficient - factori de prognostic grav - complicaii - condiii ce fac imposibil antibioterapia la domiciliu 3. IN UNITI DE TERAPIE INTENSIV RESPIRATORIE - stare de oc - TA < 90mmHg - debit urinar < 20ml/ora - IRA, etc - nevoia de vasopresoare > 4 ore a) Pneumonia comunitara de gravitate joasa: - macrolide: eritromicina - tetracicline: vibramicina b) Pneumonia comunitara de gravitate medie: - macrolide: eritromicina, claritromicina, azitromicina - tetraciclina: vibramicina - aminopeniciline: amoxicilina - noi fluoroquinolone: gatifloxacina, levofloxacina c) Pneumonia comunitara de gravitate severa:131

- Cefalosporine G2 sau G3 - Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin,moxifloxacin) - Macrolide + rifampicina d) Pneumonie atipic i risc de infecie cu L. Pneumophila - macrolide : eritromicina, claritromicina (500mg iv 12 ore) azitromicina, - chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore, ciprofloxacine 500mg la 12 ore - rifampicina 300-600mg po, iv la 12 ore PNEUMONIA DE ASPIRATIE - Aspiraia: corpi strini, alimente, secreie gastric Pneumonia de aspiraie - Etiologie: - bacterii anaerobe (Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatus, Bacteroides fragilis, - bacterii aerobe (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, P. aeruginosa) - Manifestri clinice - influenate de cantitatea, calitatea aspiratului - simptome la debutul aspiraiei sau la cteva zile - Rx. pulmonar - pneumonie de obicei bazal - Evoluie: grav, cu tendin la abcedare, empiem, sau/i oc toxico-septic - Tratament: - fluorochinolone + clindamicin sau - clindamicin + aminoglicozizi - penicilina 24-30 mil/zi +/- metronidazol - betalactamine/inhib betalactamazici +/- metronidazol - Lipsa de rspuns la antibioterapie: - la 2-3 zile - agent etiologic rezistent - ali ageni etiologici: P. carinii, leptospire, - gazde imunodeficiente - ali factori: empiem, corpistrini intrabronici - boli neinfecioase (cancer, alveolite extrinseci,etc)

ABCESUL PULMONAREste o colecie supurat, necrotizat a parenchimului pulmonar. - infecie primar - infecie secundar: neoplasme, chist hidatic, chiste aeriene - Etiologie: 1/3 abcese cu anaerobi si sunt secundare Actinomyces Peptostreptococcus, Fusobacterium, Klebsiella, S. aureus, S. Piogenes - Manifestri clinice: febr, durere toracic, sput mucopurulent-hemoptoic, - Rxg. pulmonar - opacitate pulmonar - opacitate cavitar - perete gros, neregulat -coninut hidroaeric - Bronhoscopia - suspiciune abces secundar, evoluie trenant - examen bacteriologic secreii - Complicatii - rupturi pleura - evolutie cronica - Tratament:132

1. medical: - penicilina 10-20 mil U/zi 6-8 sptmni - clindamicin - metronidazol 500mg la 12 ore - cloramfenicol - betalactamine/inhibitori betalactamaze 2. drenaj postural 3. chirurgical - abcese complicate - hemoptizie important - fistul pleural, empiem

B. PNEUMONII NOSOCOMIALE- apar la peste 48 ore de la internare - 15% din infeciile nosocomiale - evoluie grav - decese pn la 50% cazuri - germeni de spital - antibiorezisten - debut precoce 5 zile - f. risc: traumatisme cerebrale, com, chirurgia abdominal, boli cronice n stare critic, gazde imunocompromise, etc Contagiunea: - mini murdare, - instrumentar contaminat, - aerosoli i aer condiionat, - prelungirea duratei de spitalizare Factori favorizani: - durataventilaiei - PEP>7,5cm - concomitena sondelor naso-gastrice - antecedente: fumat, BPOC Diagnostic: - febra - expectoratie mucopurulenta - leucocitoza - infiltrate pulmonare - scaderea PaO2/FiO2 - secreii distale persistente - ex. bacteriologic secreii bronice distale Tratament: - gravitate medie, oricand debutata: cefalosporine II, III nepseudomoniazice (cefotaxim, ceftriaxon), IV betalactamine/inhib. Betalactamazic - risc Pseudomonas aeruginosa: Cefalosporine antipseudomoniazice (ceftazidim 2g la 8 ore, cefoperazon), Peniciline antipseudomoniazice (ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam) Carbamapeneme (imipenem 500mg la 6ore)

133