CURS 2 BFK Infectii Ale Laringelui - Traheei +Bronsiolita

  • Published on
    22-Oct-2015

  • View
    24

  • Download
    5

DESCRIPTION

tftyfygfgg

Transcript

INFECTII ALE LARINGELUI SI TRAHEEI

INFECTII ALE LARINGELUI SI TRAHEEI

Laringitele acute sunt inflamaii acute ale mucoasei laringiene, de etiologie infecioas, relativ frecvente la copil Ele reprezint o urgen major, ce poate constitui cauz de deces (la sugar) sau poate evolua cu manifestri clinice dramatice i risc letal (la copilul mare)

la sugar i copilul mic, rareori o inf. respir. se limiteaz la o singur reg.,ci de obicei se extinde i din acest motiv nu se poate o clasific. a lor pe criterii anatomice.Totui, mai ales din motive didactice, n cadrul inf. ac. ale reg. laringo -traheale se pot distinge cteva entiti: - laringita cataral - laringita acuta subglotica - epiglotita -laringita spasmodicAceste entitati determina sindromul laringian, manifestat prin : -tuse aspr, bitonal -voce rguit (det.de afectarea inflam.a corzilor vocale) -stridor inspirator (zgomot aspru,audibil n sp. n timpul inspirului, produs de turbulena fluxului de aer care strbate o zon ngustat a cilor aeriene i de vibraia structurilor acestora )Leziunea supraglotic este sugerat de un stridor care se modific odat cu poziia capului i gtului.Obstrucia subglotica determin de obicei un stridor mai accentuat n timpul plnsului care diminu pn la dispariie n cursul somnuluiboal infecioas de etiologie viral, frecvent la sugar i copildebutul este printr-o IACRS,cu obstr. nazal, coriz, tuse iar n evol. apar: -rgueal -tuse ltrtoare -stridorsimptome care se accentueaz n cursul nopiicopilul este afebril sau are febr mic (38 gr)copilul mare poate acuza disfagieLaringita acut cataral De obicei nu prez. semne de IRA,dar uneori la sugar acestea pot fi totui prezente:agitaieaccentuarea stridoruluidispneetiraj suprasternal i supraclavicularCu excepia congestiei faringiene i eventual a semnelor de obstrucie nazal, examenul fizic este de obicei normal.Ex.ORL evideniaz edem inflamator n principalul loc al obstruciei: corzi vocale i esut subglotic.Afeciunea este n general uoar, cu o durat de 3-4 zile.Tratamentul const doar n repausul corzilor vocale, deci se recomand s comunice doar cu vocea optit.LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA

Etiologia este virala, n 2/3 din cazuri fiind determinat de virusurile paragripale i adenovirusuri.Mai sunt implicate VSR, rinovirusurile, virusul gripal i rujeolic.Afecteaz n special grupa de vrst 6-36 luni. n general,afectarea laringian este precedat cu cteva zile de semnele unei inf. de ci resp. sup. Iniial apar:tuse aspr, ltrtoarevoce rguitstridor inspirator intermitentClinic Hipertermia Disfagia Starea toxic

lipsesc n aceast afeciune!! ( dg. Diferential cu epiglotita in care aceste semne sunt prezente )12 Este prudent de a trata n spital toate formele de LAS, dat fiind evoluia imprevizibil,dar uneori pot fi tratate i la domiciliu. Indicaiile de spitalizare obligatorie:1.copil< 1 an2.semne de IRA (cianoz,tiraj, agitaie)3.febr i leucocitoz (posibil epiglotita)Tratament4.istoric de laringit acut recurent sau asociere de stridor congenital

5.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai probabil)

6.printi necooperani care nu pot asigura ingrijirea la domiciliu sau transportul la spital n caz de agravarenu necesita antibioterapie ns atenie la excluderea unei epiglotite;

atmosfer cald i umed care ar ameliora respiratia dar nu exista argumente suficiente.Metode terapeuticelinitirea copilului este esenial pentru ameliorarea efortului respirator, stridorului i IRA. n acest sens se va accepta prezena mamei i se vor reduce la minim manevrele dureroase pentru a evita anxietatea i agitaia;se vor evita ns sedativele clasice ( diazepam, fenobarbital) care deprim centrii respiratori.singurul sedativ acceptat i numai n caz de agitaie sever ,este Cloralhidratul, n doz de 10-15 mg/kg/doz, repetat la nevoie.CORTICOTERAPIE:Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doz, la 12 ore iv SAUHHC 10 -15 mg/kg/zi n 3-4 prize iv SAUPrednison 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize (n f. uoare)CORTICOTERAPIE:Dexametazona 0,2-0,6mg/kg/doz, la 12 ore iv SAUHHC 10 -15 mg/kg/zi n 3-4 prize iv SAUPrednison 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize (n f. uoare)Aerosoli cu adrenalin cte 0,5 ml n 3 ml ser fiziologic din 30 n 30 min, apoi dup ameliorare mai rar n funcie de fiecare caz n parte;

Oxigenoterapie

La nevoie intubaie traheal cu o sond de dimensiuni potrivite, a crei indicaie se bazeaz de obicei pe semne clinice de agravare i pe pulsoximetrie. Intubaia este mentinut de obicei 3 zile, detubarea facndu-se n perioada de afebrilitate cnd nu se mai aspir secreii pe sond.Dac se impune o perioad mai lung de intubaie, se va recurge la traheostomie.LARINGITA ACUTA SUPRAGLOTICA ( EPIGLOTITA )Este bacteriana, in 95% din cazuri fiind determinata de Haemophilus influentzae tip B si mult mai rar de streptococ grup A, pneumococ i stafilococ.

Etiologia Tablou clinic

mai frecventa la virsta 2-7 ani;

prodrom de infectie usoara a cailor respiratorii superioare este prezent numai in 25% di cazuri;

in majoritatea cazurilor insa debutul este brusc, in interval de 3-4 ore ,in plina stare de sanatate; la copilul mic, prima manifestare poate fi instalarea rapida a unei insuficienta respiratorii;

afectarea starii generale;

letargie;

refuza sa manince si sa bea lichide din cauza durerilor faringiene;

disfagia este insa acuzata numai de copilul mai mare , capabil sa o relateze;

Copilul mare prefer poziia eznd, aplecat inainte (poziia trepiedului)poziia de decubit dorsal agraveaza semnele de insuficien respiratorie (cderea posterioar a epiglotei tumefiate)

IRA este rapid progresiva, hipoxia conducind la sete de aer, anxietate , cianoza, tahicardie si coma hipoxica

Semnele clinice descrise +Ex. ORL caracteristic :Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:Laringoscopia se va face numai intr-un serviciu bine dotat, deoarece in timpul efectuarii ei exista risc de laringospasm cu obstructie completa si stop cardiorespiratorLARINGOSCOPIA DIRECTA epiglot inflamata , este mult marita de volum, intens edematiata,de culoare roie aprins (ca cireaa) semn patognomonic.De asemeni se constata inflamatia intensa a tes vecine:pliuri aritenoide si aritenoglotice, corzi vocale si chiar reg. subgloticaEPIGLOTA NORMALA

EPIGLOTITA

n caz de suspiciune de epiglotit sunt interzise:poziia de decubit dorsal al copilului (risc de cdere posterioar a epiglotei);examenul faringelui, utiliznd spatula, care poate declana un laringospasm care s conduc la obstrucia complet i deces.Acest examen poate fi efectuat de ctre medicul ORL-ist, dar numai n sala de operaie, pregtit pentru traheostomie sau intubaie. Nediagnosticata si tratata la timp, are un prognostic sever, cu o rata mare de mortalitate (aprox. 25%) , decesul producindu-se prin:soc toxicosepticobstructie laringianasau prin complicatii ale traheotomiei.Prognosticse va respecta poziia de confort respirator pe care o adopt copilul. NU se va impune forat poziia de decubit dorsal pentru examenul clinic i nici pentru efectuarea unor investigaii sau manevre terapeutice;se va evita examenul cavitii bucale deoarece exist riscul supraadugrii unui spasm glotic fatal;

TRATAMENTChiar deca la prima evaluare IRA nu pare foarte severa,PRIORITATEA TERAPEUTICA ABSOLUTA: restabilirea permeabilittii cailor aeriene prin intubatie sau, la nevoie traheostomie. Imediat dupa intubatie, dispar semnele de IRA, copilul se linisteste si de obicei adoarmeIn general intubatia este necesara pe o durata de 2-3 zileDupa detubare este posibila recrudescenta unor semne de IRA de tip obstructiv, pentru care se va administra HHC 10 mg/kg/zi si aerosoli cu adrenalina. Deoarece etiologia bacteriana este certa, trebuie obligatoriu instituita si antibioterapia de urgenta: Cefalosporina de gener. A-III-a (Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi ) sau Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile.

Toti pacientii vor beneficia de OXIGENOTERAPIECorticoterapia in doze mari, desi controversata, pare eficienta in combaterea edemului glotic.hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi i.v. n 4-6 prize (sau alt preparat cortizonic injectabil n doz echivalent); Se mai recomanda aerosoli cu adrenalina administrati in nebulizari pe masca

Laringita striduloas (Laringita acut spasmodic )

Este mai frecvent la copiii n vrst de 18 luni - 3 ani i are la baz un spasm laringian supraadugat unor fenomene inflamatorii locale uoare. EtiologieEtiologia este incert. Se bnuiete a fi de etiologie viral, dar nu s-a putut evidenia o participare direct, viral, n epiteliul respirator .

Factori favorizani:alergicipsihologicirahitismulspasmofiliaparatrofia

Tabloul clinic

este mai frecvent afectat copilul anxios i hiperexcitabil, existnd chiar predispoziie familial pentru astfel de manifestri;debutul este brusc, de obicei nocturn;voce rguit;tuse ltrtoare;dispnee inspiratorie de tip obstructiv cu tiraj suprasternal;anxietate;tahicardie;tegumente reci i umede;episoade intermitente de cianoz;ameliorarea rapid pn la dispariie n decurs de cteva ore, deseori simptomatologia disprnd pn cnd copilul ajunge la medic;caracter recidivant (n aceeai noapte sau n zilele urmtoare) Tratament

dac copilul este examinat dup ce sindromul laringian obstructiv a disprut (situaie frecvent), nu este obligatorie internarea;linitirea anturajului (afeciunea fiind mai mult dramatic dect sever);atmosfer cald i umed;comprese calde n regiunea cervical anterioar;instilaii nazale cu ser fiziologic;tratamentul spasmofiliei;nu necesit antibioterapie;dac n antecedente au existat episoade similare la un copil adenoidian, se va aprecia oportunitatea adenectomiei.BRONSIOLITA ACUTADEFINIIE Broniolita acut este o boal inflamatorie difuz a cilor respiratorii inferioare de calibru mic, determinat de obstrucia acestora prin proces inflamator.

EtiologieMarea majoritate a cazurilor de broniolit acut sunt de etiologie viral, virusul respirator sinciial (VRS) fiind cel mai frecvent implicat . Iniial, simptome nespecifice:corizstrnut,tuse rardiminuarea apetituluieventual febrde obicei n aceast perioad copilul rmne vioi i jucuTABLOU CLINIC Dup 1-3 zile se instaleaz perioada de stare care asociaz:simptome generalesimptome respiratoriisimptome cardiovascularealte simptomeTABLOU CLINIC(II)stare general influienatagitaieuneori febr moderat, dar la sugarii foarte mici poate exista hipotermieSIMPTOME GENERALEtuse care se intensific devenind chinuitoare, spastic cu caracter paroxisticdispnee predominent expiratorie, cu polipnee pn la 80 resp/min la sugarwheezingtiraj intercostalSIMPTOME RESPIRATORII n formele uoare de broniolit, simptomele menionate se amelioreaz n cteva zile, dar n formele severe apar simptome de IRA copilul prezentnd:geamtcianoz perioronazal i a extremitilor cu caracter intermitent sau continuubti ale aripilor nazaletiraj mai accentuat cu balans toracoabdominalrespiraia devine apoi bradipneiccapul n hiperextensie cu micri de piston ale limbiitranspiraii profuze (hipercapnie)tulburri ale strii de contienposibil apneeTahicardie

foarte rar hepatomegalie (n cadrul unei insuficiene acute a inimii drepte)SIMPTOME CARDIOVASCULARE Sdr. de deshidratare acut realizat prin:diminuarea aportului oral de lichide datorit dificultilor de alimentaie i scderii apetituluipierderi crescute pe cale respiratorie (polipnee)eventual pierderi pe cale digestiv (vrsturi)Acest sdr. trebuie monitorizat pe toat perioada de stare a boliiALTE SIMPTOMECu excepia pacienilor ce prezint o patologie prealabil( mucoviscidoza, displazie bronhopulmonara,cardiopatie, deficit imunitar) n marea majoritate a cazurilor anamneza ,examenul clinic i, ideal, msurarea Sa O2, sunt suficiente pentru a pune dg. de broniolit, a estima gravitatea i deci a decide msurile terapeutice cele mai adecvate.

EXAMENE PARACLINICETestele inflamatorii (HLG i CRP), cu hemocultura au valoare n suspiciunea clinic de suprainfecie bacterian. n broniolita tipic, dozarea CRP arat valori normale, la fel ca i leucograma, fr limfopenie.n cea produs de adenovirus, valorile CRP pot fi crescute. poate obiectiva urmt. tipuri de modificri: -emfizem difuz( asp.tipic, uneori singura modif. radiologic)

-imagini de condensare n 20 % din cazuri. Acestea mimeaz procese pneumonice, dar ,de fapt, sunt zone de atelectazie subsegmentar, uneori fine, lamelare.

DE REINUT: aspectul radiologic nu se coreleaz cu gravitatea bolii.RADIOGRAFIA TORACICAD.A. 4 luni. Infiltrat interstiial hilar i hiliobazal bilateral de tip reticulo-micronodular. Emfizem difuz generalizat.

CUM SE TRATEAZ

LA DOMICILIU:

HIDRATARE ADECVAT, corespunztoare pierderilor crescute prin perspiraie insensibil (aceasta se va realiza cu volume mici de lichide administrate la intervale frecvente)

MSURIALTE MSURI LA DOMICILIU:-asigurarea confortului respirator, poziia ideal fiind n decubit dorsal, oblic la 30 de grade cu capul n uoar extensie -combatera febrei (msuri fizice antitermice, paracetamol 50 mg/kg/zi etc)- reevaluarea frecvent n vederea stabilirii necesitii unei eventuale internri

Vrsta sub 3 luniPrematuritate Patologie subiacent ( pneumopatie, cardiopatie, imunodeficien)Stare general alteratDetres respiratorie care mpiedic aportul de lichideApneeHipoxemie (Sa O2