Curs 5 - Sarcina prematura.Nasterea prelungita.Sarcina multipla.ppt

  • Published on
    20-Feb-2016

  • View
    239

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p> NATEREA PREMATUR SARCINA PRELUNGIT</p></li><li><p>NATEREA PREMATURDefiniie</p><p>Iniierea spontan a travaliului cu expulzia ftului &lt; 37 SA </p><p>Se accept drept criteriu i greutatea neonatal &lt; 2500g (parial corect: 1/3 dintre feii &lt; 2500g = maturi, dar hipotrofici)</p><p>Limita inferioar acceptat (&lt; = avort):- 24 SA - Romnia- 1000g, 35 cm (OMS)- 20 SA, 500 g - USA (750g FIGO)</p></li><li><p>NASTEREA PREMATURAB. Epidemiologie1. INCIDENA </p><p>10-12% Romnia</p><p>8-12% USA</p><p>2-5% Suedia, Finlanda, OlandaNATEREA PREMATUR</p></li><li><p>B. Epidemiologie </p><p>2. FACTORI DE RISCnivel socio-economic al gravidei mediu ruraligien i alimentaie deficitarlipsa educaiei sanitarecarene n monitorizarea sarciniivrsta &lt; 16 ani / &gt; 35 anigreutate (nainte de gestaie) &lt; 45kgfumatulconsum cronic de alcool i droguriantecedente de natere prematurgestaii multipleNATEREA PREMATUR</p></li><li><p>B. Epidemiologie </p><p>2. FACTORI DE RISCavorturi spontane multiple, repetitivevaginite bacterieneincompeten cervico-istmicintervenii chirurgicale abdominale n cursul gestaieimalformaii uterineplacenta praeviaDPPNImalformaii fetalepolihidramniosinfecii materne severesngerri vaginale n cursul gestaieiNATEREA PREMATUR</p></li><li><p>NATEREA PREMATURC. Etiopatogenie</p><p>FACTORI DETERMINANI</p><p>a) Ovulari:sarcina multipl (risc de natere prematur: 50-73% - sarcina gemelar, 100% - triplei)polihidramniosmalformaii fetaleanasarca feto-placentar (sarcina cu izoimunizare Rh)macrosomia fetal (DZ)ruptura prematur de membranecorioamniotita (20-30 % din cauze)prezentaii anormale (aezare transvers, oblic)placent jos inseratDPPNI</p></li><li><p>NATEREA PREMATURC. Etiopatogenie</p><p>FACTORI DETERMINANIb) Materni:malformaii uterine (uter didelf, unicorn, septat)leiomiom uterinincompetena cervico-istmichiperexcitabilitatea uterin (30% dintre naterile premature)vulvo-vaginitetraumatisme abdominale accidentalearsuri tegumentare (risc &gt; 30% - eliberri de PGE2 puternic factor ocitocic)intervenii chirurgicale abdominaleinfecii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)patologie cardiac (natere prematur - 20-30% din cardiopate)patologie renal, respiratorie, digestiv, endocrin (DZ tip I i DZ gestaional)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURD. Morfopatologie</p><p>Examen histopatologic al placentei aspecte de:</p><p>placentit acut (corioamniotit)</p><p>placentit cronic (afectiune imun)</p><p>senescen prematur placentar</p></li><li><p>NATEREA PREMATURE. Diagnostic</p><p>1. SEMNE I SIMPTOME</p><p>contracii uterine regulate (5-10 min), dureroase/nedureroase, persisten &gt; 1 or</p><p>jen/presiune/dureri lombare i suprasimfizare</p><p>leucoree abundent, modificat</p><p>pierderi de lichid amniotic</p><p>modificri ale colului uterin (tergere i dilatare)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURE. Diagnostic 2. PARACLINICbilan hematologic i biochimicsumar de urinuroculturi (suspiciune de infecie urinar)serologie sifilis, HIVexamen citobacteriologic al continutului vaginalpH vaginal, testul cristalizrii, proba Zeiwang (suspiciune clinica de membrane rupte - identificarea lichidului amniotic n vagin)culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotiteiecografie (aprecierea vrstei de gestaie, greutii fetale i a volumului de lichid amniotic)amniocentez - sarcini cu vrst de 32-34 SA determinarea raportului lecitin / sfingomielin (L/S). Dac L/S &gt; 2 boala membranelor hialine - puin probabil</p></li><li><p>NATEREA PREMATURE. Diagnostic</p><p>3. FORME CLINICE</p><p>Ameninarea de natere prematur reversibil sub tratamentcontracii uterine nesistematizatesngerare redus pe cale vaginalfr modificri cervicale</p><p>Iminena de natere prematur potenial reversibil sub tratament medicalcontracii uterine sistematizatemodificri cervicale</p></li><li><p>NATEREA PREMATURE. Diagnostic</p><p>4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL</p><p>contracii Braxton-Hicksinfecie urinargastroenteritevulvovaginitetorsiune anexialdureri lombare musculare i prin elongaia ligamentelor rotundehipotrofie fetal (low birth weigh) ntrziere de cretere (dismaturitate) small for gestational age (SGA) - la termen / post-termen</p></li><li><p>NATEREA PREMATURF. Evoluie / Complicaii</p><p>Eecul tocolizei natere prematur</p><p>Complicaii grave ale nou-nscutului detres respiratorie (deficit de surfactant, hemoragie cerebral - fragilitate vascular accentuat, hipotermie, dismetabolisme)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURG. Conduita Dictat de forma clinic: ameninare de natere prematur / travaliu prematur cert</p><p>1. PROFILAXIE</p><p>tratamentul infeciilor vaginale (trimestrul II)</p><p>dispensarizarea corect a gravidei</p><p>educaia gravidei pentru evitarea factorilor de risc</p><p>cerclaj al colului uterin (incompetena cervico-istmic)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURG. Conduita</p><p>2. MSURI GENERALE</p><p>educaia ambulatorie a gravideievitarea factorilor favorizani adresabilitii:contracii &gt; 1h dureri lombo-abdominale pierderi de lichid amniotic</p><p>spitalizare cu excluderea factorilor de risc</p><p>repaus la pat</p><p>interzicerea activitii sexuale</p></li><li><p>NATEREA PREMATURG. Conduita</p><p>2. MSURI GENERALE</p><p>regim alimentar hidro-zaharat (natere iminent)</p><p>antibioterapie (membrane rupte) </p><p>natere inevitabil, dar nu iminent serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatal intensiv</p><p>administrare de glucocorticoizi (sarcini de 28-34 SA: incidenei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale, enterocolitei necrotizante)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURG. Conduita 3. TRATAMENT MEDICAMENTOS</p><p>a) Tocoliz de urgen n serviciile de specialitate</p><p>Indicaii:ameninare de natere prematurtemporizarea naterii (obinerea beneficiului administrrii de glucocorticoizi)prelungirea sarcinii (vrsta de gestaie ct mai favorabil nou-nscutului)</p><p>Dac membranele = rupte, dar lipsesc semnele infecioase prelungirea gestaiei (tocoliz sub antibioterapie) pn la 4-7 zile</p></li><li><p>NATEREA PREMATURG. Conduita3. TRATAMENT MEDICAMENTOSProtocoale: Terbutaline 0.25-0.50 mg s.c. la fiecare 30 min. (pn la 3 doze / pn cnd contraciile uterine dispar) Se continu cu 0,25 mg s.c. la 6 h / 2,5-5 mg p.o. la 4-6 h Dac contraciile persist i/sau pulsul &gt; 120/min schimbarea tocoliticuluiContraindicaii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidiePot fi utilizate i alte simpaticomimetice - cele mai potente tocolitice, in special 2-simpaticomimetice (fenoterol, salbutamol)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURG. Conduita3. TRATAMENT MEDICAMENTOSProtocoale: Sulfat de magneziu 4-6 g n bolus i dup 20 min perfuzabil cu ritmul de 2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%) Ineficien ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30 min (pn la doza maxim de 4g/h) Se verific permanent reflexele osteo-tendinoase + magnezemia (nivel seric terapeutic = 6-8 mg/dl /2,47-3,29 mmol/l) Dac reflexele osteo-tendinoase dispar / se depete nivelul seric maxim se ntrerupe administrarea i se contracareaz cu Ca gluconic i.v. Daca tocoliza este eficient, se progresiv doza cu 0,5 g/h pn la 2g/h (12-24 h). Apoi se trece pe terapie oralContraindicaii relative: miastenia gravis, hipocalcemie, insuficien renal</p></li><li><p>NATEREA PREMATUR3. TRATAMENT MEDICAMENTOS</p><p>Contraindicaii:preeclampsie severhemoragiecorioamnionitittravaliu avansatlimitarea intrauterine suferin fetal acut</p><p>Antispastice anticolinergiceScobutil (3 f/zi) </p><p>MusculotropePapaverina (3 f/zi)No-Spa (2-3 f/zi)</p></li><li><p>NATEREA PREMATUR3. TRATAMENT MEDICAMENTOS</p><p>b) Antibiotice - profilaxia infeciei amniotice (n caz de membrane rupte)</p><p>c) Glucocorticoizi - incidenei detresei respiratorii neonatale:</p><p>Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 h</p><p>Betamethazona 12mg IM, doz unic - se repet la fiecare 7 zile (pn la 34 SA) </p><p>Administrarea glucocorticoizilor - inutil dac:vrsta de gestaie &gt; 34 SA naterea are loc n &lt; 24 h</p></li><li><p>NATEREA PREMATUR4. ASISTENA LA NATERE</p><p>Evitarea oricrui traumatism asupra ftului</p><p>Epiziotomie larg</p><p>Scurtarea expulziei (protecia craniului fetal prin aplicaie de forceps n prezentaiile craniene)</p><p>Manevre intense de reanimare neonatal ventilaie mecanic + administrare de surfactant</p></li><li><p>NATEREA PREMATURH. Nou-nscutul prematur</p><p>n afara dimensiunilor i greutii mici - fragilitate particular la nivelul aparatelor i sistemelor (maturizare incomplet a acestora)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURH. Nou-nscutul prematurPuncte vulnerabileDeficien respiratorie (cantitate insuficient de surfactant pulmonar boala membranelor hialine)Deficien de termoreglare hipotermie (esut subcutanat slab reprezentat)Fragilitate vascular hemoragii cerebrale (traumatism minim sau absena lui), hemoragie digestivDeficien n metabolismul glucidic hipoglicemieDeficiene imunitare infecii (forme clinice de gravitate )Datorit acestor deficiene asistena la natere trebuie s fie calificat (centre de neonatologie pregtite tehnic pentru ngrijirea acestor nou-nscui)</p></li><li><p>NATEREA PREMATURPrognostic</p><p>matern - n general - foarte bun</p><p>fetal mai rezervat, cu ct vrsta de gestaie </p><p>prematurul - morbiditate si mortalitate &gt; dect feii la termen</p><p>cele mai frecvente complicaii:detres respiratorie (deficit de surfactant )hemoragii cerebrale (fragilitate vascular )</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITUnul dintre cele mai dificile diagnostice din obstetric </p><p>Monitorizare incorect a evolutiei sarcinii apreciere incorect a vrstei de gestaie Prelungirea gestaiei efecte nefavorabile asupra ftului (chiar pn la decesul acestuia)</p><p>Definiie</p><p>Sarcina &gt; 42 SA (&gt; 294 zile)</p><p>Gestaia normal = 280 de zile (40 SA; 10 luni lunare; 9 luni calendarisice) de la ultima menstruaie / 266 de zile de la ovulaie</p><p>Naterea la termen = 38-42 SA</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITB. Epidemiologie 1. INCIDEN</p><p>10% din totalul naterilor</p><p>2. FACTORI DE RISC</p><p>Vrst reproductiv extrem</p><p>Mari multipare</p><p>Malformaii fetale de tub neural</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITC. Etiopatogenie</p><p>Neelucidat (n prezent) </p><p>Ipoteze:deficien de secreie a ACTH fetaldeficit de sulfataz placentarsexul fetal 79% masculin</p><p>D. Morfopatologie</p><p>Placenta - aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite Calcificri cotiledonare, edem vilos, microinfarcte placentare, degenerescen fibrinoid vilozitar</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITE. Diagnostic</p><p>1. APRECIEREA CORECT A VRSTEI DE GESTAIE</p><p>ultima menstruaie </p><p>primele MAF</p><p>examenul clinic al abdomenului gravidei (nlimea fundului uterin)</p><p>biometria fetal ecografic (fidelitate foarte bun n trimestrul I de sarcin)</p><p>2. SEMNE I SIMPTOME</p><p> circumferinei abdomenului gravid</p><p>MAF - mai rare i cu intensitate </p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITE. Diagnostic3. PARACLINIC Analize uzuale de sarcinTestul non-stress (NST) - apreciere neinvaziv a activitii fetale, bine corelat cu sntatea fetal- TNS reactiv stare fetal intrauterin bun pentru 1 spt.- efectuat bisptmanalTestul de stress la contracii (CST) - ritmul cardiac fetal vizavi de aportului sanguin placentar n timpul contractiei uterine- Absena deceleraiilor tardive test (-) + stare fetala bun Amnioscopie (lichid amniotic verde suferin fetal)Ecografie (placent hipermaturat, oligohidramnios, scor biofizic fetal, velocimetrie Doppler)</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITE. Diagnostic</p><p>4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL</p><p>Naterea prematur</p><p>Sarcina la termen</p><p>Restricia creterii intrauterine fetale</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITF. Evoluie / Complicaii</p><p>Mortalitatea fetal intrauterin semnificativ dupa termen (1,1 la 40 SA):</p><p>2,2% - 43 SA (de 2 x)</p><p>6,6% - 44 SA (de 6 x !)</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITG. Conduita</p><p>1. PROFILAXIEluare precoce n eviden aprecierea cu acuratee a vrstei de gestaiesupraveghere corect a evoluiei sarcinii; monitorizare corect strii fetale n cazul suspiciunii de sarcin depit</p><p>2. MSURI GENERALE eforturilor fiziceodihn n decubit lateral stngoxigenoterapievitaminoterapiemonitorizarea strii ftului (test non-stress, testul de stress la contracie, amnioscopie, ecografie)</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITG. Conduita</p><p>3. INDUCIA ARTIFICIAL A TRAVALIULUI </p><p>gel cu prostaglandine aplicat cervical</p><p>perfuzie ocitocic</p><p>4. MSURI CHIRURGICALEnatere prin operaie cezarian (eec al declanrii / apariiei suferinei fetale acute)</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITH. Nou-nscutul posmatur</p><p>Creterea ftului la 40 SA nceteaz la 42 SA</p><p>Aspectpierderea grsimii subcutanatepiele uscat, zbrcit, crpat (mini de spltoreas)vernix caseosa tegumente acoperite de meconiuunghii, pr - lungivitalitate neobinuit</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITH. Nou-nscutul posmatur</p></li><li><p>SARCINA PRELUNGITPrognostic1. MATERN Bun (pot aprea distocii dinamice / disproporie feto-pelvin)</p><p>2. FETAL Grevat de:suferina fetalcomplicaiile fetale ale postmaturitii</p><p>Prognosticul se depreciaz odat cu vrstei gestaionale</p></li><li><p>SARCINA MULTIPL (GEMELAR)</p></li><li><p>SARCINA MULTIPLEveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorit ciclului gonadic monoovulator </p><p>Organismul matern - nepregtit s asigure dezvoltarea, naterea i creterea mai multor fei sarcina multipl = risc complicaii n timpul gestaiei, naterii i perioadei de nutriie lactotrofe</p><p> n general, din 10 sarcini multiple obinute spontan: 3 avort6 natere prematur 1 natere la termen</p></li><li><p>SARCINA MULTIPLDefiniie</p><p>Sarcina multipl = dezvoltarea simultan a 2 sau mai muli produi de concepie n punga gestatorie</p><p>B. Clasificare / Etiopatogenie</p><p>1. ETIOLOGIC</p><p>Sarcina multipl poate fi obinut:naturalprin procedee de reproducere asistat</p><p>Cu excepia incidenei i a etiologiei, nu exist deosebiri majore ntre cele 2 tipuri</p></li><li><p>SARCINA MULTIPL</p></li><li><p>SARCINA MULTIPL2. SARCINA GEMELAR = varietate particular a sarcinii multiple</p><p>- poate fi:</p><p>Dizigot</p><p>ovule diferite, fecundate de cte un spermatozoid (2 ovule + 2 spermatozoizi)</p><p>Fecundarea poate avea loc n cursul aceluiai raport sexual sau n momente diferite ( parteneri diferii) ale aceluiai ciclu menstrual = superfecundaie </p><p>Cariotipul - particular fiecrui produs de concepie</p></li><li><p>SARCINA GEMELARb) Monozigot origine ntr-un singur ovocit fecundat de un singur spermatozoid la un moment dat se divide n 2 ou distincte</p><p>- Produii de concepie rezultai = identici genetic</p><p>Varieti anatomo-clinice:</p><p>Bicorial, biamniotic scindare n primele 72h de la fecundaie, prin dedublarea blastomerelor - Sarcina este, anatomic, identic celei dizigote</p><p>2.Monocorial, biamniotic diviziunea se produce n stadiul de morul - zilele 4-8 - dedublarea intereseaz butonul embrionar i amniosul, corionul fiind unic</p></li><li><p>SARCINA GEMELARMonocorial, monoamniotic scindare dup gastrulaie, n zilele 8-12, numai la nivelul plcii embrionare (corionul i amniosul fiind constituite) - cel mai mare potenial teratogen</p><p>Monocorial, monoamniotic cu gemeni conjugai scindare dup zilele 12-14 de la fecundaie, la nivelul discului embrionar - este incomplet gemeni conjugai sau malformai (montri dubli) - alipii ntr-o anumit regiune cu pierderea total sau segmentar a individualitii:toracopagi - alipire n regiunea toracic (cel mai frecvent)pigopagi - alipire n regiunea sacralcraniopagi - alipire n regiunea cranianxifopagi - alipire n regiunea xifoidiancefalotoracopagi</p></li><li><p>SARCINA GEMELAR MONOZIGOTFormarea diferitelor tipuri anatomo-clinice:</p></li><li><p>GEMENI CONJUGAI- pigopagi- toracopagi</p></li><li><p>GEMENI CONJUGAI- craniopagicraniopagus parasiticus - xifopagi</p></li><li><p>SARCINA GEMELARC. Epidemiologie</p><p>1. INCIDENA</p><p>Sarcina gemelar: 1/80 1/90 din nateri (1,2-1,6%) </p><p>- frecvena sarcinii multiple diagnosticate ecografic n trimestrul I = 2X &gt; fa de cea observat la natere (avortul unui singur produs de concepie sau moartea intrauterin cu resorbia unui ou n timp ce produsul de concepie rmas i continu dezvoltarea)</p><p>Sarcina gemelar dizigot: 70-75% din totalul sarcinilor gemelare</p><p>Sarcina gemelar monozigot: 1/250 nateri:Bicorial, biamniotic: 30%Monocorial, biamniotic: 70%Monocorial, monoamniotic: 1-2% </p></li><li><p>SARCINA GEMELARC. Epidemiologie</p><p>1. INCIDENA</p><p>b) Frecvena sarcinii multiple (triple, cvadriple, etc.) - geometric, conform regulii HELLIN (1/85n):</p><p>Sarcina gemelar - 1/85 nateri= 1,17%</p><p>Sarcin tripl- 1/852 nateri...</p></li></ul>