Curs 6 BFK- Atelectazia Pulm

  • Published on
    31-Jan-2016

  • View
    9

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

FIBROZA CHISTIC DE PANCREAS (MUCOVISCIDOZA)

ATELECTAZIA PULMONARAEste un sindrom clinico-radiologic, de cauze multiple, destul de frecvent la copil datorat colapsului sau expansiunii incomplete a unui teritoriu pulmonar mai mult sau mai puin ntins, consecutiv dispariiei aerului din alveolele pulmonare.Poate fi localizat segmentar, lobar sau s cuprind un plmn ntreg.Constituie urgene doar cazurile de atelectazie masiv cu evoluie acut sau supraacut, n majoritatea cazurilor ea avnd o evoluie cronic sau subacut.

ETIOPATOGENIEAtelectazia se produce n condiiile obstruciei complete a unor bronii sau broniole, situaie n care aerul alveolar nu mai poate fi expirat i este resorbit, transformnd alveolele dintr-o cavitate real cu coninut aeric, intr-o cavitate virtual, fr coninut aeric.

Din punct de vedere etiopatogenic, atelectazia poate fi:congenital (se constat dup natere din cauza lipsei de expansiune a esutului pulmonar);dobndit.

Cauzele care determin dispariia coninutului aerian al aveolelor pot fi:obstructive (cel mai frecvent);neobstructive.A. Obstrucia bronic datorit cauzelor ce in de:lumenul bronic:aspiraia de corpi strini care obstrueaz bronia:numai prin prezena lor (corpi strni metalici);sau/i prin asocierea unui proces iritativ local (corpi strini vegetali).dopuri de mucusastm bronicfibroz chisticperetele bronic:stenoz bronicedem al peretelui bronic determinat de:broniolitbronhopneumoniebronitinflamaie i edem bronic secundar agresiunii prin inhalaie sau aspiraieprocese expansive ale peretelui bronic:papiloamepolipigranuloametumori

factori peribronici/compresiune extrinsec bronic (cu presiune direct asupra parenchimului pulmonar):cardiomegaliearcuri vasculare anormaleemfizem lobarmalpoziia unor viscere (ex. hernie diafragmatic)adenopatii hilare sau mediastinaleadenopatii infecioase: tuberculoza, infecia cu virus citomegalic i cu viris Epstein-Barradenopatii din leucemii i SIDAadenopatii tumorale: limfoame sau metastaze

B. Creterea presiunii intrapleurale (compresia parenchimului pulmonar normal):hidrotoraxhemotoraxpiotoraxpneumtorax

Alterarea micrii cutiei toracice prin:boli neuromuscularedetrese respiratorii postoperatoriideformri osoase severeCauzele atelectaziei neobstructive:deficitul surfactantului:boala membranelor hialine la prematuridisfuncia surfactantului:sindromul de detres respiratorie de tip adult (ARDS)edem pulmonarnec

Pentru a produce colabarea alveolelor, factorul cauzal trebuie s mpiedice complet ptrunderea aerului n teritoriul acestor alveole, pe o perioad suficient, nct aerul aleveolar stagnat s aib timp s fie absorbit n torentul sanguin.

La copil, cel mai frecvent se ntlnete atelectazia obstructiv, n care principalele consecine ale obstruciei bronice sunt:hipoxemiastaza secreiilorhiperinflaia regiunilor pulmonare vecineedemul pulmonar acut ce poate apare n urma reexpansionrii unor mari teritorii atelectatice, i anume n condiiile drenrii brute i masive a unei pleurezii sau a unui pneumotorax.

Tabloul clinic de obicei, variaz n funcie de:cauzgradul de extindererapiditatea instalriin atelectaziile ce apar secundar obstruciei bronice din cursul unor boli (bronhopneumonie, broniolit, astm bronic etc.), se ntlnesc dou aspecte:lipsa oricrui simptom atribuit atelectaziei, dac zona atelectatic este redus;tahipnee, dispnee, tuse, cnd zona atelectatic este extins.

Semnele fizice sunt reduse i uneori greu de difereniat de cele determinate de afeciunea cauzal:inspecia atent poate uneori evidenia o retracie variabil a hemitoracelui afectat;la copilul mare, palparea poate evidenia:vibraii vocale accentuate (bronie parial obstruat);vibraii vocale abolite (bronie obstruat).percuia evideniaz submatitate de intensitate variabil, dependent de ntinderea zonei atelectatice;ascultaia poate evidenia o diminuare a murmurului vezicular determinat de obstrucia broiilor lobare sau segmentare, pn la abolirea lui n obstrucia broniilor principale.

Diagnosticul de atelectazie mai trebuie suspicionat la copiii anterior sntoi, cnd exist sindromul de penetraie datorat obstruciei prin corp strin intrabronic, n acest caz tabloul clinic evolund n trei stadii: simptome imediate: chinte de tuse, dispnee, cianoz sau chiar asfixie, n funcie de dimensiunile broniei obstruate; o perioad asimptomatic (sau doar cu dispnee uoar) de cteva zile atunci cnd atelectazia este redus (segmentar sau subsegmentar); apariia semnelor de suprainfecie (pneumonie cu atelectazie): stare general influenat, febr, reapariia tusei.

Atelectazia este un sindrom i nu un diagnostic specific. Depistarea unei atelectazii trebuie s fie urmat de alte investigaii, pentru stabilirea diagnosticului etiologic.Diagnosticul atelectaziei este de obicei radiologic, radiografia toracic (fa+profil) permind:confirmarea diagnosticului de atelectazie;precizarea localizrii i a dimensiunilor atelectaziei.

a) confirmarea diagnosticului se face prin constatarea unei imagini radiologice cu urmtoarele caracteristici:opacitate de dimensiuni i localizare variabil, care reduce dimensiunile zonei pulmonare respective, cu caracter retractil, conturul opacitii putnd fi n unele cazuri concav spre exterior;

b) precizarea localizrii i a dimensiunilor atelectaziei:localizarea este vaiabil:lobul inferior drept i stng cel mai frecvent;lobu mijlociu drept ndeosebi n cadrul obstruciei bronice din criza de astm sau prin adenopatii hilare;loubul superior drept, la sugarii care prezint aspiraie de lichid gastric n cursul refluxului gastro-esofagian sau aspiraiei de secreii din cile respiratorii.

dimensiunile atelecatziei sunt variabile: de la atelectazii lamelare, parcelare, segmentare, lobare, pn la atelectazia ntregului plmn n caz de obstrucie a broniei principale, iamginea radiologic fiind n aceast ultim situaie a unei opaciti ce ocup ntreg hemitoracele, crend imaginea de plmn mic, negru, cu ridicarea diafragmului, traciunea inimii i a mediastinului de partea afectat, devierea traheei, pensarea spaiilor intercostale i distensia hemitoracelui opus.

Alte investigaii paraclinice:tomografia computerizat toracic este util pentru confirmarea unei atelectazii periferice rotunde, care pe radiografie poate fi etichetat drept tumor;bronhoscopia permite evidenierea cauzei obstruciei bronice, uneori avnd i scop terapeutic, de ndeprtare a obstacolului.

TratamentTratamentul atelectaziei variaz n raport cu:etiologiagravitateai durata de evoluie

Obiectivele tratamentului:stabilirea cauzei obstruciei bronice;ndeprtarea ct mai urgent a acestora;realizarea unor schimburi gazoase normale.

Tratamentul de urgen n atelectaziile masive const n:bronhoscopie pentru ndeprtarea unui corp strin sau a unui dop de mucus;oxigenoterapia pentru meninerea sau ameliorarea schimburilor gazoase;ventilaia cu presiune pozitiv poate fi uneori necesar dup o evaluare atent a obstruciei bronice.

Tratamentul de fond:fluidifierea secreiilor bronice prin asigurarea umiditii crescute a aerului inspirat i prin administrarea de medicaie fliudifiant;bronhodilatatoare;antibioterapie adecvat infeciilor respiratorii.drenaj postural;fizioterapie;

Interventia kinetoterapeutului va fi numai dupa ce ne-am asigurat ca exista posibilitatea de a reventila zona atelectatica.Zona atelectatica prezinta modificari mecanice importante cu cresterea rezistentelor bronsice si diminuarea compliantei locale care necesita asocierea mai multor tehnici :

Venilatia cu presiune pozitiva pe masca cu scopul de a mobiliza mari volume de aer. Variatiile de debit si de presiune prin acest tip de ventilatie permit:O dezobstructie bronsiolara si mobilizarea secretiilor cin se asociaza si tehnica de modulare a fluxului expiratorVentilarea teritoriilor nonsolicitate din cauza durerilor, obstructiei etc.Pozitionarea permite localizarea efectelor ventilatiei cu presiune pozitiva. Fara aceasta precautie nu se obtin rezultate bune.Se prefera decubitul lateral, pentru a favoriza expansiunea zonei atelectaziate.Tehnicile manuale trebuie obligatoriu sa insoteasca ventilatia cu presiune pozitiva, in special modularea fluxului expirator, prin presiuni toracice manuale, care sunt cu atit mai eficace cu cit volumul de aer expirat este mai mare.Supravegherea prin pulsoximetrie permite adaptarea intensitatii tehnicilor.Tratamentul chirurgical este rezervat urmtoarelor cazuri:ineficiena tratamentului medical cu persistena atelectaziei timp de mai multe luni;infecii recidivante frecvente sau constituirea unui abces pulmonar.

EvolutieEvoluia depinde de cauza, localizarea i extinderea atelectaziei. Exist urmtoarele posibiliti evolutive:evoluia acut poate fi fatal n caz de atelectazii survenite n cursul traumatismelor toracice sau n cazul atelectaziei unui plmn ntreg prin aspiraie de corp strin sau dop de mucus i cnd diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat i/sau tratamentul instituit nu a fost eficeint;evoluia cronic nefavorabil, n caz de imposibilitate a suprimrii obstruciei bronice prin tratament conservator, cnd este posibil suprainfecia i dezvoltarea unui abces pulmonar sau apariia unui proces de fibroz pulmonar;

evoluie cu caracter recidivant al atelectaziei, posibil n afeciuni recidivante sau cronice;evoluie favorabil, cu vindecare n cteva sptmni a atelectaziilor mici, n urma tratamentului specific al bolilor n contextul crora au aprut (bronhopneumonii, broniolite).