Curs 8 BFK -Paralizia cerebrala.ppt

  • Published on
    22-Dec-2015

  • View
    40

  • Download
    20

Transcript

PARALIZIILE CEREBRALE INFANTILE ( INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA )Sunt tulburari cerebrale neprogresive, rezultind din disfunctia centrilor si a cailor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice si atone, avind o etiologie prenatala, perinatala si postnatala, cauza intervenind inainte ca sistemul nervos sa atinga maturatia deplina.Cauze mai frecvente de paralizie cerebrala infantila ( C. Berard-2010)CAUZEANTENATALECAUZEPERINATALECAUZEPOSTNATALE-Accident vasc. cerebral-Malformatii cerebraleFetopatii ( rubeola, toxoplasmoza)Prematuritate: anoxie perinatala-Retard de crestere intrauterinIcter nuclearInfectiiTraumatism cranianTratamentul tumorilor cerebraleFormele clinice ale encefalopatiilor infantile :I.Sindromul piramidal reprezentat de :Hemiplegia spastica infantilaDiplegia spasticaParaplegia spasticaTetraplegia spasticaAu caracteristic sindromul spastic .Spasticitatea reprezinta un tip de hipertonie musculara caracterizat printr-un raspuns anormal de puternic si prelungit la intinderea musculara rapida, accentuat la miscarea voluntara datorita afectarii agonistilor si antagonistilor unei miscari.II. Sindroame diskinetice (extrapiramidale) au ca substrat fiziopatologic atetoza, distonia si / sau rigiditatea.Atetoza se caracterizeaza prin miscari necoordonate, lente, stereotipe, vermiculare sau ondulante, cu sau fara hipertonie musculara ( rigiditate ). In plus copilul cu paralizie cerebrala atetozica are adesea un tonus muscular scazut sau pare flasc atunci cind este purtat in brate.Distonia reprezinta o hipertonie musculara care determina contractii musculare involuntare, continue sau intermitente. Rigiditatea reprezinta o rezistenta musculara crescuta la miscarea pasiva pe intreaga amplitudine de miscare.Aceste sindroame diskinetice includ urmatoarele entitati :AtetozaSindromul piramido- extrapiramidalSindromul rigiditatii cerebraleIII. Formele ataxice au la baza sindromul ataxic caracterizat prin tulburari de echilibru si sensibilitate profunda, urmate de lipsa controlului tonusului postural si incoordonarea miscarilor. Formele ataxice de paralizie cerebrala infantila cuprind :Ataxia cerebeloasa congenitalaDiplegia ataxicaIV. Forme hipotoneHemiplegia este afectarea motorie unilateral (a unui hemicorp), de cele mai multe ori de tip spastic.Clinic se manifest prin parez i spasticitate unilaterale. Acest tip de PC este putin mai frecvent la biei dect la fete. Diagnosticul se pune rar n perioada neonatal, existnd adesea un interval liber de 4-9 luni n care examenul neurologic furnizeaz date normale.Primele manifestri apar n majoritatea cazurilor la 4-5 luni de via, odat cu dezvoltarea prehensiunii, cnd se constat o lateralizare precoce la membrele superioare.Mina hemiplegicaPrimele semne ale afectrii membrului inferior apar odat cu nceperea mersului, constatndu-se existena unui sindrom piramidal cu spasticitate. De obicei faa este neafectat sau uor afectat n cazul hemiplegiilor congenitale. Se asociaz hemihipotrofie, mai important la membrul superior dect la cel inferior. Reflexele arhaice persist de obicei peste vrsta de 1an.DIPLEGIA SPASTIC (B. Little)Etiologia bolii Little este dominat de marea frecven a naterilor premature printre copiii afectai (50% din cazuri) i incidena mare a factorilor perinatali. Totui la unii pacieni nu s-a putut pune n eviden nici o cauz. Clinic: aspectul clinic cel mai important este creterea tonusului muscular predominant la nivelul membrelor inferioare, acest lucru datorndu-se afectrii fibrelor corticospinale periventriculare, care comand membrele inferioaren majoritatea cazurilor exist o evoluie n trei faze: - n perioada de nou-nscut : exist o hipotonie marcat, letargie i dificulti de alimentare. Urmeaz o faz distonic, caracterizat prin micri distonice i creterea generalizat a tonusului muscular care determin o postur specific a copilului, care se observ n special cnd acesta este inut n poziie vertical: membrele inferioare sunt n hiperextensie i sunt ncruciate datorit contraciei excesive a adductorilor. Diagnosticul de obicei nu se pune pn la 8-9 luni de via datorit modificrilor subtile ale tonusului muscular din primele luni de via. Urmeaz faza de spasticitate, cu flexie la nivelul genunchilor i coapselor. Cnd este achiziionat mersul, acesta este de obicei pe vrfuri, forfecat, cu pstrarea poziiei de semiflexie la nivelul articulaiilor membrului inferior i extensia piciorului pe gamb (picior var-equin). Afectarea membrelor inferioare este de tip piramidal, uneori asimetric. Membrele superioare sunt uor afectate ntotdeauna. Intelectul este de obicei normal sau exist deficien mintal uoar . Crizele epileptice se asociaz rar n diplegia spastic . Frecvent apar strabism i defecte de vedere prin leziuni posterioare. TETRAPLEGIAn cazul paraliziei cerebrale, forma tetraplegic, sunt afectate toate membrele n mod egal sau membrele superioare sunt mai mult afectate dect cele inferioare, ntotdeauna asociat cu retard mental sever i microcefalie. Acesti copii reprezint o problem medical i social important, deoarece aceti copii sunt complet dependeni de ngrijirea celor din jur. Se ntlnete de obicei la nou-nscuii la termen. Etiologia este de obicei prenatal: malformaii cerebrale, infecii SNC (TORCH), cauze genetice. Clinic este forma cea mai sever i se caracterizeaz prin retard mental sever, sindom bipiramidal cu afectarea membrelor superioare care sunt n hiperextensie i a celor inferioare care sunt n flexie, ortostaiunea i mersul sunt imposibile. Se asociaz paralizii de nervi cranieni, sindrom pseoudobulbar, tulburri de deglutiie, fonaie, sialoree. Pot s existe (neobligatoriu, dar n cea mai mare parte din cazuri): microcefalie, epilepsie, deficite senzoriale (surditate, atrofie optic cu scderea acuitii vizuale). Aceti copii nu sunt capabili s se autoserveasc, ei au nevoie de nsoitor permanent.PC diskineticeReprezint 10% din PC. Sub aceast denumire sunt grupate mai multe afeciuni caracterizate prin micri sau posturi anormale aprute consecutiv defectului n coordonarea micrilor i/sau reglarea tonusului muscular.Forme clinice: 1. Hipekinetic n care aspectul clinic este dominat de micrile involuntare induse de micare sau de efortul depus pentru meninerea posturii. Acest tip de micri este accentuat de emoii, dispar n somn. Micrile din grupul hiperkinetic sunt de mai multe tipuri: - Micrile atetotice afecteaz n special partea distal a membrelor, sunt lente, vermiculare, ducnd la flexia/hiperextensia degetelor.- Micrile coreice sunt mai rapide, brute, i afecteaz n special muchii proximali ai membrelor; pot afecta i alte segmente ale corpului (faa, limba) i sunt dificil de difereniat de mioclonus. - Tremorul / mioclonus / ataxie sunt alte forme de hiperkinezie care se pot asocia cu cele descrise. - Posturile distonice semnific contracii musculare susinute, cu instalare lent, afectnd un ntreg membru sau musculatura axial, anumite micri de contorsionist. 2. Distonic n care afectarea motorie se caracterizeaz prin schimbri brute de tonus, n special creterea tonusului n extensorii trunchiului induse de stimuli emoionali. Aceti pacieni au tendina de a reveni n mod repetat la aceste posturi contorsionate, ntr-o manier stereotip. Pacienii distonici prezint adesea micri anormale, dar nu cu acceai pondere ca i pacienii hiperkinetici3. Cazurile mixte hiperkinetic-distonice sunt rare. Aspectul clinic. Micrile diskinetice nu sunt niciodat prezente n cursul primelor luni de via, ele se instaleaz progresiv ntre 5-10 luni i 2 ani. Primele manifestri sunt: hipotonia marcat a nou-nscutului care prezint i micri de deschidere excesiv a gurii. Ulterior apar micri involuntare ale membrelor a cror extindere i evoluie ulterioar variaz cu fiecare pacient. Aceti pacieni prezint tulburri de deglutiie, iar hipersalivaia poate deveni o problem major. Apar dificulti de meninere a ortostatismului i tulburri de mers datorit hipotoniei axiale asociate.Vorbirea este aproape ntotdeauna afectat datorit interesrii distonice a musculaturii buco-faringo-laringiene. Aspectul general, cu grimase brusc instalate i contracii bizare aprute la fiecare ncercare de micare pot conduce la falsa impresie de retard mental. Intelectul este normal la 86% dintre pacienii cu PC hiperkinetice i 64% dintre PC distonice. Scrisul este ns dificil, bolnavii putnd nva s bat la main pentru a comunica n scris. Mersul se face de obicei cu ajutor, este rar independent. Epilepsia este rar n acest tip de PC. Unii dintre bolnavi pot prezenta tulburri de auz, de vedere (strabism n 1/3 din cazuri) PC ataxicaeste ntlnit n 7-15% din cazurile de PC. Sub aceast denumite sunt adunate afeciuni cu etiopatogenie diferit care au ca i caracteristic comun simptomele cerebeloase. Clinic. Aspectul clinic variaz de la caz la caz. La unii copii sindromul cerebelos (cu ataxie afectnd membrele superioare i inferioare, cu dismetrie i tremor intenional) devine evident pn la vrsta de 2-3 ani.Aceste cazuri sunt de obicei fr semne piramidale i sunt denumite PC ataxic simpl. Aceti copii achiziioneaz de obicei mersul pn la 3-4 ani, dar cad frecvent. Muli prezint un grad de afectare intelectual, de obicei deficien mintal uoar, putnd frecventa coala normal. Unii copii prezint microcefalie, epilepsie sau deficien mintal sever. PC FORMA HIPOTON / ATONSe caracterizeaz prin hipotonie muscular generalizat care persist peste 2-3 ani de via i care nu rezult dintr-o afectare primitiv a muchiului sau a nervului periferic. Marea majoritate a acestor copii prezint ulterior, odat cu naintarea n vrst, PC spastic, diskinetic i n special ataxic, dar la unii pacieni hipotonia generalizar persist pn trziu. Acestea constituie cele mai severe forme de PC, n care nu se produc modificri maturaionale ale creierului care ar duce n mod normal la un tablou distonic sau spastic.Clinic se descriu: 1. hipotonie generalizat ce nu rezult ca urmare a unei boli neuro-musculare; 2. ROT nu sunt absente; 3. intelect ntrziat sau hiperkinezie cu deficit atenional; 4. tulburri hipotalamice, adipozitate, febr cerebral; 5. semne de afectare a nucleilor trunchiului cerebral: absena micrilor oculare i a reflexului pupilar fotomotor, absena reflexului faringian, ptoz i diplegie facial.Evoluia posibil este spre PC spastic, diskinetic sau ataxic. PC MIXTEProcentul de cazuri diagnosticate ca paralizie cerebral de tip mixt variaz considerabil n funcie de autor, de criteriile folosite pentru definirea acestei entiti. Unii autori consider c n acest categorie pot fi incluse cazurile n care se asociaz sindrom piramidal + extrapiramidal (hemiparez + distonie, atetoz), alii sindrom cerebelos + extrapiramidal / piramidal. Clasificarea tipului de paralizie cerebral este mai puin important dect analiza funcional a pacientului, n vederea tratamentului.TRATAMENTMetodelesitehnicilekinetice carefundamenteaza programul de recuperare vorfiadaptatesicorelatepermanentnudoarcumodulincare copilul raspunde la terapie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC.Un moment dificil din punct de vedere deontologic, dar deosebit de important pentru derularea viitorului proces terapeutic de educare i recuperare , este momentul comunicrii prinilor diagnosticul de suferin cerebral a copilului.Ideea existenei unei disfuncii neurologice la propriul copil, este extrem de greu de acceptat i reaciile psihologice ale prinilor sunt diverse i imprevizibile.Acceptarea situaiei, cunoaterea legislaiei, cunoaterea formelor i a metodologiei de tratament este ns deosebit de util pentru copil.Numai un printe i o familie contient, lucid, informat, ndrumat va reui s parcurg drumul corect i necesar pentru ajutorarea propriului copil.Terapia de educare i recuperare va nsemna o lupt lung care se ntinde de- a lungul a civa ani, n care se va lucra cu copilul zi de zi , difereniat, n funcie de forma clinic de infirmitate motorie, de obiectivele urmrite i de deficienele prezentate la un moment dat.Ideea de baz este , c indiferent de severitatea cazului n ce privete diagnosticul, NU exist cazuri irecuperabile care s fie abandonate. n fiecare caz terapia de recuperare poate duce la o ameliorare sau mbuntire, iar, n cel mai ru caz la oprirea i stagnarea agravrii strii copilului.Aceste probleme trebuie discutate cu prinii, care trebuie s fie totdeauna corect informai asupra dezvoltrii momentane i asupra evoluiei viitoare a copilului, iar, prin participare direct, practic i educaional, s fie cooptai n tratament. Pentru aceasta este necesar formarea unei echipe complexe, alctuit din pediatru, neurolog pediatru,kinetoterapeut, neuropsihiatru, ortoped, logoped, educator etc.Tratamentul kinetoterapic se va baza pe plasticitatea deosebit a SNC la copil ( al creierului imatur ), pe faptul c zonele cerebrale rmase neafectate, pot s preia funcia zonelor afectate.Obiectivele generale pe termen lung Echipa de recuperare i, n principal kinetoterapeutul va urmri ndeplinirea urmtoarelor 3 obiective generale :Obinerea micrilor i a conduitei motrice ct mai bune privind gesturile cotidieneRealizarea unei independene ct mai aproape de o autonomie total privind deplasareaDezvoltarea comunicrii, nsuirea limbajului i aceesul la viaa social.Evaluarea spasticitaii se poate realiza cu ajutorul scalei Ashwort : segmentul de testat este mobilizat n axele normale ale micrii, fr a se specifica viteza de micare. Criteriul scalei Ashwort: se acord puncte de la 0 la 4, n funcie de gradul spasticitii:0 - tonus normal;1 - uoar cretere a tonusului cu apariia unui spasm cnd segmentul este mobilizat;2 - cretere marcat a tonusului;3 - cretere considerabil a tonusului;4 - segmentul este rigid. Kinetoterapeutul va face un bilan articular i muscular prin:mobilizarea pasiva a unor grupe musculare care permit evaluarea :strii de contracie a muchilor(intensitate)intensitatea reflexului miopatic: dac este normal, exagerat, diminuat sau chiar absentmobilitatea articulaiilorAcest examen se concentreaza pe grupele musculare afectate cel mai frecvent :La nivelul membrului superior : aceste manipulri vizeaz flexia degetelor, muchii palmari, cubital anterior, pronatorii i flexorii cotului.La nivelul membrelor inferioare, kinetoterapeutul testeaz tricepsul sural, ischiogambierii, adductorii, extensorii i flexorii oldului.De ex. pentru a testa articulaia tibio- tarsian i tricepsul sural, kinetoterapeutul utilizeaz flexia dorsal a piciorului. Gamba este meninut n extensie n timp ce kinetoterapeutul efectueaz o presiune uoar pe faa plantar a piciorului.Se masoar astfel unghiul minim format de dosul piciorului i faa anterioar a gambei. La mobilizarea lent , se poate evalua lungimea i visco- elasticitatea tricepsului i de asemenea mobilitatea i amplitudinea micrii n articulaia tibio- tarsian. Unghiul format este normal absent la nou nscutul la termen i ajunge apoi la 60 -70 n lunile ce urmeaz.Unghiul de dorsiflexie a picioruluiBilanul articular si muscular efectuat de ctre kinetoterapeutAdductorii ( + dreptul intern i ischiogambieri )ischiogambieriAdductorii Extensia i supinaia ( muchii flexori ai cotului i pronatori )Bilanul funcionalPentru a evalua amplitudinea motrica, kinetoterapeutul plaseaz copilul n diferite situaii de dezechilibru sau iniiaz o micare simpl, ateptind rspunsul copilului.Observarea reaciilor n suspensie lateralDESCRIEREREACIA ATEPTATRASPUNS ANORMALCopilul este plasat sprijinit lateral pe mina kinetoterapeutuluiPartea superioar a coapsei se deprteaz iar axa corpului reacioneaz simultan nclinaieiSe oberv o anomalie postural la nivelul membrelor inferioareBilanul motricitii buco- facialeKinetoterapeutul verific reflexul punctelor cardinale : la atingerea tegumentelor peribucale cu indexul, copilul isi deviaza capul schitand reflexul de suptMotricitatea reflexExist aproximativ 70 de reflexe prezente la fetus i nou nscut , care se estompeaz i dispar normal n jurul vrstei de 3 -6 luni. Prezena lor este un semn de funcionare bun a sistemului subcortical ( mduva spinrii,cerebel i trunchi cerebral ). Insa persistena lor peste aceast vrst sau atenuarea lor tardiv arat o disfuncie.Cel mai semnificativ este : Reflexul Morose aplica o excitatie brusca se trage brusc scutecul de sub copil, acesta va avea o miscare rapida de extensie i abductie a membrelor superioare cu revenire lenta n flexie i adductieSe poate verifica de asemenea si prezenta reaciei de protecie . Este vorba de un reflex postural care apare n cursul primului an, cnd sugarul dobndete poziia sezind . Spre 6 -8 luni, se poate verifica reacia la o poziie lateral a trunchiului exercitat la nivelul umrului. Normal copilul ntinde braul opus pentru a para cderea.Reacia la poziia lateral a trunchiuluiMai trziu, spre 9 luni, se poate cuta reacia parautei anterioare. Susinut suspendat n poziie ventral i apropiat rapid de o mas, copilul va ntinde rapid braele i va deschide minile , ca pentru a se proteja.Reacia parautei anterioareTratarea complex a dizabilitilor copilului cu infirmitate motorie cerebral are un rol primordial n obinerea rezultatelor dorite. Abordarea tehnicii masajului facial i a tehnicii hrnirii de ctre kinetoterapeut este obligatorie, innd cont de deficitul de masticaie, deglutiie, tulburrile de limbaj i de prezena sialoreei.Tehnici de kinetoterapie utilizateRelaxarea i decontracturareaMicarea pasivRostogolireaPostura ppuiiTrreaedereaEducarea echilibruluiPoziia n patru labeEducarea ortostatismuluiEducarea mersuluiDecontracturarea prin micare se bazeaz pe specularea unor mecanisme fiziologice de inhibare a neuronilor motori.In cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizeaz prin poziii reflex inhibitorii.Inhibiia spasticitii se produce:plecand de la punctele cheie central, reprezentat de poziionarea capuluial mobilitii centura scapularal stabilitii centura pelvinprin intindere lent i mentinut a muchiului spastic.prin poziionare sau prin autoinhibiie.Deci, in primul rand kinetoterapeutul trebuie s fixeze capul, gatul, apoi trunchiul, umerii i oldurile, pentru a obine o redistribuire a tonusului.Exemple de poziii reflex inhibitorii:Capul este adus n pozitie simetrica si puternic flectat nainte, membrele inferioare sunt flectate din solduri si genunchi. Se poate utiliza un pat moale sau un hamac. n aceast pozitie fetala se va realiza o leganare de cteva ori.legnarea copilului in poziie fetal.poziionarea in decubit ventral pe mingea Bobath, cu membrele inferioare in extensie, abducie i rotaie extern, picioarele in extensie.instalarea in hamac a copilului care prezintextensie exagerat a axului corpului.Metoda Kabat, prin tehnicile sale de alternare aantagonitilor cu stabilizare ritmic, poate fi folositpentru diminuarea spasmului muscular. Aceastmetod folosete principiile legii Sherington deinervaie reciproc i inducie succesiv cu cat e maiputernic contracia agonistului, cu atat mai mare va fi relaxarea antagonistului.Principiul metodei se bazeaz pe folosirea unorstimuli proprioceptivi care se adaug eforturilor voluntare ale pacientului. Aceasta are ca urmare facilitarea funciei i o contracie mai puternic decat cea obtinu prin efort voluntar.Desigur ins c metoda se poate aplica numai copiilor mai mari care pot colabora la executarea acestor exerciii cu rezisten maximal.Metoda Guy Tardieu se bazeaz pe catigarea deprinderilor motorii indispensabile vieii. Relaxarea este o problem de poziionare, dupa acest autor, postura vicioasa fiind la originea spasticitii crescute. Metoda Vojta descrie ca baz a terapiei sale locomoia reflex. Exercitand stimuli precii, din posturi bine definite, se declaneaz reacii i modele de micare avand caracteristicile unei deplasri. In aceast terapie nu se inva primar rostogolirea,verticalizarea, mersul, ci este stimulat creierul s activezemodelul de micare inscut i s-l transfere musculaturii trunchiului i membrelor.Decontracturarea automat Metayer. Se provoac decontracturarea unor grupe musculare prin manevre care permit corectarea posturilor anormale, oferind informaiile proprioceptive necesare unei micri corecte.Principii:copilul va fi meninut in aa fel, incat priza s fie in relaie cu centrul de gravitate al copilului.se procedeaz la o alungire lent a muchilor sau a grupelor musculare antagoniste celor spastice (deci nu alungim musculatura spastic!)Se vor corecta posturile anormale la nivelulmembrelor, axelor corpului, capului.De exemplu:dac extensori ai oldului, genunchiului,flexori plantari sunt in contracie,elongaia progresiv a extensorilor degetelor urmat de cea a gambierului anterior, va provoca decontracturarea antagonitilor.apoi, odat obtinut relaxarea acestor antagoniti, o continuare a elongatiei extensorilor degetelor i a gambierului ant.,va provoca o tripl flexie automat a intregului membru inferior, urmat de o contractie a flexorilor dorsali ai piciorului. Astfel se va obine o relaxare total a tricepsului sural.Decontracturarea automat a membrelor inferioaremusculatura membrelor inferioare ale sugarului se poate relaxa printr-o flexie pasiv a degetelor membrelor inferioare , urmat de flexia genunchilor i oldurilor. Terapeutul aeaz capul copilului pe umrul su, ceea ce va diminua contractura paravertebral. Copilul se va destinde total dupa aceast manevr.Relaxarea sugarului spasticpentru decontracturarea adductorilor coapsei i a ischiogambierilor, copilul esteaezat pe mas cu spatele la terapeut, inclinat uor spre spate i concomitent cu sprijin pe coapsa opus membrului examinat.Apoi se execut tripla flexie a membrului inferior de partea sprijinului, simultan cu o inclinare lateral a trunchiului i o rotaie a axei corpului, pentru a produce o reacie antigravitaional automat.Inclinarea lateral accelerat va permite o extensie a membrului inferior opus decontracturrii, fr durere sau disconfort.Decontracturarea adductorilor i ischiogambierilorla membrul superior, pronaia i flexia cubital a mainii provoac relaxarea automat a flexorilor degetelor.Relaxarea flexorilor degetelorextensia pasiv, progresiv a degetelor mainii, provoac decontracturarea flexorilor pumnului, apoi plasarea mainii la nivelul umarului (mana cu tava), provoac relaxarea muchilor intregului membru superior.Extensia degetelor (mana cu tava)terapeutul va executa apoi o extensie i supinaie a intregului membru superior, meninand degetele copilului extinse, cu cealalt man meninand cotul, pentru o extensie complet a membrului.Extensia complet a membrului superiorMetoda Margaret Rood prin modelele sale depostur global i unele stimulri (pensulri, percutri, stimulri cu ghia), faciliteaz contracia unor muchi, inhiband spasticitatea antagonitilor.De exemplu:mangaierea uoar a cefei in zona C2-C5 produce relaxare paravertebral.percutarea maleolei peroniere produce contracia peronierilor, ceea ce va relaxa tibialul post. spastic.percutarea maleolei tibiale activeaz supinatorii i adductorii piciorului, relaxand antagonitii, respectiv peronierii.in acelai mod se obin efecte asemntoare prin percutarea apofizei stiloide radiale sau cubitale.indoirea rapid a unui membru duce la inhibarea flexorilor.legnarea copilului cu capul in jos, apucat la nivelul gleznelor este relaxant ca i legnarea in poziie fetal.Relaxarea prin alungire muscular (stratching)Stratching-ul urmrete creterea mobilitii articulare. Se realizeaz desfacerea miofibrilelor de actina i miozin prin ruperea punilor transversale,ajungandu-se la lungimea normal a muchiului in repaos.La copil executm de obicei stratching pasiv, intinzand muchiul foarte incet, meninand-ul astfel un anumit timp.Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiii in seturi de 2-5, avand 30 sec. repaos dup fiecare intindere.Stratching-ul realizeaz:creterea supleei esuturilorcreterea abilitii de a inva diverse micrideterminarea relaxrii fizice i psihicescderea tensiunii musculareinclzirea esuturilor.Copilul va fi pregtit pentru stratching printr-o eventual aplicare de cldur.se incepe cu articulaiile distalese intinde iniial o articulaie, apoi se trece la 2-3 articulaii.traciunea va fi lent, uoara, in ax, fr s provoace durere, pentru evitarea rupturilor fibrilare.ATENTIE : la sugarul mic sub 6-7 luni, nu se va extinde complet genunchiul i cotul, deoarece la aceasta virsta aceste articulaii prezinta o semiflexie fiziologic. La sugar stratching-ul se realizeaz in condiii bune atat pe masa kineto cit si pe mingea Bobath sau pe rulou.Forme de streching F.N. P. static lung utilizate pe topografie corporalForme de streching F.N. P. static lung utilizate pe topografie corporalROSTOGOLIREAEste primul act motor reflex pe care l execut copilul.La nceput rostogolirea se execut cu ntregul trunchi, ca un volum cilindric , dintr-o bucat.Desolidarizarea micrii centurii scapulare i trunchiului de micarea pelvisului se realizeaz mult mai trziu la unii copii normali, chiar dup 1 an.Postura ppuiiCopilul cu PC are dificulti n meninerea acestei posturi.Kinetoterapeutul va ajuta copilul s -i menin aceast poziie prin 2 tehnici - posturia ppuii joase - postura ppuii nalteTRREADup ce copilul este capabil s menin postura ppuii cteva secunde, din poziia de decubit pronativ,copilul este apt s se mobilizeze, s vrea s nainteze pentru a atinge un obiect dorit.Se flecteaz i se rotete n afar un membru inferior n timp ce mpingem uor celelalt membru inferior, aa nct copilul s nainteze trndu-se pe burt.Apoi ndoim celelalt membru inferior parcurgnd astfel de 5 6 ori lungimea mesei sau a saltelei.Dac spasticitatea este mare i copilul nu -i poate mobiliza membrele superioare, va fi necesar susinerea axilar.Strategia realizrii vericalizrii n poziie ezndMeninerea poziiei eznd se datoreaz n primul rnd, muchilor ischio gambieri care i iau punct fix distal meninnd gambele flectate pe coapse, asigurnd echilibrul bazinului nelsndu-l s se aplece nainte.Un rol deosebit l joac i cei doi muchi psoas iliaci care i iau punct fix distal.Muchii anurilor vertebrale i ai cefei, menin coloana i capul. eznd plutitorSe menine sugarul n aer de partea postero- lateral a ambelor coapse, astfel nct spatele i ceafa s se sprijine de toracele kinetoterapeutului.Dup aceea se ndeprteaz copilul de sprijinul posterior.Coapsele trebuie inute n aa fel nct genunchii rmn flectai i gambele s atrne. Avntare n aezatCopilul se afl n DD.Se aeazo mn cu degete adduse sub coloana lombar, cealalt mn fixeaz genunchii n extensie.Se mpinge n sus trunchiul copilului, pn ce acesta formeaz un unghi de 25 30 grade cu planul patului, i capul nu mai atinge suprafaa de sprijin.n urma desprinderilor repetate , copilul ajunge treptat n poziie eznd.Manipularea cu ajutorul membrelor, n poziie ezndCopilul se afl aezat la mas, pe care se afl obiecte, jucrii mici, pe care le poate manipula.Masa este la un nivel care solicit copilul s priveasc n fa i n sus.Copilul este aezat n aa fel nct talpa picioarelor s se sprijine, genunchii s fie flectai.Obinerea stabilitii n poziie patrupedic ( n patru labe )Patrupedia este o etap superioar de static, axa corporal este paralel cu solul , dar centrul de greutate este plasat anterior.Prezint o suprafa de sprijin destul de ntins,avnd centrul de greutate mai ridicat.Trecerea n patrupedie este posibil att din poziia decubit ventral, postura ppuii nalte, din decubit dorsal,ct i din poziia aezat alungit sau aezat pe scaun i cu cdere nainte.Exerciii i tehnici kinetice pentru echilibrare i deplasare n poziia stnd pe genunchi Echilibrare n poziia pe genunchi pe balansoar- efectund balansare stnga dreapta.Echilibrare n poziia pe genunchi pe balansoar- efectund balansare antero posterioar.Mers pe genunchi asistat, copilul mpingnd un dispozitiv ( scunel, crucior cu rotile ).Mers pe genunchi , copilul mpingnd mingea Bobath.Mers pe genunchi printr-un culoar ngust, unde copilul se poate sprijini ( cnd e necesar ) cu minile pe pereii laterali.Tehnici i exerciii pentru ridicarea i stabilizarea n ortostatismRidicarea n ortostatism se face fie din poziie eznd, fie din poziia n genunchi, fie din patrupedie, cu sau fr ajutor sau sprijin.Realizarea ortostatismului este posibil dac copilul are nsuit i ntrit reflexul gata pentru sritur .Nu este util, ba chiar este duntor s ncercm ortostatismul la copiii care nu i-au nsuit tehnicile anterioare.Metodologia de abordare a mersului la copiii cu paralizie cerebralCopilul va fi sprijinit la nivelul pelvisului sau genunchiului ( presupunnd c are nsuit startegia ortostatismului ), kinetoterapeutul fiind n spatele su.Se va imprima micarea de mpingere nainte a oldului drept cu micarea de rotaie a bazinului, astfel s se provoace flexia membrului inferior drept i naintarea acestuia. mpingerea oldului stng va provoca flexia i naintarea membrului inferior stng, inclusiv extensia pentru sprijin a membrului inferior drept.Dac aceast micare complex este achijiionat, se poate trece la alte forme de mers cum sunt :A.MIJLOACE FIZICEMasajulNu este recomandat in hipertonia piramidal, care se accentueaz prin excitaiile cutanate i musculare.Cel mult se poate practica un efleuraj pe musculatura antagonist celei spastice.HidroterapiaImersia i exerciiile in ap cald a copilului spastic are, pe lang efectul inhibitor al tonusului muscular,i un benefic efect psihologic ca activitate recreativ.CrioterapiaDecontracturarea prin rcire local este frecvent folosit.Explicaia fiziopatologic constitue inc obiectul unor discuii, prerile imprindu-se intre teoria reducerii conductibilitii nervoase i aceea a unor corelaii simpatice cu efect asupra contractilitii musculare sau asupra vasoconstriciei.In sfarit, se mai poate lua in consideraie posibilitatea ca frigul s acioneze asupra gradului de polimerizare a moleculei de miozin.In orice caz, efectele aplicrii de ghia sunt evidente asupra contracturii tricipitale din P.C. sau in cazul piciorului plat, ca i in contractura rezidual a gambierului post. prezent la piciorul stramb congenital varus echin.Practic se aplic punga de gel inut la congelator pe tendonul achilian spastic i partea inferioar a tricepsului sural, se invelete cu un prosop, iar terapeutul va executa elongaii tricipitale cca 10 -15 min.Imersia antebratului i a mainii in ap cu cuburi de ghea, reduce spasticitatea flexorilor mainii. Se introduce segmentul respectiv de 3 ori timp de 3 secunde cu pauze de cateva secunde intre imersii.Se mai practic i imersia general in ap de 20-22 grade timp de 10-15 min., desigur dac pacientul e receptiv la aceast procedur.In cazul pacienilor cu hemiparez spastic, stimularea cu ghia a plantei va induce contracia dorsiflexorilor plantari cu relaxarea extensorilor.TermoterapiaSe folosesc imersii in ap cldu, sau impachetri cu parafin. Suprafaa pensulat trebuie s imbrace complet regiunea muchiului i a tendonului spastic.Procedura are rezultate i in cazul retraciilor incipiente, dup aplicarea parafinei urmand elongaii ale muchiului respectiv.Electrostimularea functionalaSe induc contracii grupurilor antagoniste muchilor spastici. Astfel pot fi asistate micrile de extensie a pumnului i degetelor, sau dorsiflexia piciorului.Parametrii tehnici: frecv. impulsuri 20-30 Hz., durata impuls 0,05-0,7 milisec., tren de impulsuri 3 sec., pauza intre trenuri 3sec.Actinoterapia.Se folosete cldura radiaiilor infraroii pentru decontracturare.B. MIJLOACE CHIMICEIn prezent se folosete toxina botulinic, cerealizeaz un blocaj presinaptic al transmisiei neuromusculare, antrenand o stare de denervare pentru 3-6 luni, uneori definitiv.Tratament medicamentos Implic sistemul acidului gammaaminobutiric (GABA), utilizand ageni inhibitori ai eliberrii neurotransmitorilor sinapselor la nivelul motoneuronilor.Benzodiazepinele au ca efect scderea hipertoniei la nivelul receptorilor din trunchiul cerebral i mduv.Diazepamul este cel mai utilizat la copii, incepand cu 1-2 mg. x 2/zi cu un maxim de 1 mg/Kg.corp/zi.Tratament ortopedic si ortetic.Alungirea muscular prin gipsuri succesive timp de 2-3 sptmani, in special pentru tricepsul sural, ischiogambieri, flexorii pumnului i ai degetelor. Dup G. Tardieu numrul sarcomerelor scade. Incepand cu instalaiile de postur, verticalizare i terminand cu ortezele funcionale de mers i poziionare, ortezele sunt destinate prevenirii i corectrii deformaiilor.De ex.: orteza antiechin de repaos sau de mers, orteza anti genu flexum, orteza incheietura mainii - man etc. Larg rspandit este gama de inclminteortopedic, care necesit indicaii exacte i amnunite necesare protezitilor.De mai nou generaie este orteza Kiddie gait antiechin, care se poate monta in inclminte.orteza Kiddie gait nemontatorteza Kiddie gait montat n adidas.Orteza SWASH (Sitting, Walking and Standing Hip orthosis) tot o achiziie relativ nou, i-a dovedit utilitatea realizand:flexia independent a olduluiabducia maxim a oldului in timpul flexieiabducia minim a oldului in timpul extensiei pentru evitarea forfecrii membrelor inferioareSe evita astfel riscul subluxaiei coxo- femurale secundare, destul de frecvent la copiii cu diparez sau tetraparez spastic.Orteza SWASH nemontat Orteza SWASH montat unui copilCea mai nou achiziie in materie de orteze este ortezadinamic senzorial, un costum compresiv dinamic ,menit s asigure un feedback sensorial constant prin intermediulpresiunii i rezistenei. Astfel se faciliteaz o schem mai bun motorie i o reechilibrare postural.Orteza se confecioneaz dup msurtori amnunite fie pentru membre, fie pentru trunchi i membre.orteza dinamic senzorial trunchiorteza dinamica senzorial pt. MSControlul postural este ameliorat, crete calitatea funciei membr. superior, a posturii in ezand, calitatea ortostatismului, a mersului.ezand fr ortez diparez sp.ezand cu ortez diparez sp.Orteza se poart 10-15 min. la inceput, crescand progresiv timpul pan la 6-8 ore.Poziia mainii fr ortez hemiparez sp.Poziia mainii cu ortez hemiparez sp.Chirurgia ortopedic recuperatorie Poate fi corectoare sau funcional i amelioreazsituaia spasticului cand mijloacele fizioterapice i ortopedice sunt depite.De reinut faptul c momentul interveniei chirugicaletrebuie atent ales, unele operaii nu se pot faceinaintea unei anumite varste (osificarea unor nuclei).