Curs curs vascular tanaseanu

  • Published on
    06-Nov-2015

  • View
    11

  • Download
    4

DESCRIPTION

Semiologie

Transcript

  • BOLILE AORTEI,ARTERELOR PERIFERICE SI VENELOR

  • ARTERIOPATIA PERIFERICA

    Etiologie:Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue -patogenie similara cu a bolii cardiace ischemice (coronare);formarea placii de aterom

    -factori de risc: -fumat - HTA - DZ - dislipidemieManifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de aterom:-circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta circulatorie vertebrobazilara,AVC-aa.renale:HTA,IR-aa.mezenterice:infarct enteromezenteric-mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatia intermitenta) ,ischemie acuta

  • ARTERIOPATIA PERIFERICA

    Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:1. Mecanismul lezional:

    -hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv lumenul(>70%:stenoza critica); -stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort -evolutie lenta in timp

    -trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura/ruptura unei placi (placa instabila)-tromboza supraadaugata - agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi -tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA -instalare acuta

  • ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICAFactorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:

    2.Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de ischemie prin angiogeneza si dilatarea micilor anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si poststenotice ale arterei;

    3. Modul de debut:-debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu dezvoltare de circ.colaterala-debut brusc-ischemie acuta

  • ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA

    mb.inferioare-segm.aortoiliac -femuropopliteu -infrapopliteu

    afectarea este variabila si asimetrica

    2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta -ischemia critica

  • CLAUDICATIA INTERMITENTA

    durere ischemica a musculaturii mb.inferioare (crampa musculara) , precipitata de mers si remisa in repaus,reapare la reluarea efortului ; manifestari atipice la virstnici

    localizare in functie de localizarea obstructiei(picior,gamba,coapse,fese)

    apare dupa o distanta de mers = indice de claudicatie

    pattern ciclic-determinat de dezvoltarea circulatiei colaterale

  • CLAUDICATIA INTERMITENTA Clasificarea Leriche Fontaine:stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prin ex.clinic sau dif.metode de explorarestadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de mers IIb:claudicatie intermitenta
  • Evaluare:

    1.clinica existenta altor determinari aterosclerotice-pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)-sufluri (atesta turbulenta fluxului)-temperatura scazuta -paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75 +miscari in articulatia gleznei :semnul Buerger)-timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10 sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)-atrofie musculara -reducerea pilozitatii,unghii friabile-ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial

  • Evaluare:

    2.masurarea indice glezna brat ( TA sistolica glezna/TAs brahiala; N=1-1,3Boala vasculara periferica 0,9-0,5;ischemie critica

  • Evaluare:4.oscilometrie(nu se mai foloseste)5.arteriografie:metoda de referinta pt. explorare morfologica;evaluarea severitatii,si topografiei obstructiei, starea patului vascular distal si a circulatiei colaterale;stabilirea tipului de procedura de revascularizare

  • Diagnostic diferential:

    -dureri de sciatica-dureri din insuficienta venoasa cronica-dureri musculare-dureri articulare

  • ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA

    definita ca durere nocturna ( de repaus) necesitind analgezice durata >2 saptamini asociaza leziuni trofice( ulceratii, gangrena)indice glezna brat

  • PICIORUL DIABETIC

    =boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ

    Cauze si caracteristici:-calcificari arteriale-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)-afectare arteriala multisistemica(cerebrala,coronara,periferica) -boala vasculara distala

  • BOALA BUERGER( TROMBANGEITA OBLITERANTA)

    -afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza-elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40 ani-afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite superficiale)-biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese imunologice din cadrul bolii-angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru mic si mediu); histopatologic:leziune tip inflamator panarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui vascular-oprirea fumatului-simpatectomie-prostaglandine(PGI2,PGE2)blocante canale calciu

  • SINDROM LERICHE

    Ocluzie aortoiliaca cronica Absenta pulsului femural bilateral,dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare

  • ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR SUPERIOARE

    -a.subclavie este cea mai afectata -cauze:ateroscleroza,coasta cervicala,b.Takayasu

    -clinic:claudicatie a bratului rara -ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici embolii la nivelul a .digitale)

  • ISCHEMIA ACUTA PERIFERICACauze:-ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu stenoza preexistenta)- tromboembolism(Fi.a cronica,trombi intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din venele profunde in conditiile unui foramen ovale patent)-spasm arterial intens-traumatism- iatrogen

  • ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA Simptome:-durere brusc instalata-paloare(distal de obstructie)-lipsa puls-temperatura scazuta -parestezii-pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv

    -locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin mai reci este situat cam cu un nivel de articulatie mai jos de locul obstructiei-forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala acuta a membrelor superioare)

  • TULBURARI VASCULARE FUNCTIONALE

    -perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin dereglari ale vasomotricitatii

    FENOMENUL RAYNAUDACROCIANOZA LIVEDO RETICULARIS ERITROMELALGIA(eritermalgia)

  • FENOMENUL RAYNAUD

    - defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig -ischemie paroxistica,tranzitorie F.R primar (boala Raynaud)F.R secundar (sd.Raynaud):-apare in asociere cu : microtraumatisme profesionale cronice sd.de tunel carpian sd.de coasta cervicala boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida) trombangeita obliteranta intoxicatia cu ergotamina,plumb etc boli hematologice (crioglobulinemii)

    -complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se vindeca cu mici cicatrici

  • ACROCIANOZA

    =cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor-temperatura locala scazuta-variabil hipersudoratie-agravata de frig-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale (sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica) -secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare a hemoglobinei-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate

  • LIVEDO RETICULARIS =cianoza neomogena ce realizeaza un aspect marmorat al tegumentelor-picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare -se intensifica la frig-vasoconstrictie arteriolara distala-poate insoti:intoxicatii cu plumbboli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)crioglobulinemii

  • ERITROMELALGIA(eritermalgia)

    -vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini-durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale-declansate de caldura-idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii cu metale grele,boli neurologice-pulsatii arteriale normale-uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau gangrena

  • AFECTIUNILE AORTEI Aorta-cel mai mare vas de conductanta din organism;-structura mediei confera proprietatile aortei:straturi multiple de fibre elastice dispuse spiral,asigurind forta vasului,distensibilitatea si elasticitatea (pomparea singelui,conductanta)

  • AORTASegmentele anatomice:-aorta toracica:- aorta ascendenta:5 cm :radacina aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei aortice si pina la jonctiunea sinotubulara,si un segment distal pina la arcul aortei// arcul aortei (crosa aortei)din care pleaca arterele brahiocefalice ,legat de aorta descendenta prin istmul aortic// -aorta descendenta care incepe in mediastinul posterior si trece treptat anterior ,ocupind la diafragm pozitia post.esofagului.-aorta abdominala (segmentele suprarenal si infrarenal) care se termina la nivelul bifurcatiei (L4).

  • Examenul aortei : -portiuni accesibile palparii (suprasternal-crosa,aorta abdominala)-auscultatia:leziuni existente la nivelul radacinii si portiunii ascendente(IAo),sau leziuni stenozante la nivelul ramurilor toracice;sufluri la nivelul aortei abdominale si ale ramurilor sale Paraclinic:-Rgr.anteroposterioara: buton aortic vizibil in mediastinul superior in stinga coloanei-rgr laterala :aorta descendenta si ascendenta distala;oblic anterior :pentru radacina si portiunea proximala a aortei ascendente-ecografie :transtoracic si transesofagian pentru ao toracica si eco abdominala (ao abdominala );modificari intraluminale,de perete, dimensiuni-CT-RMN-aortografie

  • Afectiuni principale-anevrismele aortei-disectia de aorta

  • Anevrismele aortei

    A= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5 ori cel prezis pentru segmentul respectiv

  • ANEVRISMELE AORTEI TORACICE -etiologie : degenerescenta mediochistica (necroza mediochistica);asociata frecvent cu sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos ateroscleroza rar pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta infectii:sifilisul afectiuni inflamatorii (arterita cu celule gigante)

  • Simptome si semne:

    -40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sau imagistic)-semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :-IAo-ICC-complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )-semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao descendenta ,compresia unei bronhii principale (wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)-compresie de esofag:disfagie;-disfonie prin compresia n.laringeu recurent -durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent

  • Diagnostic:

    -radiologic:largirea siluetei mediastinului ,deplasarea traheei spre dreapta-CT cu subst.de contrast monitorizarea dimensiunilor anevrismului-RMN-evaluarea structurilor peretelui anevrismal ,trombilor intraluminali-eco TT sau TE

  • ANEVRISMELE DE AORTA ABDOMINALA

    -mult mai frecvent intilnite decit cele toracice-factori de risc: virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa 70 ani la F) B/F=5/1 HTA Fumat BPOCIstoric familial

  • Etiologie:

    -ateroscleroza - factori genetici:predispozitie genetica -mecanisme celulare (inflamatorii);activitate excesiva a enzimelor proteolitice (matrix metaloproteinaze) determinind distructia proteinelor structurale (elastina si colagenul)din media aortei ;

  • Simptome asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare

    -durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)

    -efect compresiv la nivelul structurilor nervoase

  • Semne:

    -formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare din cauza asocierii altor structuri abdominale)-semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuri diminuate sau absente)-sufluri

    Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica

  • Evolutie:

    -expansiune-ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces inainte de prezentarea la medic;mortalitate intraoperatorie 50%)

  • Simptome in caz de ruptura:

    Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membrele inferioare,coapse,fese

    Masa abdominala pulsatilaHipotensiuneAspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune, vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stare confuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)

  • DISECTIA DE AORTA = afectiune potential fatala caracterizata prin 1.prezenta unei leziuni intimale 2.expunere secundara a mediei fortelor fluxului sanguin intraluminal 3. aparitia unei zone de clivaj mediale disecante in peretele aortic,cu crearea unui lumen fals.Procesul de disectie are o lungime variabila cu posibila extensie anterograda dar si retrograda in raport cu leziunea primitiva intimala

  • DISECTIA DE AORTAClasificarea disectiilor de aorta

  • Simptome si semne durere severa cu maximum de la inceputiradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);localizarea durerii poate sugera inceputul disectiei :anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelor inferioare

    sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aa descendenta in spatial pleural-ICC (IAo severa)

  • Semne:

    -hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30% din pacientii cu disectie proximala)-hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximala cu tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAo severa)-pseudohipotensiune:TA nu poate fi determinata corect in caz de disectie de trunchi brahiocefalic-deficit de puls-disectie proximala-suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul este variabil ca intensitate -pulsuri reduse sau absente

  • Diagnostic diferential - infarct miocardic - anevrisme nedisecante- pericardita- tumori mediastinale! (f.important pentru decizia terapeutica)

  • AFECTIUNILE VENELOR

  • TROMBOZA VENOASA PROFUNDA cauze:triada lui Virchow:staza venoasa-insuficienta cardiaca dreapta-imobilizare -gravide-varice si insuficienta venoasa cronica-staza(calatorii indelungate )leziunea peretelui venos-catetere venoase-solutii chimice iritantehipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara-deficit de proteina C,S-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)-anticorpi antifosfolipidici

  • Factori de risc:

    traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)-imobilizare prelungita-virsta >60 ani-neoplazii-insuficienta cardiaca dreapta-varice,sd.posttrombotic-obezitate-stari septice-anticonceptionale orale(estrogeni)-sarcina-hipercoagulabilitate Sanguina

  • Clinic.Semne si simptome:

    -localizare de obicei la niv.mb inferioare,unilateral-durere(accentuata de mers,ortostatism,palpare);semn Homans-edem tip venos-dilatarea retelei venoase superficiale-phlegmatia alba dolens/coerulea dolens

  • Forme de TVP(rare)

    -mb.superioare:efort violent cu abductie a bratuluiinterventii chirurgicale de vecinatate cateter in v.subclavie-vena cava inferioara: rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemuraleedem al mb.inferioare bilateralcirculatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal inferior,regiunea lombara si radacina coapselorcomplicatie :embolie pulmonara masiva-vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal

  • Diagnostic paraclinic:

    -ecografie cu compresie-ecografie Doppler color -CT ,angio RMN:mai ales pentru trombozele venelor abdominale

  • Complicatii:-embolia pulmonara -sd.posttrombotic

  • TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE

    -afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate -de obicei nu embolizeaza-cauze:varicesubstante iritante administrate ivcatetere venoaseintepaturi (venin insecte)infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)trombangeita obliteranta,vasculiteSemne si simptome:-cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne locale de inflamatie

  • Forme speciale:

    1.flebita migratorie(phlebitis migrans)-afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la distanta-forma idiopatica-secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii generale ,trombangeita obliteranta)

    2.Boala Mondor-tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice-cu predilectie partile laterale ale toracelui-cauza necunoscuta-frecvent dupa mastectomie

  • SINDROMUL POSTTROMBOTIC

    - hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei TVP vindecata cu sechele- frecvent este insotita si de insuficienta limfaticaSemne si simptome:-edem-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele secundare nu se golesc repede la ridicarea membrului inferior-modificari trofice cutanate:tegumente atrofice,lucioasefrecvent eczemapetesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete brune =dermatita ocraulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar