Curs Onco Varianta Voinea

  • Published on
    28-Nov-2015

  • View
    24

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE

  • Chirurgia

    Primul mijloc efcient de tratament al cancerului

    Multa vreme a fost unica metoda de tratament

    Astazi una dintre metodele terapeutice importante in tratamentul tumorile solide.

  • Istoricul chirurgiei oncologice1600iCh- prima descriere a unui tratament chirurgical al cancerului(Egipt)400iCh-Hippocrate descrie stadiile cancerului si nu recomanda chirurgia in stadiile terminale;introduce termenii de carcinom si sarcom200dCh-Galen descrie cancerul ca fiind boala sistemica

  • Istoricul chirurgiei oncologiceInainte de 1850- perioada rezectiilor eroice pentru cancer1850-1950- se dezvolta tehnicile standard pentru rezectia chirurgicala a diferitelor localizari ale cancerului1950-1960-se dezvolta tehnicile chirurgicale radicale extinse

  • Istoricul chirurgiei oncologice1960-1980- primele incercari de combinare a diferitelor tratamente oncologice1980-2000- standardizarea terapiei multimodale avand ca rezultat cresterea supravietuirii la distanta si a ratei chirurgiei conservatoare2000-prezent- intelegerea bazelor moleculare ale biologiei tumorilor

  • Chirurgia oncologica - modificari majore datorita:

    Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa, robotica, laparoscopie)Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a canceruluiDiagnosticul precoce al canceruluiCresterea participarii pacientilor la decizia terapeuticaDezvoltrii unor metode terapeutice asociate:radioterapiechimioterapiehormonoterapieimunoterapieanticorpi monoclonali

  • Rolurile chirurgiei in oncologie

    Preventia cancerului

    Diagnosticul cancerului

    Tratamentul cancerului

  • Rolul chirurgiei in preventia canceruluiTratamentul chirurgical al:

    Leziunilor premaligne

    Conditiilor de transformare maligna.

  • 1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (precancere, leziuni precursoare, tumori border-line )

    Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laboratorAnatomie patologica:HiperplaziiDisplaziiMetaplaziiSe pot transforma in cancere

  • Exemple San :Hiperplazia adenomatoasa - lobulara atipica a sanului - ductala atipica a snului Papilomatoza intrachistica hiperactiva a snului. Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)Col uterin:Displazia agravat (CIN III) - HSILMetaplazia pavimentoas imaturaEndometru:Hiperplazia adenomatoas atipica

  • ExemplePlaman:Metaplazia pavimentoas atipica bronsic. Ovar:Chistadenoame - seroase- mucoase Tegument:nevi jonctionali - melanom malign.papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular. Vulva: - Keratoza vulvara

  • 2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare malignaBoli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.Exemple: Sindroamele polipozice colonice cancer al colonului Colita ulcerativa ( 40% cancer al colonului) Sindroamele polipozice gastrice cancer gastric Criptorhidia cancer testicular Cancerele familiale (ovar, sn, colon) Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II ) - cancere medulare tiroidiene

  • Polipoza adenomatoasa familialaMultiple adenoame intestinale care evolueaza 100% spre cancer colorectal

    Boala sistemica ( carcinoame sau adenoame duodenale, tumori desmoide, osteoame mandibulare, tumori epidermoide cutanate)

    Mutatie a genei APC de pe cromozomul 5q21

  • Cancere familialeSe transmit recesivCaracteristici:cazuri similare in familiedebut la varste tineremultifocalitateafectare bilaterala la organele perechelocalizari neoplazice in organe diferite

  • Cancere familialeRetinoblastomulSindromul Li-FraumeniSindrom de cancer de colon ereditarSindromul CowdenCancerul mamar familialCancerul ovarian familialNeoplazia endocrina multipla (MEN I si II)Melanomul familialTumora WilmsNeurofibromatoza

  • Melanomul malign ereditar5-12% din melanoamele cutanate apar la indivizi cu antecedente familiale2 gene implicate: CDK4 si CDKN2A

  • Cancerul colorectal non polipozic ereditarLynch I: cancer colorectal ca unica localizareLynch II: cancer colorectal asociat cu cancer endometrial , ovarian, gastric, urotelial sau pancreaticMutatii in cadrul a 4 gene (MLH-1, MSH-2, PMS-1, PMS-2)Criterii Amsterdam:minim 3 membri ai familiei cel putin doua generatiivarsta sub 50 de ani

  • Cancerul mamar si ovarian familial

    Mutatii la nivelul genelor BRCA-1 (17q21) si BRCA-2 (13q12)Mutatie BRCA-1: risc 85% cancer mamarMutatie BRCA-2: risc 65% cancer ovarian (mai rar cancer mamar la barbat si cancer prostatic)

  • Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

    Biopsie = Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic

    Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer

  • Metode de recoltareBiopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:Precede interventia chirurgicala de anvenguraIndicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse)Biotomul pentru tumori al colului uterin

    Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatieiCea mai folosita metoda de diagnosticIn functie de diagnosticul intraoperator ,se poate efectua in continuare interventia chirurgicala curativa adecvataDezavantaje : anestezie generala, spitalizare, cost ridicat

  • Metode de recoltarePunctie biopsie: _ Sisteme Tru-Cut _ Avantaje : putin invaziva, anestezie locala, ambulator, permite examen HP si IHC, acuratete diagnostic_ Dezavantaje: costisitoare, hematoamePunctie aspirativ cu ac subtire:Examen citologicDaca este negativ nu infirma prezenta canceruluiDaca este pozitiva orienteaza actul terapeuticAvantaje : simpla, putin invaziva, anestezie locala, ambulator, cost scazutDezavantaje : doar examen citologic, multe rezultate fals negativeTumori ulcerate:AmprentaRaclat

  • Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiUneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare)

    Chiar si pentru tumori inoperabile este necesar dgn de certitudine

    Dgn stadial:Laparotomie exploratorieToracotomie exploratorie

  • Principiile efectuarii unei biopsii corecteLocul punctiei trebuie plasat in asa fel incat sa poata fi indepartat cu ocazia interventiei chirurgicale ulterioareManipulare blanda a tesuturilor pentru a nu disemina iatrogen Fragmentele tisulare trebuie sa fie suficient de mari si sa nu fie recoltate numai din centrul tumorii unde exista de obicei necrozaFragmentul tisular biopsiat trebuie orientat (marcat) pentru a fi pozitionat corect in cazul unor margini pozitive histopatologice si este preferabil sa fie inclusa o margine adecvata de tesut sanatos

  • Rolul chirurgiei in tratamentul canceruluiChirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).Chirurgia citoreductiv.Chirurgia paleativ Chirurgia recidivelor si metastazelor.Chirurgia urgentelor oncologiceChirurgia de hormonosupresie.Chirurgia reconstructiv si de reabilitareTransplantul de organe.Interventia tip second-look.

  • 1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).Intentie de radicalitate ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a canceruluiSe bazeaza pe teoria diseminarii ordonate (Halsted)Scopuri:Ablatia tumorii primare (organul)Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)Reguli:AtraumaticaIn vas inchis si in tesut sanatosEvitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser)

  • Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primareSe face in tesut sanatosExemple de limite minime ale rezectiei:Carcinoame bazocelulare cutanate 2 mmCarcinoame spinocelulare cutanate mai mare de 2 mmMelanoame maligne cutanate 1-3 cmCancerul colonului drept hemicolectomie dreaptaCancerul colonului stang hemicolectomie stangaCancerul gastric gastrectomie totalaSarcoamele tesuturilor moi excizie musculara extracompartimentalaAtentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

  • Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionaliLimfadenectomie terapeutica (de necesitate)Doar cand apare invazia ggl limfatici regionaliPot exista deja M1Limfadenectomie regionala de principiu (electiva)In acelasi timp cu rezectia tumorii primareIn timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)Limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1Adenopatii ulcerateAdenopatii sangerandeAdenopatii compresiveLimfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

  • Identificarea si biopsia ganglionului santinelaConceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primareStarea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectivDaca ganglionul santinela este (- ) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala)Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala)Indicatia de limfadenectomie regionala evita evidarile limfatice inutileMetode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

  • 2. Chirurgia cu intentie paleativaScopuri:Ameliorarea dureriiRestabilirea unor functii in pericol de a fi compromiseImbunatateste calitatea vietii pacientuluiExemple:Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestiveDerivatii biliare ptr. cancere ce comprima caile biliareDerivatii urinare obstructii sau fistule urinareExcizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de toaleta)Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau neurostimulatorii)Atentie!!Nu are rol curativNu prelungeste supravietuirea

  • 3. Chirurgia recidivelor si metastazelorChirurgia recidivelor:

    Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala

    Tratament: - chirurgie + RT- PCT

    Creste intervalul liber de boala

  • 3. Chirurgia recidivelor si metastazelorChirurgia metastazelor:Indicatii limitate (std IV) pt M1 simptomaticeConditii:Stabilitatea sau disparitia tumorii primareInterval liber de boala > 2 aniM1 intr-un singur organ1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgieiRata de crestere mica a M1Scop imbunatatirea calitatii vietiiOrgane parenchimatoase (plaman, ficat, creier)

  • 4. Chirurgia urgentelor in oncologieUrgentele aparute in cursul evolutiei unor cancereExemple:Hemoragii masive rezectii sau ligaturi (eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)Perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame)Tumori sau adenopatii cu abceseRevarsate masive pleurale, pericardiceCompresii medulare - laminectomii

  • 5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)Scop:- reducere maximala a tesutului tumoral restant- PCT + RT

    Indicatii:- anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame)- stadii avansate, dar fara M1

  • Chirurgia citoreductivaCancerul ovarian : citoreductie optimala(maxim 1cm sau fara tesut tumoral restant macroscopic) prognosticul cel mai bunPentru citoreductie optimala uneori rezectii extinseDiferente de supravietuire mare fata de citoreductia suboptimala

  • 6. Chirurgia cu scop hormonosupresivIndicatii cancerele hormonodependenteHormonodependenta trebuie confirmata (imunohistochimie)Exemple:Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezentiOrhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de prostata

  • 7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitareScop:Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului postmastectomie)Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membre amputate)Rezultat: Cosmetizare aspect estetic Ameliorare confort psihic al pacientuluiReintegrare in societate

  • 8. Transplantul de organeProcedura foarte complexaEx: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabileRisc recidiva localaTehnici deosebiteMedicatie imunosupresoare

  • 9. Interventie tip second-lookLaparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an)Indicatii cancere ovarieneConditii absenta semnelor clinice, paraclinice si de laboratorScopuri:Diagnostic - evaluare raspuns la PCT - identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multipleTerapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)Tehnici:- laparotomie- laparoscopie

  • Interventia tip second-lookSecond-look negativ nu inseamna vindecare30-50% recidiva dupa second-look negativNu tine cont de biologia tumoriiNu se recomanda efectuarea de rutina ci doar in trialuri clinice

  • Abordarea multidisciplinara a canceruluiCel mai important pas inainteAsociaza efectele benefice ale fiecarui tratament oncologicPresupune munca in echipa: chirurg, oncolog, radioterapeut, chirurg plastician, anatomopatolog, medici de medicina generalaStrategia terapeutica in functie de caz si stadiu

  • Chirurgia oncologica in viitorChirurgia profilactica la populatia cu risc genetic crescut in dezvoltarea canceruluiChirurgie de tip conservator cu pastrarea functiei: -chirurgie minim invaziva -robotica -monitoare implantabile -sensibilizatori ai tratamentelor oncologiceChirurgie ce tine cont de bazele moleculare ale biologiei tumoriiTratamente tintite si personalizate