Curs Pneumonii

  • Published on
    17-Oct-2015

  • View
    45

  • Download
    0

DESCRIPTION

pneumonii

Transcript

  • INSTITUTUL CLINIC FUNDENICENTRUL DE MEDICINA INTERNA

    PNEUMONII

    DR. I.COPACI

  • EPIDEMIOLOGIEComunitare(1 studiu, n=236)Medie (%)Nosocomiale(5 studii, n=1137)Medie (%)Sectii ATI(4 studii, n=185)Medie (%)S. pneumoniae36.03921.6H. influenzae10.25.23.8Legionella spp.0.43.617.8S.aureus0.81.98.7M. catarrhalis?1.9?Bacili Gram negativi1.31.01.6M. pneumoniae1.310.82.7C. pneumoniae?13.1?C. psittaci1.32.62.2C. burnetti01.20Virusuri13.112.89.7Virusurile gripale A si B8.110.75.4Altele1.724.9Nici una45.330.832.4

  • Factori favorizanti asociati cu agenti patogeni specifici la pacienti selectionati cu pneumonie comunitaraFactor favorizantAgenti patogeniAlcoolismS. pneumoniae, anaerobi, bacili Gram negativiBPOC/fumatS. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,Legionella spp.Pacienti institutionalizatiS. pneumoniae, bacili Gram negativi, H.influenzae, S. aureus, anaerobi, C. pneumoniaeIgiena dentara deficitaraAnaerobiLegionelloza epidemicaLegionella spp.Contact cu lilieci sau soluri cu ingrasamintede origine aviaraHistoplasma capsulatumExpunere la pasariC. psittaciExpunere la iepuriFrancisella tularensisInfectie HIV (stadiu precoce)S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosisUtilizatori de droguri i.v.S. aureus, anaerobi, M. tuberculosisObstructie a cailor respiratoriiAnaerobiGripa activa in comunitateVirusuri gripale, S. pneumoniae, S. aureus, S.pyogenes, H. influenzaeSuspiciune de aspiratie in cantitate mareAnaerobi, pneumonita chimicaAfectiuni pulmonare (bronsiectazii saufibroza chistica)Ps. aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas)cepacia, S.aureus

  • FIZIOPATOLOGIEMECANISME DE APARARE PULMONARAMecanice: pasajul nazal tortuos, perii nazali, stranutul, tusea, activitatea muco-ciliara, bariera epiteliala;Secretorii: mucus (cai respiratorii), fluid epitelial alveolar (surfactant, fibronectin, imunoglobuline), complement, lizozim;Celulare: macrofage alveolare, neutrofile, monocite; raspuns mediat celular (limfocite T) si umoral (limfocite B); citokine (TNF, IL1).FACTORI FAVORIZANTI AI INFECTIILOR RESPIRATORIIFumatul, poluarea atmosferica;Consumul de alcool;Frigul (vasoconstrictia mucoasei arborelui traheo-bronsic);Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizati dupa tratamente antibiotice repetate, in serviciile ATI;Staza pulmonara, hipoxia alveolara;Obstructia bronsica;Boli debilitante (ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta renala); Stari de imuno-depresie (limfoame maligne, splenectomie, sindrom nefrotic);Medicatie cortizonica sau citostatica.TRANSMISIA1. Aspiratia organismelor care colonizeaza orofaringelePatogeni pulmonari comuni: S. pneumoniae, S. pyogenes, M. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis;Patogeni anaerobi:Fusobacterium nucleatum, Actinomices, Porphyromonas gingivalis, streptococi anaerobi - provin din creasta gingivala si placile dentare (>10 unitati formatoare de colonii/gram);Bacili Gram negativi aerobi in orofaringe (
  • Factori care cresc morbiditatea si mortalitatea in pneumoniile comunitarePacientVarsta > 65 aniHomelessSpitalizari in anul precedent;Co-morbiditatiEtilismFumat excesivDiabet zaharatImunosupresieNeoplaziiInsuficienta renalaInsuficienta cardiacaBPCOBoala cronica hepaticaAsplenism functional;Caracteristici cliniceFrecventa respiratorie > 30/min.Temperatura > 38,3oCTAs < 90 mm HgTAd < 60 mm HgAlterarea statusului mentalBoala extrapulmonara (ex. meningita);Teste biologiceLeucocite < 4.000/mm3 sau > 30.000/mm3AnemiePaO2 < 60 mm HgPaCO2 > 50 mm HgTeste renale anormaleRX: afectare bilaterala sau mai multi lobi sau progresie rapida a infiltratelor in 48 ore de la internare.

  • ALGORITMPacienti cu pneumonie achizitionata in comunitateVarsta pacientului > 50 ani?Printre APP ale pacientului se afla vreuna dintre urmatoarele co-morbiditati?neoplasminsuficienta cardiaca congestivaboala cerebro-vascularaafectiune renalaafectiune hepaticaPacientul prezinta vreuna din urmatoarele modificari la examenul fizic?status mental alteratAV > 125/min.frecventa respiratorie > 30/min.TAs < 90 mm Hgtemperatura < 35oC sau > 40oCPacientul apartine clasei de risc IPacientul apartine clasei de risc II-VNu Nu Nu Da Da Da Risc Clasa de risc Punctaj I scazut II < 70 puncte III 71-90 punctemoderat IV 91-130 punctecrescut V > 130 puncteStratificarea scorului de risc

  • SISTEMUL DE SCORIFICARECaracteristicile pacientului Puncte acordateFactori demograficivarsta: sex masculin varsta (in ani) sex feminin varsta (in ani) - 10pacient institutionalizat + 10Co-morbiditatineoplasm + 30afectiune hepatica + 20insuficienta cardiaca congestiva + 10afectiune cerebro-vasculara + 10afectiune renala + 10Date la examenul fizicstatus mental alterat + 20frecventa respiratorie > 30/min. + 20TAs < 90 mm Hg + 20temperatura < 35oC sau > 40oC + 15AV > 125/min. + 10Date de laboratorpH < 7,35 + 30BUN > 10,7 mmol/l + 20Na < 130 mEq/l + 20glicemie > 13,9 mmol/l + 10hematocrit < 30% + 10PO2 < 60 mm Hg + 10revarsat pleural + 10

  • MORTALITATEA PE CLASE DE RISC LA PACIENTII CU PNEUMONIE

    Clasa de riscPunctajNumarpacientiMortalitatea(%)Recomandariprivind tipultratamentuluiINu exista factoripredictivi3 0340.1AmbulatorII< 70 puncte5 7780.6AmbulatorIII71 - 90 puncte6 7902.8Spitalizare (descurta durata)IV91 - 130 puncte13 1048.2SpitalizareV> 130 puncte9 33329.2Spitalizare

  • CURBconfuzie (AMT 8 sau mai putin)uree > 7 mmol/lfrecventa respiratorie > 30/min.TAd < 60 mm Hg sau TAs < 90 mm HgNici un criteriu prezentUn criteriu prezentDoua sau mai multe criterii prezenteA se considera factorii de risc pre-existenti:varsta > 50 aniafectiuni croniceFactori de risc aditionali:PaO2 < 8 kPaSaO2 < 92%CAP bilat./multilobaraRationament clinicA se considera tratamentul ambulatorTratament in spital ca CAP non-severaTratament in spital ca CAP severaAmoxicilina 500 mg x 2/zi sau Eritromicina 500 mg x 4/zi p.o.Amoxicilina 500 mg x 2/zi p.o. sau i.v.Eritromicina 500 mg p.o. sau i.v. in caz de alergie la peniciline Cefuroxime 1,5 g x 2/zi i.v. plus Eritromicina 500 mg x 4/zi p.o.Da Nu Foarte grav?Nr. criterii Mortalitate (%) 0 2.4 1 8 2 23 3 33 4 82

  • RECOMANDARI PRIVIND RECOLTAREA, TRANSPORTUL SI PRELUCRAREA SPUTEI EXPECTORATE1. Proba trebuie obtinuta prin tuse profunda si ar trebui sa aiba aspect purulent (macroscopic); trebuie obtinuta anterior initierii tratamentului antimicrobian, in prezenta unui medic sau a unei asistente.

    2. Proba trebuie transportata imediat la laborator pentru a fi prelucrata prompt. Intarzieri de 2-5 ore la temperatura camerei determina scaderea frecventei izolarii Streptococului pneumoniae, Stafilococului aureus si a bacililor Gram-negativi, cu cresterea procentului de flora indigena.

    3. Fragmentul purulent este selectionat pentru coloratie Gram si culturi. Cand este disponibil, ar trebui efectuat testul Quellung.

    4. Screening-ul citologic trebuie realizat la magnificatii joase (x 100), pentru determinarea compozitiei celulare. Criteriile pentru culturi sunt variabile: clasic, erau necesare < 10 celule epiteliale scuamoase si > 25 PMN/camp. Unii investigatori au demonstrat ca < 10 celule epiteliale scuamoase/camp ar fi un criteriu adecvat; altii au ajuns la concluzia ca < 25 celule epiteliale scuamoase/camp ar trebui sa reprezinte un criteriu minim, bazandu-se pe corelatia cu rezultatele aspiratului transtraheal. Evaluarea citologica nu este utila pentru screening-ul probelor, in vederea detectiei Legionella sau a Mycobacteriilor.

    5. Culturile ar trebui efectuate utilizand tehnicile standard si ar trebui raportate ca evaluari semicantitative. Majoritatea patogenilor sunt raportati ca 3-4 + (crestere), indicand mai mult de 5 colonii.

  • TERAPIA CU ANTIBIOTICE INITIALA (EMPIRICA) A PNEUMONIILOR COMUNITAREA. Motivatia terapiei empiriceetiologia ramane necunoscuta in 30-50% din cazurinu exista criterii clinico-radiologice predictive pentru o anumita etiologienu exista un antibiotic care sa acopere tot spectrul etiologic al PCexamenul bacteriologic al sputei ofera rezultate tardive si deseori neconcludente.Scoala franceza considera ca in 80% din cazuri etiologia este: pneumococ, M. pneumoniae, C. pneumoniae.B. Criterii pentru evaluarea necesitatii spitalizarii1. Pacienti cu semne de gravitate si/sau factori de risc, care trebuie spitalizati in sectii non-ATIafectare recenta a starii de constienta (dezorientare temporo-spatiala, stupor, coma)anomalii severe ale semnelor vitale (TAs < 90 mm Hg, AV > 120/min)rata respiratorie > 30/minhipoxie arteriala (PaO2 < 60 mm Hg)complicatii (empiem, artrita septica, meningita, endocardita)anomalii biologice recente (Na < 130 mEq/l, Ht < 30%, neutrofile < 1.000/mm3, creatinina > 2,5 mg/dl)comorbiditati (neoplazii, boli renale sau hepatice, insuficienta cardiaca congestiva, boli cerebro-vasculare)pneumonie de aspiratieobstacol bronsic subiacent cunoscut.2. Pacienti aparent sanatosi, fara semne de gravitate si fara comorbiditati, care pot fi tratati ambulatorpacienti cu varsta < 50 anipacienti fara comorbiditatipacienti fara anomalii clinice: afectarea starii de constienta, tahicardie > 125/min, tahipnee > 30/min, TAs < 90 mm Hg, temperatura 40o.

  • 3. Adulti cu comorbiditati, dar fara factori de risc, care pot fi tratati ambulator sub o supraveghere atentapacienti incadrati la pct.2 numai din cauza varstei, sau a unei comorbiditati, sau a unei singure modificari clinice sau biologicerestul pacientilor de la pct.2 + pacientii de la pct.3 pentru care terapia orala cu antibiotice este insuficienta, neecsitand o terapie injectabila scurta spitalizare.4. Pacienti care trebuie spitalizati urgent in servicii ATItahipnee > 30/min.PaO2/FiO2 < 50 mm Hgpacienti care impun ventilatie asistatapneumonie multilobara sau bilaterala sau extinderea taliei opacitatii radiologice cu >50% in 48 oresoc (TAs < 90 mm Hg sau TAd < 60 mm Hg)pacienti care necesita tratament vasopresor pt. mai mult de 4 orediureza < 20 ml/h sau diureza in 4 ore < 80 ml/h, in absenta unei alte cauze de IRA.

  • RECOMANDARILE SOCIETATII TORACICE AMERICANE CA TRATAMENT DE PRIMA LINIE IN TOATE PNEUMONIILE COMUNITARE SEVERE

    Pacienti spitalizati, non-ATI

    Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

    Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

    Tratament de prima linie

    i.v. Azitromicina singura

    i.v. beta-lactamice + i.v. sau p.o. macrolide (Azitromicina, Eritromicina sau Claritromicina)

    Pacienti tratati ambulator

    Fara boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

    Cu boli cardio-pulmonare si/sau factori de risc

    Tratament de prima linie

    Macrolide (Azitromicina sau Claritromicina)

    Beta-lactamice + macrolide (Azitromicina, Eritromicina sau Claritromicina)

    Pacienti spitalizati ATI

    Fara risc de P. aeruginosa

    Cu risc de P. aeruginosa

    Tratament de prima linie

    i.v. beta-lactamice + i.v. Azitromicina sau i.v. fluorochinolone

    i.v. anti-Pseudomonas beta-lactamice + i.v. aminiglicozide + i.v. Azitromicina

  • RECOMANDARILE SOCIETATII AMERICANE DE BOLI INFECTIOASE PENTRU PNEUMONIA COMUNITARATRATAMENT AMBULATORmacrolide saudoxiciclina saufluorochinolonealternative: amoxicilina si clavulanat de potasiu, cefuroxime, cefpodoxime, cefprozil.PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII MEDICALEbeta-lactam + macrolid saufluorochinolona singura.PACIENTI SPITALIZATI IN SECTII ATIbeta-lactam + macrolid saubeta-lactam + fluorochinolona.BETA-LACTAMICE RECOMANDATE:ceftriaxone;cefotaxime;combinatii de beta-lactami si inhibitor de beta-lactamaza:ampicilina si sulbactam;piperacilina si tazobactam.FLUOROCHINOLONE RECOMANDATE:levofloxacin;gatifloxacin;moxifloxacin.

  • RECOMANDARI DE TERAPIE EMPIRICA CU ANTIBIOTICE1. PC tratate ambulator: macrolid sau FQAP; alternative: coamoxiclav sau cefuroxim sau cefpodoxim;2. PC spitalizate: cefalosporine generatia a III-a + macrolid sau coamoxiclav macrolid sau FQAP in monoterapie; alternative: cefuroxim macrolid sau azitromicina;3. PC spitalizate in servicii ATI: cefalosporine generatia a III-a + macrolid (sau fluorochinolone); betalactamine inhibitori de betalactamaza.Macrolide: eritromicina, azitromicina, claritromicina.FQAP: levofloxacina, grapafloxacina, trovafloxacina, sparfloxacina.Cefalosporine generatia a III-a: cefotaxim, ceftriaxon.Betalactamine + inhibitori de betalactamaza: amoxicilina + acid clavulanic (coamoxiclav), ampicilina + sulbactam, ticarcilina + acid clavulanic, piperacilina + tazobactam.EVALUAREA RASPUNSULUI LA ANTIBIOTICEPC pneumococica:febra dispare dupa 2,5 zile de la debutul terapiei (6-7 zile la varstnici, la cei cu bacteriemie)hemoculturile se negativeaza dupa 2 zileexamenul bacteriologic al sputei se negativeaza dupa 24-48 orerezolutia radiologica: in medie 3 saptamani (13 saptamani la cei cu patologii asociate)PC cu Legionella:febra dispare in medie dupa 5 zileremisiune radiologica dupa 11 saptamaniPC cu M. pneumoniae:febra se remite in 1-2 zilemodificarile radiologice se remit in 1-2...

Recommended

View more >