Czynniki prognozujące przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów

  • Published on
    16-Jan-2016

  • View
    65

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Czynniki prognozujce przebieg reumatoidalnego zapalenia staww. d 10-10.2009 (9.00-9.20) Piotr Wiland. Rna populacja chorych na RZS heterogenno. S chorzy od pocztku leczeni tylko u lekarza POZ, nie szukaj pomocy u specjalisty czy w szpitalu - PowerPoint PPT Presentation

Transcript

  • Czynniki prognozujce przebieg reumatoidalnego zapalenia stawwd 10-10.2009 (9.00-9.20)Piotr Wiland

  • Rna populacja chorych na RZS heterogenno S chorzy od pocztku leczeni tylko u lekarza POZ, nie szukaj pomocy u specjalisty czy w szpitaluDo 50% chorych na RZS w Szwecji nie jest leczonych przez specjalist reumatologa (1984, 1989)Dowiadczenie z orodkami zajmujcymi si wczesnym zapaleniem staww odsetek chorych z trwale utrzymujcymi si zmianami typowymi dla RZS dotycz tylko czci chorych

  • Dowiadczenia Leiden Early Arthritis Clinic (LEAC) Arthritis and Rheumatism 2007; 2: 433-440, van der Helm-van Mil AHM i wsp.Chorzy z undifferentiated arthritis (UA, n=570) obserwowani przez rok pod ktem ewolucji do RZS lub innych chorb Po roku RZS wystpio u 177 z 570 z UAInne choroby reumatyczne u 94 chorych (nie-RZS)150 chorych osigno kliniczn remisj bez podawania LMPC (nie-RZS)

  • *sprawnoaktywno chorobyuszkodzenie

  • Prognoza w RZSCzy jestemy w stanie przewidzie progresj radiologiczn w RZS? Jak szybko przebiega niesprawno i utrata zdolnoci do pracy u chorych na RZS ?Czy jestemy w stanie przewidzie zwikszon miertelno w RZS ?Czy jestemy w stanie zmodyfikowa przebieg i miertelno w RZS ?

  • Czy jestemy w stanie przewidzie progresj radiologiczn w RZS?

  • Progresja radiologicznaWikszo bada odnosi si do wpywu lekw na progresj radiologicznCzy nastpiy zmiany w rnych dziesicioleciach w narastaniu cikoci RZSHeikkila Isomaki (Scand J Rheum, 1989;23:13-15)Porwnywano radiogramy rk i stp chorych przyjtych do szpitala w odstpach 10-letnich od 1962 roku

  • Progresja radiologicznaHeikkila Isomaki (Scand J Rheum, 1989;23:13-15)Oceniano tylko kobiety 45-64 lat, seropozytywni i czas trwania choroby 10-15 lat przez 3 dekady Analizowano liczb niezajtych staww :Stawy MCP, PIP zwikszya si od 53,5% do 70,4%Stawy nadgarstkowe zwikszya si od 14 do 29%Stawy stp zwikszya si od 29,8% do 40,0%RZS moe przybiera agodniejsz form, jest czciej rozpoznawany w agodniejszych przypadkach, leczenie modyfikujce jest wczane szybciej

  • Potencjalne czynniki prognozujce postp radiologicznyZmiany w metabolizmie chrzstki odpowiada zweniu stawu kolagen typu II, (pyridinoline, CTX-II, NTX-II), biaka niekolagenowe (COMP)Zmiany w metabolizmie koci naderki kolagen typu I (pyridinoline, CTX-I, NTX-I) i biaka niekolagenowe (BSP, bone sialoprotein, TRAP kwana fosfataza)RANKL-osteoklast, OPG hamuje, wzr OPG/RANKL znamionuje progresj radiologiczn dua warto RANKL

  • Uyteczno markerw dla oceny progresji radiologicznej (1)CTX-I nie okaza si by prognostyczny dla uszkodzenia stawwCTX-II (chrzstkowy) wprawdzie stenie znalazo odniesienie do progresji radiologicznej, ale nie wobec wartoci indywidualnych, ale dla caej grupy badanej Subanaliza wobec zmian o typie zwenia czy naderek nie wykazaa zalenoci wobec tych biomarkerw

  • Uyteczno markerw dla oceny progresji radiologicznej (2)CTX-II (chrzstkowy) czciowo odzwierciedla odpowied zapaln (co prowadzi do degradacji kolagenu poprzez aktywacj metaloproteinaz macierzowych MMP3 stenie znaczco jest zwizane z progresj uszkodzenia staww COMP mia znaczenie prognostyczne dla uszkodzenia staww biodrowych, ale nie maych staww (rk i stp)

  • Uyteczno biomarkerw dla prognozy radiologicznej Bardzo ograniczona wspistniejce choroby (OA, OP), dzienne wahania, aktywno fizyczna, choroby nerek i wtroby, rna zawarto biaek uwarunkowana genetycznieLepiej odzwierciedla progresj czynnik reumatoidalny, przeciwciaa antycytrulinowe, czynniki ostrej fazy (CRP) wystpienie postaci naderkowej

  • Badanie artroskopowe Biopsja najwiksza zgodno pomidzy aktywnym RZS i zmianami histol. dotyczy duej liczby makrofagw w maziwcePodawanie GKS prowadzi do zahamowania liczby makrofagw, bez wyranego wpywu na inne komrkiHamowanie limfocytw B w bonie maziowej w trakcie podawania RTX nie miao odniesienia do odpowiedzi klinicznejLimfocyty B mog by obecne w bonie maziowej nawet gdy s prawie nieobecne w krwi obwodowej

  • Oznaczanie cytokin czy istotne dla przebiegu RZS (1)Stenie cytokin prozapalnych, w tym Il-6 nie wykazuj zbyt duej korelacji z aktywnoci choroby czy progresj Wartoci Il-6 mog si rni nawet 100-krotnie pomidzy osobnikami i zwiksza si pod wpywem wysiku

  • Oznaczanie cytokin czy istotne dla przebiegu RZS (2)Istniej rnice w profilu cytokin pomidzy rnymi chorobami zapalnymi (RZS, ZZSK i ZS) ale s to zmiany ilociowe , a nie jakociowe ZZSK i ZS - mniejsze stenie TNF i Il-6 w bonie maziowej ni u chorych na RZSIstniej rnice w steniu cytokin u chorych z wczesnym i pnym RZS niezalenie od aktywnoci czy zapalenia

  • Najnowsze prace obejmujce prospektywn obserwacj uszkodzenia w RZSCourvoisier N i wsp. Prognostic factors of 10-year radiographic outcome in early rheumatoid arthritis: a prospective study. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R 106Courvoisier 191 chorych do analizy 112 chorych RZS < 1 rok, nieleczeni LMPC, wykonywano RTG rk i stp na pocztku, po 3, 5 i 10 latach - obserwacja 10 lat

  • Progresja radiologiczna i czynnociowa w cigu 10 lat

    Baseline3 lata5 lat10 latIndeks naderek3,0 5,74,8 7,76,7 9,918,4 26,5Indeks zwenia staww 2,7 4,94,7 8,610,5 14,917,0 21,2Cakowity indeks Sharpa5,8 9,09,5 14,917,3 22,435,4 46,1HAQ1,29 0,710,530,620,570,620,750,71

  • Progresja radiologicznaNa pocztku 54,4% nie miao naderekPo 10 latach nie byo naderek 16,9%Inne prace: (Lindquist ARD 2003 po 10 latach 4%) Indeks naderek mediana-18,4Inne prace: Welsing i wsp Arthritis Rheum 2001po 9 latach 83Drossaers-Bakker Arthritis Rheum 1999 po 12 latach145

  • Czynniki prognozujce na pocztku choroby o uszkodzeniuNie byo zwizku pomidzy HAQ a wskanikiem uszkodzenia radiologicznego w czasie caej obserwacji Na stopie uszkodzenia po 10 latach najwikszy wpyw mia indeks naderek na pocztku choroby (OR 5,64) Na stopie uszkodzenia po 10 latach miay te wpyw obecno i miano pp antycytrulinowych i OB. na pocztku choroby HAQ mia zwizek z aktywnoci choroby (DAS i skadniki)

  • Jak szybko przebiega niesprawno i utrata zdolnoci do pracy u chorych na RZS ?

  • Zmiany wartoci HAQ w badaniach prospektywnychrednia zmiana HAQ podczas pierwszych 5 lat nieznaczco z 0,8 do 0,9, ale po kolejnych 3 latach zwikszya si do 1,3 (Szwecja , Eberhardt J Rheumatol 1995, Fex JR 1998)Obserwacja z Finlandii (Mottonen T, Arthritis Rheum 1996) leczeni wg strategii zbw piy - zmiana z 0,28 do 0,64 w cigu pierwszych 6 latCorbett 1993 Br J Rheumat obserwacja po 15 latach od rozpoczcia RZS HAQ = 0,95

  • Niezdolno do pracyObserwacje (Finlandia, Heinola, lata 70-te):RZS < 5 lat 40% niezdolni do pracyRZS < 10 lat 50% niezdolni do pracyRZS < 15 lat 67% niezdolni do pracy1995, Holandia, ARD Doeglas DRZS < 5 lat 42% niezdolni do pracy 1995, USA , AR, Reisine RZS < 5 lat 34% niezdolni do pracy Najczciej chorzy s niezdolni do pracy w pierwszym roku choroby z tych 5 lat 70%

  • Czy jestemy w stanie przewidzie zwikszon miertelno w RZS ?

  • Zwikszona miertelno w RZSMediana spodziewanej dugoci ycia dla mczyzn o 4-7 lat, a kobiet o 3-10 lat krtsza (dane z 1984-1995)Dane dotyczce przyczyny mierci z 13 orodkw Europy i USA wrd 2262 chorych na RZS, ktre zmary do 1986 roku w porwnaniu do oglnej populacji

  • Przyczyny mierci u 2262 chorych na RZS

    Przyczyna mierci Odsetek chorych na RZSOdsetek osb zmarych w 1977 roku w caej populacji USAChoroby sercowo-naczyniowe 42,1%41,0%Nowotwr14,1%20,4%Zakaenia9,4%1,0%Choroby nerek7,8%1,1%Choroby puc7,2%3,9%RZS5,3%Choroby przewodu pokarmowego4,2%2,4%Choroby CUN4,2%9,6%Wypadki1,0%5,4%Rne 6,4%15,2%Nieznane0,6%

  • Obserwacje chorych na RZS w aspekcie miertelnoci (1) 210 chorych na RZS, po 5 latach 37 zmaro, 169 powtrnie oceniono dla oceny czynnikw prognostycznych W analizie wielowariantowej najbardziej prognostycznymi czynnikami okazay si :Wiek Wspistniejce chorobyWskanik MHAQCallahan LF Arthritis Care Research 1997;381-94

  • Wzgldne ryzyko mierci u chorych na RZS (12-15 lat trwania) i chorb ukadu krenia

    RZS (75 chorych, 15 lat) Aspekt funkcjonalny >:: < 18 = 3:1Choroby sercowo-naczyniowe (312 000, 12 lat)Cholesterol 245>::< 1183,0:1Cinienie rozkurczowe92> : < 76 2,9:1Palenie papierosw > 25 pap: < 0/dzie2,9:1

    Sderlin et al.. J Rheumatol 1998;25:1895-9, Neaton et al. Arch Int Med. 152:56:1992

  • Dane z bada kwestionariuszowych s najbardziej znaczcymi czynnikami dugotrwaej prognozy chorych na RZSMniej znaczce s w tym wzgldzie wyniki bada laboratoryjnych, radiologicznych i liczby zajtych stawwIstotny jest poziom edukacji na przewidywanie miertelnoci

  • Dobry stan zdrowia oraz prognoza przewlekej choroby s rwnie zalene od decyzji, dziaa i decyzji chorego jak i pracownikw suby zdrowiaPrognoz przewlekej choroby najlepiej oprze na danych uzyskanych od chorego ni wynikw bada laboratoryjnych czy obrazowych Pincus T. Bulletin NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65

  • Reumatolodzy powinni u wszystkich chorych na RZS zbiera dane oparte na kwestionariuszu opartym na HAQ Wyniki bada z kwestionariusza powinny mie wiksz wag w podejmowaniu decyzji terapeutycznych odnonie wczenia leczenia modyfikujcego, w tym i biologicznego ni tylko liczba zajtych staww czy parametry ostrej fazyPincus T. Bulletin NYU Hospital for Joint Diseases 2007;65

  • Czy jestemy w stanie zmodyfikowa przebieg i miertelno w RZS ?

  • Dugotrway wpyw leczenia na przeywalno Wikszo kontrolowanych bada z LMPC czy lekami biologicznymi ma krtk perspektyw zmniejszaj zapalenie stawu i progresj radiologiczn Wany jest efekt w dugotrwaej perspektywiePrzeycie chorych obserwowanych w Heinola (1961-66) byo najlepsze w grupie chorych leczonych przez 10 lat solami zota, a najgorsze u tych, ktrzy nie otrzymywali w ogle

  • Podawanie LMPC a wpyw na miertelno w RZSProspektywne badanie dowodz, e leczenie LMPC zmniejsza ryzyko przedwczesnej mierciU 1842 chorych leczonych MTX (obserw. 25-letnia) stwierdzono zmniejszon miertelno o 39-50%Wyniki po roku leczenia MTX stanowiy podstaw dla oceny zwikszonej miert. (SMR) po 8-16 latachPacjenci z popraw > 50% SMR 1,47Pacjenci z popraw > 20-50% SMR 1,85Pacjenci bez poprawy, ale kont. MTX SMR 4,11Pacjenci, ktrzy odstawili MTX SMR 5,56

  • Podawanie LMPC w RZS a incydenty naczyniowe15-letnia obserwacja 606 chorych (80% brao przynajmniej 1 LMPC) grupa leczona - zmniejszona miertelnoIntensywno leczenia we wczesnej fazie RZS ma due znaczenie (dane z Holandii i W. Brytanii) Coraz wicej danych przemawia za tym, e szczeglnie u chorych z seropozytywn postaci choroby podawanie LMPC poprzez maksymalne stumienie procesu zapalnego moe najbardziej przyczyni si do zmniejszenia si miertelnoci, prawdopodobnie na tle zmniejszenia incydentw sercowo-naczyniowych u chorych na RZS

  • Dzikuj za uwag