DCEM1 2010-2011 examens janvier 2011 Module « ?· DCEM1 2010-2011 examens janvier 2011 Module « Immunologie…

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    12-Sep-2018

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<ul><li><p>DCEM1 2010-2011 examens janvier 2011 Module Immunologie et Systme lymphatique </p><p>Cas clinique n1 </p><p> Un patient de 48 ans consulte en urgence pour une tumfaction inguinale droite douloureuse, apparue </p><p>brutalement il y a 48 heures. Cela a dbut par une sensation de gne, puis une augmentation de volume </p><p>rapide et une douleur de plus en plus intense ; le sujet se sent trs asthnique, il nest plus capable de travailler </p><p>(il est cadre dentreprise), tant en particulier incapable de rester assis. Cela tombe mal car il est en plein </p><p> coup de feu cause de linventaire mais l, vraiment, il ne peut plus. Il faut dire quen plus, depuis quelques </p><p>jours, il souffrait dune nime crise hmorrodaire (il na jamais pris le temps de se faire oprer comme son </p><p>mdecin lui a conseill depuis longtemps) et quil a des douleurs en allant la selle, alors cette boule </p><p>laine en plus, cest le bouquet. </p><p>Il a comme autre antcdents une appendicectomie lge de 14 ans, plusieurs pisodes de furoncles et une </p><p>HTA modre contrle par un calcium bloquant en monothrapie. Il prend souvent des antalgiques </p><p>(paractamol) pour diverses douleurs (cervicalgies, douleurs hmorrodaires). </p><p>Il pse 78 kg pour 175 cm, il a les traits tirs et le teint un peu gris mais sans pleur ni ictre. Il vous rpond quil </p><p>se sent fivreux, et effectivement vous lui trouvez une temprature de 386. </p><p>La tumfaction inguinale est volumineuse, la peau en regard est rouge et chaude, la palpation trs douloureuse </p><p>vous permet de constater quelle est empte et non mobilisable sur les plans profonds, non pulsatile. Situe </p><p>juste sous larcade crurale, elle fait environ 6 cm sur 3. Lauscultation de cette masse ne trouve ni souffle, ni </p><p>bruit hydro-arique. Malgr ldme et la douleur, vous arrivez percevoir lorifice externe du canal inguinal. </p><p>La rgion inguinale gauche, le scrotum est la verge sont cliniquement normaux. </p><p>Lexamen des membres infrieurs est normal, de mme que la palpation des creux axillaires et du cou. La </p><p>palpation abdominale trouve une paroi souple, sans masse palpable, sans hpatomgalie ni splnomgalie. </p><p>Lauscultation pulmonaire est normale, lauscultation cardiaque aussi en dehors dune tachycardie sinusale </p><p>90/min. Un examen neurologique sommaire ne dtecte pas danomalie. </p><p>1) Quels diagnostics quant la nature de cette masse les donnes de lexamen vous permettent-</p><p>elles dliminer et pourquoi ? </p><p>- hernie inguinale engoue (orifice herniaire libre, pas de bruit hydro-arique) </p><p>- anvrysme ou fistule vasculaire (pas de souffle ni de caractre pulsatile) </p><p>- un lipome naurait pas de caractre inflammatoire </p><p>- une adnopathie maligne ne peut pas tre formellement exclue, mais la probabilit est trs faible </p><p>car cest une prsentation exceptionnelle (les tumeurs trs inflammatoires sont exceptionnelles) </p><p>2) Quels arguments relevez vous dans cette observation pour voquer une adnopathie aige </p><p>inflammatoire ? Quel examen permettrait de le confirmer ? </p><p>- Dbut brutal, douleur-rougeur-chaleur, masse empte fixe, topographie, pas dargument pour une autre lsion </p><p>- Echographie </p></li><li><p>3) Peut-on affirmer que cette adnopathie est isole ? Pourquoi ? Est-il ncessaire ce stade den </p><p>rechercher dautres, et comment cela pourrait-il tre fait ? </p><p>- Labsence dautre adnopathie superficielle (quil faut vrifier par un examen clinique de toutes les aires ganglionnaires) et le caractre aigu inflammatoire plaident pour une </p><p>pathologie locorgionale et donc une adnopathie isole ; </p><p>- Ce nest que si aucune porte dentre ou lsion causale ntait retrouve ( lexamen ou linterrogatoire) quon se poserait la question dune maladie diffuse. On raliserait alors cho </p><p>abdo/ TDM TAP / TEP au FDG, pour rechercher une atteinte des territoires profonds. </p><p>4) Vous avez fait un examen soigneux des membres infrieurs, qui est donn comme normal : </p><p>dtaillez ce quon entend par normal , en donnant notamment ce qui aurait pu tre constat (et </p><p>que vous avez donc recherch) </p><p>- Pas de plaie ni aucune lsion inflammatoire des tguments, y compris entre les orteils - Pas de lsion sous unguale - Pas dadnopathie poplite - Pas de lymphangite - Pas ddme - Pas drythrodermie ni de cyanose, - Mollet souple </p><p>5) A ce stade, quelles prcisions demandez vous linterrogatoire </p><p>- Il faut rechercher une plaie ou lsion qui aurait pu cicatriser dans les semaines prcdentes - Le patient possde t-il des chats, a-t-il pu se griffer les jambes (jardinage, bricolage), etc. - Dune faon gnrale, rechercher par linterrogatoire toute porte dentre qui aurait pu </p><p>disparatre au moment o on voit le patient </p><p>- La notion de voyage ou de comportement sexuel risque, voqus dans beaucoup de copies, nest pas une mauvaise rponse, condition de ne pas omettre les autres </p><p>6) Dans ces conditions, que doit-on rechercher et quel donne dexamen clinique manque dans </p><p>lnonc pour expliquer cette adnopathie ? Quelles donnes anamnestiques vont dans ce sens et </p><p>quelle lsion vous attendez vous trouver ? </p><p>- Il faut absolument examiner le prine et la marge anale, voire le canal anal (TR) dautant que le patient prsente une pathologie hmorrodaire semblant svre et quil allgue des </p><p>douleurs rcentes en allant la selle, et des difficults rester assis, vocatrices dune </p><p>complication.] </p><p>- En effet cette rgion se draine dans les nuds lymphatiques inguino-cruraux (attention : par contre le rectum et la prostate ne sont pas en cause !) </p><p>- On peut sattendre une fistule, un abcs, ou toute lsion infecte expliquant ladnopathie. Celle-ci a pu passer au premier plan, et le patient occulte les douleurs anales (qui peuvent </p><p>pourtant tre intenses) tant relativement coutumier du fait. </p></li><li><p>7) Quel(s) examen(s) biologiques demandez vous et quen attendez-vous ? </p><p>- Hmogramme (hyperleucocytose neutrophiles) - CRP (leve) </p><p>8) Est-il ncessaire de ponctionner cette adnopathie ? Justifiez la rponse. </p><p>- Non si une lsion est trouve lexamen du prine et de la marge anale, permettant un prlvement bactriologique facile </p><p>- Oui dans les autres cas, pour examen cytologique et bactriologique </p></li></ul>

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