DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ?· indywidualny pracownik lub ... kluczowy pracownik instytucji pomocy i…

  • Published on
    28-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Stro

na1

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Tytu projektu Mama i tata wracaj do pracy!

Numer projektu RPWM.10.04.00-28-0018/17

Nazwa beneficjenta Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osb z Niepenosprawnoci Intelektualn Koo w Elblgu

Okres realizacji projektu od: 2017-10-01 do: 2020-01-31

Formularz naley wypeni DRUKOWANYMI literami.

DANE UCZESTNIKA 1 Kraj 2

Rodzaj uczestnika indywidualny

pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu

3 Imi 4 Nazwisko 5 PESEL 6

Pe mczyzna

kobieta

7 Wiek w chwili przystpienia do projektu

8

Wyksztacenie

nisze ni podstawowe

podstawowe

gimnazjalne

ponadgimnazjalne

policealne

wysze DANE KONTAKTOWE

9 Wojewdztwo 10 Powiat 11 Gmina 12 Miejscowo 13 Ulica 14 Nr budynku 15 Nr lokalu 16 Kod pocztowy 17 Telefon kontaktowy 18 Adres e-mail

Stro

na2

SZCZEGY WSPARCIA

19 Status na rynku pracy w chwili przystpienia do projektu

osoba pracujca

osoba bierna zawodowo

19a

Osoba pracujca, w tym

w administracji rzdowej Wykonywany zawd: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel ksztacenia oglnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel ksztacenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji spoecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyszego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastpczej pracownik orodka wsparcia ekonomii spoecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny w administracji samorzdowej Wykonywany zawd: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel ksztacenia oglnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel ksztacenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji spoecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyszego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastpczej pracownik orodka wsparcia ekonomii spoecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny w MMP Wykonywany zawd: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel ksztacenia oglnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel ksztacenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji spoecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyszego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastpczej pracownik orodka wsparcia ekonomii spoecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny w organizacji pozarzdowej

Stro

na3

Wykonywany zawd: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel ksztacenia oglnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel ksztacenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji spoecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyszego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastpczej pracownik orodka wsparcia ekonomii spoecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny prowadzca dziaalno na wasny rachunek Wykonywany zawd: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel ksztacenia oglnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel ksztacenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji spoecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyszego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastpczej pracownik orodka wsparcia ekonomii spoecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny w duym przedsibiorstwie Wykonywany zawd: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel ksztacenia oglnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel ksztacenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji spoecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyszego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastpczej pracownik orodka wsparcia ekonomii spoecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny inne Wykonywany zawd: instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel ksztacenia oglnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel ksztacenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia

Stro

na4

kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji spoecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyszego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastpczej pracownik orodka wsparcia ekonomii spoecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny

19b Wykonywany zawd 19c Zatrudniony w: 19d

Osoba bierna zawodowo, w tym

osoba nie uczestniczca w ksztaceniu lub szkoleniu

osoba uczca si

inne STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTPIENIA DO PROJEKTU

20 Osoba naleca do mniejszoci narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

tak

nie

odmowa podania informacji

21 Osoba bezdomna lub dotknita wykluczeniem z dostpu do mieszka

tak

nie

22 Osoba z niepenosprawnociami

tak

nie

odmowa podania informacji

23 Osoba przebywajca w gospodarstwie domowym bez osb pracujcych

tak

nie

23a w tym: w gospodarstwie domowym z dziemi pozostajcymi na utrzymaniu

tak

nie

24 Osoba yjca w gospodarstwie skadajcym si z jednej osoby dorosej i dzieci pozostajcych na utrzymaniu

tak

nie

25 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji spoecznej (innej ni wymienione powyej)

tak

nie

odmowa podania informacji INFORMACJE DODATKOWE

W chwili przystpienia do projektu przebywam na:

urlopie macierzyskim

urlopie rodzicielskim

urlopie wychowawczym

Powyszy fakt dokumentuj stosownym zawiadczeniem/owiadczeniem.

Stro

na5

Zapoznaem/am si z regulaminem rekrutacji w projekcie Mama i tata wracaj do pracy! oraz akceptuj jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie,

Zostaam/em poinformowana/y, e ww. projekt jest wspfinansowany przez Uni Europejsk ze rodkw Europejskiego Funduszu Spoecznego,

Wyraam zgod na udzia w badaniach ankietowanych zwizanych z realizacj projektu i monitoringiem jego pniejszych rezultatw,

Wyraam zgod na przetwarzanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, w formie fotografii analogowej i cyfrowej oraz filmw, w celu dokumentowania zaj i promocji projektu Mama i tata wracaj do pracy!,

Wyraam zgod na wykorzystanie przez Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osb z Niepenosprawnoci Intelektualn danych osobowych w celu rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu Mama i tata wracaj do pracy! (zgodnie z Ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Odbiorc danych osobowych jest Instytucja Poredniczca.

Owiadczam, i zostaem/am poinformowany/a o celu zbierania danych osobowych, prawie wgldu do swoich danych oraz ich poprawiania, dobrowolnoci lub obowizku podania danych.

Uprzedzona/y o odpowiedzialnoci za skadanie owiadcze niezgodnych z prawd, niniejszym owiadczam, e dane zawarte w formularzu zgoszeniowym s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Miejscowo, data Podpis

Data przyjcia do projektu Podpis osoby przyjmujcej

Zaczone dokumenty:

Recommended

View more >