Dermatoze buloase autoimune

  • Published on
    27-Jun-2015

  • View
    712

  • Download
    2

Transcript

Dermatoze buloase autoimuneConf.dr.Laura Solovastru Dup locul de clivaj dermatozele buloase sunt clasificate n: Dermatoze buloase autoimune intraepidermice (n care pierderea coeziunii interkeratinocitare se produce ca urmare a alter rii structurilor desmozomale prin ac iunea anticorpilor) Dermatoze buloase autoimune subepidermice (n care ac iunea autoanticorpilor produce alterarea structurii dermo-epidermice i dermopierderea coeziunii la acest nivel) Dermatoze buloase autoimune intraepidermice Pemfigusurile autoimune, sunt dermatoze autoimune, buloase care intereseaz pielea i mucoasele i sunt caracterizate histologic prin fenomenul de acantoliz . Dup locul de clivaj sunt clasificate n 2 grupe: Pemfigusuri profunde (Pemfigusul vulgar i vegetant) Pemfigusuri superficiale (pemfigusul foliaceu, eritematos, endemic)Pemfigusul vulgar Etiopatogenie Mecanismul patogenic al pemfigusurilor are la baz fenomenul de acantoliz autoimun . Un rol important n producerea acantolizei l au autoanticorpii de tip IgG, direc iona i mpotriva unor proteine din structura desmozomilor, numite desmogleine. (desmogleina III=antigenul pemfigusului). Depunerea autoanticorpilor determin activarea direct a plasminogenului intercelular i realizeaz o proteoliz plasmin-indus , producnd ruperea plasminleg turilor intercelulare.Pemfigusul vulgar mucoasa bucal : bule cu pere ii foarte fragili, care se deschid precoce l snd eroziuni bine delimitate, rotunde, ovalare, acoperite cu depozite albicioase. Localizate: fa a intern a obrajilor, palat, istmul Localizate: faringian, dar poate interesa mucoasa bucal n totalitate. Alte mucoase posibil afectate sunt: mucoasa sunt: genital , conjunctival , uretral , nazal .Pemfigusul vulgar Pe tegument, erup ie monomorfa, ie monomorfa bule mici, flasce, cu un con inut sero-citrin pe seroun tegument aparent indemn i nu sunt precedate de simptomatologie subiectiv Deschiderea lor determin eroziuni ntinse, dureroase, care p streaz la periferie coleretul bulei i uneori se acoper de cruste galbengalbenbrune. semnul lui Nicolsky, pozitivPemfigusul vulgar Diagnosticul de laborator 1. Citodiagnosticul Tzanck pune n eviden itodiagnosticul fenomenul de acantoliz . - la examinare se eviden iaz prezen a de celule malpighiene izolate sau n plaje, cu morfologie particular , numite celule acantolitice (nucleu voluminos, citoplasm bazofil i raport nucleo/citoplasmatic inversat) 2. Examenul histopatologic - arat prezen a unei bule localizate n stratul malpighian profund. Pemfigusul vulgar 3. Imunofluorescen a direct - Arat o fluorescent specific cu aspect reticulat produs de depunerea unor IgG, M i frac ia C3 a complementului n spatiile intercelulare malpighiene (metoda utilizeaz anticorpi anti-IgG, marca i cu antifluorescein ). 4. Imunofluorescen a indirect Sunt autoanticorpi din clasa IgG i sunt dirija i mpotriva substan ei ciment intercelulare Titrul autoanticorpilor circulan i variaz direct propor ional cu activitatea bolii 5. Imunobloting i imunoprecipitare, sunt tehnici imunoprecipitare, care identific antigenele int 6. Examenele de laborator nespecifice -Pemfigusul vegetantEste o form particular de pemfigus, caracterizat prin leziuni vegetante, papilomatoase i hipertrofice localizate frecvent n pliurile mari.Pemfigusul vegetantManifest ri clinice: Pemfigus vegetant Neuman: - aceast form Neuman: debuteaz cu bule flasce, cu lichid clar, care se deschid, iar eroziunile se acoper de esut de granula ie cu formare de pl ci hipertrofice. Uneori aceste mase vegetante sunt acoperite de secre ii fetide, datorit macera iei i a suprainfec iilor locale. Localizare: tegument: pliurile axilare, inghinale, naso-labiale, comisura nasobuzelor, regiunea vulvar i anal . mucoase: mucoasa bucala, leziuni cu mucoasa bucala aspect vegetant.Pemfigusul vegetant Hallopeauleziunile de debut: pustule care debut: evolueaz spre eroziuni ce se acoper rapid cu prolifer ri papilomatoase formnd placarde,. Leziunile sunt dureroase, au miros fetid, Localizare:ariile Localizare:ariile intertriginoase (inghinal, axilar, perianal).Pemfigusul vegetant Diagnosticul de laborator: parcurge etape ca i laborator: pentru pemfigusul vegetant. Examenul histopatologic al leziunilor: arat , bule acantolitice suprabazale, asociate cu acantoz i papilomatoz . Markerul histologic al pemfigusului vegetant, sunt microabcesele intraepiteliale cu eozinofile. Imunofluorescen a direct i indirect relev modific ri asem n toare pemfigusului vulgarPemfigusul vegetant Diagnosticul diferen ial: se face cu ial: Tuberculoza vegetant Piodermita vegetant Sifilidele vegetante (papulo-hipertrofice) (papuloAcantozis nigricansPemfigusul foliaceu form rar de pemfigus i sunt descrise dou variet i, F.endemic F.endemic F.sporadic F.sporadicPemfigusul foliaceuManifest ri clinice: veziculo-bule flasce care se deschid rapid i se veziculoacoper de scuamo-cruste pluristratificate scuamo aspectul este caracteristic, de eritrodermie exfoliativ eritemato-scuamo-crustoas . eritemato-scuamo Semnul lui Nicolsky este pozitiv. Localizare: debuteaz la nivelul extremit ii cefalice i torace, de unde se poate generaliza. Mucoasele: rar afectate, starea general bun Mucoasele:Pemfigusul foliaceuDiagnosticul de laborator: laborator: Examenul histopatologic: procesul de histopatologic: acantoliz este situat n straturile superficiale ale epidermului (stratul spinos i granulos) Imunofluorescen a direct i indirect , arat aspecte identice cu cele din pemfigusul vulgar. Imunoelectronomicroscopia: autoanticorpii Imunoelectronomicroscopia: pemfigusului foliaceu endemic se leag difuz de suprafa a keratinocitului i nu numai de zona desmozomal .Pemfigusul foliaceu Diagnosticul diferen ial se face cu: Dermatita seboreic Impetigo Sindromul LyellPemfigusul eritematos (pemfigusul seboreic sindromul SenearSenear-Usher)A fost descris de Senear i Usher, ca o varietate de pemfigus asem n toare clinic cu lupusul eritematos.Manifest ri clinice:Pemfigusul eritematos bule mici, care se deschid, l snd eroziuni ce se acoper de cruste. aspect asem n tor eczematidelor seboreice sau psoriazisului exudativ. Localizare: zonele seboreice ( an urile nazo-geniene, nazoscalp, regiunea presternal ), aspect vespertilio. vespertilio. Mucoasele nu sunt afectate, iar starea afectate, general este bun .Pemfigusul eritematosDiagnosticul de laborator: Ex histopatologic:proces de acantoliz n histopatologic:proces stratul malpighian superior Imunofluorescen a direct (IFD), aspect reticulat intraepidermic i o fluorescen n band la nivelul membranei bazale Imunofluorescen a indirect (IFI),eviden iaz (IFI),eviden AcAc-antiepidermici i antinucleari.Pemfigusul eritematos Diagnosticul diferen ial: Lupusul eritematos cronic cutanat Dermatita seboreic EczemaPemfigusul paraneoplazic Manifest ri clinice: Leziunile atipice, polimorfe i intereseaz mucoasele i tegumentul. Mucoasele: leziuni erozive i ulcera ii Mucoasele: erozive dureroase cu aspect necrotic. (mucoasa oral i conjunctival ) Pe tegument: aspect polimorf (bule, eroziuni tegument: si leziuni n cocard asem n toare cu cele din eritem polimorf sau lupus eritematos subacutsubacutlike) like).Pemfigusul herpetiform form clinic particular de pemfigus, cu tr s turi distincte din punct de vedere clinic. Manifest ri clinice: vezicule grupate herpetiform dispuse pe o baz eritematoas , diseminate pe trun trunchi si membre.Pemfigusul herpetiform Examenul histopatologic arat modific rile caracteristice: spongioz cu eozinofile i acantoliz , edem intraepidermic i exocitoz cu PMN. IFD arat depozite de IgG, IgA, i C3 pe suprafa a keratinocitelor f r a interesa desmozomii. IFI pune in eviden anticorpi circulan i de tip IgG care recunosc desmogleina 1Tratamentul pemfigusurilorPrincipii de tratament: Modularea tratamentului se face n func ie de : Tipul de pemfigus Extinderea leziunilor cutaneo-mucoase cutaneoR spunsul la tratament Titrul anticorpilor circulan i Complica iile iatrogene Maladii asociate Statusul general al pacientuluiTratamentul pemfigusurilorTratamentul general: De regul se desf oar n 3 etape T. de atac (permite controlul activit ii bolii) T.de consolidare (permite controlul puseelor i se men ine pn la vindecarea leziunilor) T.de ntre inere (n care doza de corticoid este diminuat pn la un nivel minim posibil) Tratamentul de atac, este agresiv, utilizeaz corticoizi i/sau citostatice, i are drept scop inducerea rapid a remisiunii leziunilor cutaneo-mucoase. cutaneo Tratamentul pemfigusurilor Corticosteroizii Citostaticele imunosupresoare (Azatioprina, Ciclofosfamida, Azatioprina, Ciclofosfamida, Metotrexatul, Ciclosporina) Metotrexatul, Ciclosporina) Micofenolatul mofetil Sarurile de aur Plamafereza ImunoglobulineleTratamentul pemfigusurilor Tratament local: solu ii antiseptice, antiinflamatoare i cu efect cicatrizant. topice sicative, corticoizi topici. sicative, orabase cu corticoizi Tratamentul igieno-dietetic igieno regim alimentar bogat n proteine, vitamine i s ruri minerale regim alimentar desodat, hipoglucidic i hipolipidic evitarea traumatismelor cutaneo-mucoase cutaneo-Pemfigoidul bulos Lever Fiziopatologie: autoanticorpi de tip IgG vizeaz membrana bazal , i sunt ndrepta i mpotriva colagenului din structura laminei lucida moleculele int pentru anticorpi se g sesc la nivelul hemidesmozomilor, i sunt BPAG1(antigenul major al pemfigoidului bulos - proteina intercelulara), i BPAG2 (antigenul minor al pemfigoidului buloprotein transmembranar ) i integrina alfa-6 beta-4 alfa- beta-Manifest ri clinice:Pemfigoidul bulos Lever Semnele de debut sunt: prurit generalizat leziuni eritematoase sau urticariene de aspect banal placarde eritemato-papuloase sau eczematiforme, eritematolocalizate sau generalizate Aspectul clasic n perioada de stare: stare: prurit generalizat bule mari n tensiune cu lichid clar situate pe un tegument de aspect normal leziuni eritematoase i/sau urticariene, policiclice, acoperite cu bule de talie variabil leziunile sunt localizate simetric, predominant pe trunchi i pliurile de flexie atingerea mucoas , este rar i inconstant , predominant interesat este mucoasa bucal Diagnostic de laborator: Citodiagnosticul Tzanck arat prezen a de eozinofile n lichidul din bul Biopsia cutanat pune n eviden clivajul cu formare de bule profunde, i infiltrat inflamator abundent cu eozinofile Imunofluorescen a direct (IFD) arat depozite de IgG dispuse n band de-a lungul membranei debazale Imunofluorescen a indirect (IFI) detecteaz in serul bolnavilor anticorpi circulan i antimembran bazal de tip IgG, f r a fi corela i cu activitatea bolii Imunoprecipitare si imunobloting demonstreaz ca antigenul pemfigoid este o protein de 230kDa, i are n structur zone omologe cu desmoplakina I (proteina pl cilor desmozomale) Studii cromozomiale au localizat genele pentru cele doua antigene pe bra ul scurt al cromozomului 6 i pe bra ul lung al cromozomului 10.Pemfigoidul bulos Lever Tratament: Se recomanda: Corticoterapie general n monoterapie sau in asociere cu citostatice de tipul (azatioprina, ciclofosfamid , methotrexat); Sulfonele (dapsona), n asociere sau nu cu corticoterapia sistemic ; Antibioterapia (eritromicin ); Tratamentul local const n administrarea de dermatocorticoizi.Dermatita herpetiform Dhring-Brocq Dhring Dermatoza cronica recidivanta Eruptie polimorfa pruriginoasa dureroasa si intoleranta la gluten Etiologie/obscura posibil: F. genetici (cazuri familiale) Asociere cu antigenele HLA B8, HLA DR3 Enteropatie gluten sensibilaDERMATITA HERPETIFORMDUHRINGDUHRING-BROCQEste caracterizat pruriginoas cronicodermatoz printr-o printr-cronic , recidivant , erup ie asociat polimorf , cu o erup iei dureroasi intoleranla gluten. gluten.Etiopatologie: afec iunea se ntlne te la adul ii tineri; tineri; etiologia r mne obscur , dar se interven ia urm torilor factori: factori: discut genetici (s-au descris cazuri familiare); (sfamiliare); asocierea cu antigenele HLA-B8, HLA-DR3 (aspect HLAHLA-DR3 ntlnit n boala celiac ) enteropatie gluten-sensibil gluteni atrofie marcat a vilozit ilor mucoasei jejunale prin infiltrate limfoplasmocitare submucoaseGlutenul are un rol important n patogeneza bolii; bolii; una din frac iunile sale gliadina se fixeaz n derm i produce citotoxicitate limfocitar , activarea complementului i eliberarea de enzime proteolitice din neutrofile. neutrofile.Manifest Manifest ri clinice: erup ia are un caracter polimorf; polimorf; debutul este marcat de simptomatologia caracteristic : prurit, durere, arsura care precede apari ia leziunilor cu durere, 24- ore; 24-48 ore; leziunile sunt veziculo-bule (bule mici), situate veziculontotdeauna pe alte leziuni preexistente (pl ci urticariene sau eritematoase), dispuse grupat herpetiform la periferia pl cilor; cilor; polimorfismul leziunilor rezult din succesiunea puseelor buloase i din evolu ia fiec rui element lezional; lezional; leziunile veziculo-buloase se deschid, se acoper de veziculocruste i se vindec cu macule hiper i hipopigmentare. hipopigmentare.Localizare: erup ia se localizea pe coate, genunchi, trunchi, fese, mai rar pe fa i scalp; scalp; mucoasele sunt interesate excep ional. ional. n 70-75% din cazuri, leziunile 70-75% cutanate sunt asociate cu manifest ri gastrointestinale, de tipul enteropatiei asem n toare cu cea din boala celiac . Dieta bogat n gluten sau medicamentele care con in halogeni produc exacerb ri ale leziunilor cutante. cutante.este indispensabil i const n:1. 2. Diagnosticul de laboratorcitodiagnosticul Tzanck - pune n eviden numeroase eozinofile n lichidul din bul ; examenul histopatologic arat urm toarele aspecte: aspecte:clivaj subepidermic prin degradarea fibrelor de colagen; colagen; microabcese cu polinucleare eozinofile n vrful papilelor dermice, numite microabcese Pierard. Pierard.3.4.imunofluorescen a direct - relev depozite de IgA granulare i frac iuni ale complementului (C3) situate (C3 n vrful papilelor dermice (aspect ntlnit att n pielea lezional ct i n cea cu aspect normal); normal); imunofluorescen a indirect - pune n eviden autoanticorpii circulan i de tip IgA, antiendomisium sau de tip IgG antireticulin .Diagnosticul diferen ial:se impune datorit polimorfismului lezional.Dermatita Duhring-Brocq trebuie diferen iat de: Duhring dermatita IgA liniar ; eczema numular ; pemfigoidul bulos; bulos; pemfigusul vulgar; eritemul polimorf.Tratamentul: const administrarea de:sulfone (dapsona, disulon) n doz de 100-200 mg/zi sau sulfapiridina n 100doz de 0,5-1,5 g/zi; g/zi; dieta f r gluten, lapte i halogeni gluten, amelioreaz semnificativ leziunile cutanate i ale intestinului sub ire. ire.