Diagnostic et traitement de l’infection tuberculeuse latente : un texte qui doit être clarifié pour le rendre applicable

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    Diagnostic et traitement de linfection tuberculeuse latente :un texte qui doit tre clarifi pour le rendre applicable

    J. Cadranel1, C. Delacourt2

    La Revue des Maladies Respiratoires a pris en charge fin 2003 la publication des recommandations sur la prvention et le traitement de latuberculose du Conseil Suprieur dHygine Publique de France. La Socit de Pneumologie de Langue Franaise a organis en janvier 2004 uneconfrence dexperts sur le mme thme. Lun des objectifs de ces deux oprations tait de susciter dbats et rflexions sur la tuberculose. Cetditorial de J. Cadranel et C. Delacourt sinscrit dans cette perspective. Le comit de Rdaction souhaite quil amorce de fructueux changes.

    1 Service de Pneumologie et Ranimation Respiratoire, Hpital Tenon,Paris, France.

    2 Service de Pdiatrie, Centre Intercommunal, Crteil, France.

    Tirs part : J. Cadranel, Service de Pneumologie et RanimationRespiratoire, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.jacques.cadranel@tnn.ap-hop-paris.fr

    Rception version princeps la Revue : 13.01.2004.Retour aux auteurs pour rvision : 29.01.2004.Rception 1re version rvise : 30.01.2004.Acceptation dfinitive : 31.01.2004.

    Les circonstances menant proposer un traitement delinfection tuberculeuse latente varient dun pays lautre,notamment en fonction des donnes pidmiologiques, duniveau de dveloppement en particulier du systme de sant,et du taux de couverture de la vaccination par le BCG du paysconsidr. Dans les pays industrialiss et faible incidence, lesrecommandations sont de plus en plus larges, visant fairedisparatre la maladie et linfection [1].

    En France, les indications du traitement sont restes jus-qu prsent mal codifies et seul le traitement des tuberculosesinfections de lenfant tait recommand [1]. Ce flou dans lesrecommandations a probablement t favoris dune part, parles donnes pidmiologiques montrant une poursuite de ladiminution de lincidence de la tuberculose en France jusquedans les annes 90 et dautre part, par la difficult dadapter lesrecommandations sur le traitement de la tuberculose infection la population dun pays industrialis trs largement vaccinepar le BCG. Dun autre ct, la difficult dinterprtation destests tuberculiniques aprs vaccination et a fortiori aprs revac-cination par le BCG et labsence dtude valuant lefficacitdu traitement de linfection tuberculeuse latente ralise dansdes populations vaccines par le BCG ont galement constituun frein la dfinition de recommandations plus prcises jus-qu trs rcemment [1].

    Les recommandations du groupedexperts du Conseil SuprieurdHygine de France

    Le Conseil Suprieur dHygine Publique de France arcemment mis deux avis relatifs la revaccination par le

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  • BCG en France [2]. Le premier devrait conduire trs bientt la suppression de toute revaccination par le BCG en popula-tion gnrale et la suppression de tous les tests tuberculi-niques systmatiques . Le deuxime devrait galementconduire la suppression de toute revaccination par le BCGpour les membres des professions sus cites (professions expo-ses) . Ces diffrentes mesures sont parfaitement justifies. Larevaccination par le BCG na jamais montr son utilit (elleempcherait en France de 0 12 cas supplmentaires de tuber-culose par an) et reprsente une dpense annuelle de santestime 45 millions deuros. De plus, la France reste le seulpays au monde o la revaccination est encore maintenue. Parailleurs, il est bien dmontr que le rsultat des tests tubercu-liniques post-vaccinales ne permet pas de prdire un quelcon-que niveau de protection individuel vis vis de la tuberculose.Ces mesures auront donc comme consquences immdiatesune diminution considrable du cot de la vaccination par leBCG en France et vitera nombre denfants et dinfirmier(-re)s de supporter des revaccinations itratives inutiles.

    La consquence la plus attendue pour les pneumologuesdans leur pratique mdicale aurait du tre une simplificationdes investigations conduire autour dun cas de tuberculosemaladie lie la suppression de tous les tests tuberculiniquessystmatiques ; ils pouvaient galement esprer que le textedfinitif du Groupe de Travail du Conseil SuprieurdHygine Publique (GTCSHP) sur la Prvention et la priseen charge de la tuberculose clarifie les indications la mise enroute dune chimioprophylaxie de linfection tuberculeuselatente [2]. Aussi, pourquoi avoir consacr un chapitre entiersur les rgles dinterprtation de lIDR (Tubertestt en France)en dehors dune enqute autour dun cas, puisque cest prati-quement la seule situation o dsormais elle devra tre ralise( lexception de lIDR de rfrence pour les professionnels desant, les migrants ou les personnes de retour dun pays de forteendmie tuberculeuse et les immunodprims) ? De mme,pourquoi sparer les personnes vaccines et non vaccines parle BCG dans les rgles dinterprtation de lIDR et ne pas entenir compte lors de lenqute autour dun cas ? Enfin, contrai-rement aux conclusions mises par le GTCSHP les donnes dela littrature permettent de dgager certaines recommanda-tions sur le choix ou plutt le non choix, de tel ou tel schmade traitement de linfection tuberculeuse latente dont certainssont lvidence beaucoup moins valids et les autres beau-coup plus toxiques.

    Pourquoi une confrence dexpertsde la SPLF ?

    Face aux interrogations suscites par le texte duGTCSHP sur la question du diagnostic et du traitement duneinfection tuberculeuse latente, il a paru ncessaire au ConseildAdministration de la Socit de Pneumologie Franaise dedemander son Conseil Scientifique dorganiser une Conf-

    rence dExpert [3] afin dessayer de rendre plus facilementapplicable sur le terrain les propositions faites par le GTCSHP.

    Diagnostic de linfection tuberculeuse latente

    Tout dabord, il a paru ncessaire au groupe dexpert de laSPLF de ne considrer le diagnostic dinfection tuberculeuselatente que dans une situation clairement dmontre duneexposition un cas de tuberculose pulmonaire. Le diagnosticrepose alors chez une personne cliniquement asymptomatiqueavec une radiographie de thorax normale sur la positivit delIDR 15 mm chez un sujet vaccin par le BCG et 10 mmchez le sujet non vaccin (ou dont la vaccination est incer-taine). Sur le plan oprationnel, ces seuils peuvent tre abaisss 10 et 5 mm, respectivement, lorsque le risque dinfection estmajor du fait de lexposition un cas de tuberculose pulmo-naire cavitaire ou fortement bacillifre.

    Indications la chimioprophylaxie

    Il a paru galement ncessaire au groupe dexpert de laSPLF de dfinir partir de ces critres simples les indications une chimioprophylaxie en tenant compte galement du risquede progression rapide dune infection tuberculeuse latente versune tuberculose maladie mais aussi du risque thrapeutiqueconsenti ; en effet, cette balance varie considrablement enfonction de lge, du terrain et de lobservance thrapeutique.Malheureusement, aucune donne nest disponible en Francepour quantifier le rapport bnfice/risque pour lindividu et lerapport cot/bnfice pour la socit dune extension de lachimioprophylaxie de linfection tuberculeuse latente en par-ticulier ladulte. Nanmoins, les experts de la SPLF ont consi-dr 3 situations diffrentes, o il serait recommand de pro-poser une chimioprophylaxie, dans le cadre dun contact avecun malade atteint de tuberculose pulmonaire : en labsence de critre initial dinfection tuberculeuselatente, chez tout enfant de moins de 2 ans ou tout sujet, enfantou adulte, immunodprim ou porteur dune pathologie chro-nique lexposant un risque lev de progression rapide vers latuberculose-maladie ; en cas dinfection tuberculeuse latente (comme dfinie pr-cdemment), chez lenfant immunocomptent (jusqu 18ans) ; en cas dinfection tuberculeuse latente (comme dfinie pr-cdemment), chez ladulte immunocomptent, en dehors duvieillard (> 80 ans) o le risque de toxicit est major rduisantde ce fait lintrt du traitement de linfection tuberculeuselatente [4].

    Par ailleurs, allant dans le sens des recommandations delOMS [1, 5, 6], les experts de la SPLF ont souhait largir cesindications la situation dune exposition environnementale risque (migrant rcent dun pays forte endmie tuberculeuse,situation de prcarit ...), chez lenfant ou ladulte immuno-comptent vaccin par le BCG quand lIDR est 15 mm ou

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  • quand lIDR est 10 mm chez lenfant non vaccin (ou statutvaccinal inconnu).

    Les chimioprophylaxies possibles

    Enfin, il a paru ncessaire au groupe dexpert de la SPLFde clarifier les motifs de la chimioprophylaxie en fonction desdiffrentes situations et le choix de la chimioprophylaxie utiliser afin de permettre une adhsion des mdecins concernsaux recommandations, meilleure quelle ne la t jusqu pr-sent... Tout dabord, la chimioprophylaxie na pas le mmeobjectif en fonction des situations o elle est indique. Ainsi, lachimioprophylaxie constitue un bnfice individuel impor-tant viter la survenue rapide et quasi-certaine dune tuber-culose maladie, lorsquelle est donne un enfant de moins de2 ans ou un sujet immunodprim ou porteur dune patho-logie chronique expos un cas de tuberculose pulmonaire[7-9]. A loppos, la chimioprophylaxie propose un enfantplus g ou un adulte a comme objectif principal dradiquerla tuberculose dans la population gnrale [1]. Ensuite, lesdiffrents schmas de prophylaxie nont pas t valid avec lemme niveau de preuve et non pas les mmes risques de toxi-cit. Seul lisoniazide prescrit 6 ou 12 mois a t valid par denombreuses tudes randomises contre placebo avec un effetprotecteur global denviron 60 % dans les populations nonvaccines par le BCG [10, 11]. La recommandation retenuedune dure de 9 mois dans la plupart des pays, tient au fait quele gain defficacit obtenu par lallongement du traitement de 6 12 mois est perdu par une moins bonne observance passe ladure de 9 mois [5, 12] ; mais peut-on recommander un trai-tement prophylactique plus long que le traitement de la mala-die que lon veut prvenir ? Lisoniazide est trs bien tolrchez lenfant, sa toxicit semble plus importante partir de 35ans et sur certains terrains (alcoolisme, femme en post-partum,malade non compliant, association dautres mdicamentshpatotoxiques) [13-15] ; pour cela la prescription disonia-zide chez ladulte doit tenir compte du rapport bnfice/risqueindividuel et tre assujettie une surveillance rgulire du bilanhpatique. La rifampicine seule na pas t valide de maniresatisfaisante et ne doit donc pas tre recommande de premireintention. Lassociation pyrazinamide et rifampicine nest pasplus efficace que lisoniazide seul, na t value que chez lespersonnes infectes par le VIH et surtout, est beaucoup plustoxique que lisoniazide seul ; pour toutes ces raisons, elle nedoit pas non plus tre recommande de premire intention [5,16]. Chez lenfant, lassociation isoniazide et rifampicine pen-dant 3 mois est souvent propose, bien que peu valide par destudes bien menes [17-19]. Cependant, elle est recomman-de dans la plupart des pays au mme titre que lisoniazidependant 9 mois dans la mesure o elle permet une strilisationplus complte des lsions tuberculeuses dans un temps pluscourt [20, 21].

    Le choix des experts de la SPLF

    Les experts de la SPLF recommandent chez lenfant enpremire intention lassociation isoniazide et rifampicine pen-dant 3 mois [3]. Ils recommandent chez ladulte en premireintention lisoniazide pendant 6 mois, aprs avoir valuer lerisque hpatique et vrifier la possibilit dune surveillancergulire effective des transaminases [3].

    Conclusion

    La clarification des indications et modalits thrapeuti-ques de linfection tuberculeuse latente souhaite par lesexperts de la SPLF tmoigne dune mme volont que leGTCSHP dharmoniser les interventions vis--vis des sujetscontacts dans lobjectif dune part de prvenir le passage delinfection tuberculeuse latente la tuberculose maladie dansles groupes risque et dautre part dradiquer la tuberculosemaladie en France. Cette harmonisation ne pourra tre efficacesur le terrain que par la collaboration entre les services hospi-taliers, les mdecins traitants, et les services dpartementaux delutte contre la tuberculose afin de permettre rapidementlidentification des personnes exposes, lvaluation du niveaude risque individuel, le choix dun traitement immdiat oudune simple surveillance.

    Rfrences

    1 Groupe de travail du Conseil Suprieur dHygine Publique de France :Prvention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev Mal Respir2003 ; 20 : 7S7-7S105.

    2 Revaccination par le BCG : deux avis du Conseil Suprieur dHyginePublique de France. Info Respiration 2003 ; 54 : 14-5.

    3 Socit de Pneumologie de Langue Franaise : Confrence dExperts Tuberculose 2004. Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 414-20 ;http : //www.splf.org/rmr/accesLibre/recosTuberculose.htm

    4 Sarasin FP, Perrier A, Rochat T : Isoniazid preventive therapy forpulmonary tuberculosis sequelae: which patients up to which age ?Tuber Lung Dis 1995 ; 76 : 394-400.

    5 American Thoracic Society : Targeted tuberculin testing and treatmentof latent tuberculosis tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med2000 ; 161 : 221-47.

    6 McKenna MT, McCray E, Onorato I : The epidemiology of tuberculo-sis among foreign born persons in the United States, 1986 to 1993. NEngl J Med 1995 ; 332 : 1071-6.

    7 Starke JR, Jacobs RF, Jereb J : Resurgence of tuberculosis in children. JPediatr 1992 ; 120 : 839-55.

    8 Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF : The prognosis of a positivetuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol1974 ; 99 : 131-8.

    9 Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha P : Smoking and mortality fromtuberculosis and other diseases in India: retrospective study of 43,000adult male deaths and 35,000 controls. Lancet 2003 ; 362 : 507-15.

    Diagnostic et traitement de linfection tuberculeuse latente : un texte qui doit tre clarifi pour le rendre applicable

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  • 10 Ferebee SH : Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis: ageneral review. Adv Tuberc Res 1970 ; 17 : 28-106.

    11 Smieja MJ, Marchetti CA, Cook DJ, Smaill FM : Isoniazid for preven-ting tuberculosis in non HIV infected persons [Cochrane Review].In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford : Update Software.

    12 Comstock GW : How much isoniazid is needed for prevention oftuberculosis among immunocompetent adults? Int J Tuberc Lung Dis1999 ; 3 : 847-50.

    13 Kopanoff DE, Snider DE, Jr, Caras GJ : Isoniazid-related hepatitis: aUS Public Health Service cooperative surveillance study. Am Rev RespirDis 1978 ; 117 : 991-1001.

    14 Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE : Hepatotoxicity associated withisoniazid preventive therapy: a 7 year survey from a public health tuber-culosis clinic. JAMA 1999 ; 281 : 1014-8.

    15 LoBue PA, Moser KS : Use of isoniazid for latent tuberculosis infectionin a public health clinic. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 168 : 443-7.

    16 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ; American Thora-cic Society : Update : adverse event data and revised American Thoracic

    Society/CDC rec...

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