Diagnostiek van frontotemporale dementie

  • Published on
    23-Aug-2016

  • View
    226

  • Download
    7

Embed Size (px)

Transcript

  • ARTIKELEN

    Diagnostiek van frontotemporale dementie

    Sonia Rosso John van Swieten

    Keywords frontotemporale dementie, diagnostiek,

    erfelijkheid

    Frontotemporale dementie is een preseniele vorm

    van dementie, die wordt gekenmerkt door progressieve

    gedragsveranderingen en taalstoornissen. We bespre-

    ken de klinische criteria voor het stellen van de dia-

    gnose, die bevestigd kan worden door

    hersenonderzoek. Therapeutische mogelijkheden ont-

    breken, behoudens symptomatische medicamenteuze

    behandeling van de gedragsveranderingen. Duidelijk-

    heid over diagnose en prognose is voor de familie van

    de patient belangrijk, evenals uitleg over mogelijke

    erfelijke factoren.

    Frontotemporale dementie (FTD) is, na de ziekte

    van Alzheimer (AD) en dementie met Lewy Bodies,

    de meest voorkomende oorzaak van corticale dementie.

    Meestal wordt het beeld gekenmerkt door progressieve

    gedragsveranderingen en stoornissen in de frontale

    functies. Taalstoornissen zijn vaak aanwezig en bestaan

    uit woordvindingsstoornissen en verminderde spontane

    spraak. Bij een deel van de patienten overheersen de

    taalproblemen en kunnen twee klinische varianten

    onderscheiden worden: progressieve afasie, geken-

    merkt door niet-vloeiende fatische stoornissen in de

    afwezigheid van gedragsveranderingen tot in een laat

    stadium van de ziekte, en semantische dementie,

    waarbij patienten de betekenis van woorden en/of

    afbeeldingen niet meer weten en waarbij de vloeiende,

    doch lege, spontane spraak gepaard gaat met evidente

    gedragsveranderingen.1

    Sinds 1994 loopt een bevolkingsonderzoek naar het

    voorkomen van FTD in Nederland, waarbij vooral geke-

    ken wordt naar familiair voorkomen en genetische oor-

    zaken.Meestal ontstaan de eerste verschijnselen voor het

    65e levensjaar, met een duidelijke piek tussen het 50e en

    60e levensjaar. De duur van de ziekte is gemiddeld acht

    jaar, met een spreiding van twee tot twintig jaar. Mannen

    en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Ongeveer 40%

    van de patienten met FTD heeft een eerstegraads familie-

    lid met dementie, ongeacht het type.2Naar schatting gaat

    het echter in 25% van de patienten om een autosomaal

    dominante vorm.3De prevalentie van FTD in Nederland

    wordt geschat op ongeveer vijf patienten per 100.000

    inwoners in de leeftijdsgroep 50-70 jaar.4

    Sonia Rosso, en, (*)Mw. S.M. Rosso, arts, Afdeling Neurologie, Erasmus MC,locatie-Dijkzigt, Dr.Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam(rosso@neuro.fgg.eur.nl)

    1 Turner RS ea (1996) Clinical, neuroimaging, and pathologicfeatures of progressive nonfluent aphasia. Annals of neurology 39:166-173; Hodges JR ea (1992) Semantic dementia. Progressivefluent aphasia with temporal lobe atrophy. Brain 115: 1783-18062 Stevens M ea (1998) Familial aggregation in frontotemporaldementia. Neurology 50: 1541-15453 Rizzu P ea (1999) High prevalence of mutations in the micro-tubule-associated protein tau in a population study of frontotem-poral dementia in the Netherlands. American journal of humangenetics 64: 414-4214 Gezien het relatief hoge aantal toevalsdiagnosen na obductieliggen de werkelijke prevalentiecijfers waarschijnlijk hoger. In eenaantal grote post-mortem studies varieert het voorkomen van FTDtussen de 3 en 13%van het totale aantal dementieen; in studies naarpreseniele dementieen loopt dit percentage op tot wel 20%. ZieBrun A (1987) Frontal lobe degeneration of non-Alzheimer type.I. Neuropathology. Archives of gerontology and geriatrics 6:193-208

    Psychopraxis (2002) 04:185189

    DOI 10.1007/BF03072041

    13

  • Het stellen van de diagnose

    FTD is een ziekte die begint met langzaam progressieve

    gedragsveranderingen. De ziekte wordt vaak relatief laat

    herkend, doordat de eerste symptomen sluipend begin-

    nen en aspecifiek zijn. Het begin van de symptomen tot

    het stellen van de juiste diagnose neemt gemiddeld drie

    jaar in beslag.Vaak wordt in eerste instantie gedacht aan

    overspanning, depressie of relatieproblematiek. Gezien

    het gebrek aan ziektebesef is de anamnese vaak weinig

    informatief. Een heteroanamnese is absoluut noodzake-

    lijk om een goed beeld van de gedragsveranderingen en

    taalstoornissen te krijgen. De klinisch-diagnostische cri-

    teria voor FTD (zie tabel 1) bestaan uit vijf hoofdcriteria,

    die alle vanaf het begin van de ziekte aanwezig dienen te

    zijn voordat de diagnose FTD gesteld kan worden.5Ne-

    vencriteria zijn karakteristiek voor FTD en helpen de

    diagnose te bevestigen, doch hoeven niet bij alle patien-

    ten aanwezig te zijn.

    Tabel 1 Diagnostische criteria voor FTD6

    Klinische hoofdcriteria:

    A. Sluipend begin met langzame progressie

    B. Vroege achteruitgang in sociaal gedrag

    C. Vroege stoornissen in regulatie van persoon-

    lijk gedrag

    D. Vroege emotionele onverschilligheid

    E. Vroeg verlies van inzicht

    Ondersteunende nevencriteria:

    A. Gedragsstoornissen:

    1. Achteruitgang in persoonlijke hygiene en

    verzorging

    2. Mentale rigiditeit en inflexibiliteit

    3. Verhoogde afleidbaarheid en ongedurigheid

    4. Hyperoraliteit en veranderd eetpatroon

    5. Perseveratie en stereotiep of dwangmatig

    gedrag

    6. Utilisatie gedrag

    B. Spraak en taal:

    1. Veranderde spraak:

    a. verminderde spontane spraak en economisch

    woordgebruik

    b. gehaaste spraak

    2. Stereotiep taalgebruik

    3. Echolalie

    4. Perseveratie

    5. Mutisme

    C. Fysieke kenmerken:

    1. Primitieve reflexen

    2. Incontinentie

    3. Akinesie, rigiditeit en tremor

    4. Lage en schommelende bloedruk

    5. Motorisch voorhoornlijden

    D. Aanvullende diagnostiek:

    1. Neuropsychologie

    2. Beeldvorming (structureel of functioneel)

    3. EEG 232

    Hoofdcriteria

    De gedragsveranderingen bij FTD staan vanaf het begin

    van de ziekte op de voorgrond. Het gebrek aan inzicht in

    sociale situaties is kenmerkend: de patient gedraagt zich

    tactloos en beledigend, heeft slordige tafelmanieren, snijdt

    delicate gespreksonderwerpen aan en gebruikt grovere

    taal. Een gestoorde gedragsregulatie uit zich of in apa-

    thisch en initiatiefloos gedrag of in ongedurigheid, agitatie

    en ontremming. De patient wordt emotioneel onverschil-

    lig ten aanzien van ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals

    het overlijden van naasten of de geboorte van kleinkinde-

    ren. Ziekteinzicht is vanaf het begin van de symptomen

    afwezig en hardnekkige ontkenning of totale onbezorgd-

    heid is typerend.

    Nevencriteria

    Opvallend is dat de persoonlijke verzorging achteruit gaat.

    Wanneer patienten door verzorgers niet aangespoord

    worden zich regelmatig te wassen en verschonen, zullen

    zij de persoonlijke hygiene verwaarlozen. Sommige

    patienten raken gehecht aan bepaalde kledingstukken en

    weigeren schone kleding aan te trekken. Deze rigiditeit

    komt ook terug in de dagbesteding: patienten willen

    graag op vaste tijden dezelfde bezigheden plannen en

    kunnen zich niet aanpassen aan ver- nderingen in deze

    patronen (inflexibiliteit). De verhoogde afleidbaarheid en

    ongeduldigheid hebben tot gevolg dat patienten zelden

    activiteiten afmaken die ze begonnen zijn. Veel patienten

    gaan vroeg of laat gulziger eten en overmatig snoepen, wat

    in 1-2 jaar tot een aanzienlijke gewichtstoename van 10-15

    kg kan leiden. Andere uitingen van hyperoraliteit zijn het

    achter elkaar roken van sigaretten en een overmatige alco-

    holconsumptie. Simpele perseveratieve handelingen

    5 De criteria werden eerst geformuleerd door The Lund and Man-chester Groups (1994): Clinical and neuropathological criteria forfrontotemporal dementia. Journal of neurology, neurosurgery andpsychiatry 57: 416-418. In 1998 zijn de klinische criteria herzien,nadat meer kennis over de heterogeniteit van het ziektebeeld wasverworven: Neary D ea (1998) Frontotemporal lobar degeneration:a consensus on clinical diagnostic criteria.Neurology 51: 1546-15546 De criteria werden eerst geformuleerd door The Lund and Man-chester Groups (1994): Clinical and neuropathological criteria forfrontotemporal dementia. Journal of neurology, neurosurgery andpsychiatry 57: 416-418. In 1998 zijn de klinische criteria herzien,nadat meer kennis over de heterogeniteit van het ziektebeeld wasverworven: Neary D ea (1998) Frontotemporal lobar degeneration:a consensus on clinical diagnostic criteria.Neurology 51: 1546-1554

    186 Psychopraxis (2002) 04:185189

    13

  • (verbale of motorische herhalingen) zijn vaak aanwezig.

    Complex dwangmatig gedrag kan ook een opvallend

    symptoom in de eerste fase van de ziekte zijn en bestaat

    vaak uit het tellen van voorwerpen, bidden, maken van

    legpuzzels en het oprapen van voorwerpen (vuilnis, bla-

    deren). De verlaagde impulscontrole leidt tot utilisatiege-

    drag, waarbij het gedrag van de patient bepaald wordt

    door wat hij in zijn omgeving waarneemt, bijvoorbeeld het

    drinken uit een leeg kopje of het herhaaldelijk kammen

    van het haar bij het zien van een kam.

    De taalstoornissen bij FTD bestaan uit een verminde-

    ring van de spontane spraak: de patient neemt geen deel

    meer aan gesprekken, geeft slechts korte antwoorden op

    vragen en kan af en toe niet op bepaalde woorden komen.

    Het gebruik van standaardwoorden of -uitdrukkingen,

    perseveratie en echolalie leiden uiteindelijk tot mutisme.

    Fysieke kenmerken in een vroeg stadium van de ziekte

    zijn de primitieve reflexen (met name de snout-reflex en

    een verhoogde maseter-reflex). Incontinentie kan ook in

    een relatief vroeg stadium optreden, met name als het

    beeld door apathie overheerst wordt. Akinesie, rigiditeit

    en tremor kunnen in de loop van het ziektebeeld ontstaan

    als gevolg van de ziekte zelf, maar ook als gevolg van de

    medicamenteuze behandeling van de gedragsproblema-

    tiek. In tegenstelling tot de dementie met Lewy Bodies is

    rigiditeit zelden aanwezig aan het begin van de ziekte.

    Evidente fluctuaties in cognitie en visuele hallucinaties

    komen eveneens zelden voor. Een lage en labiele bloed-

    druk komt bij patienten met FTD, maar ook bij andere

    vormen van dementie voor.

    Subtypen

    In grote lijnen kunnen op basis van het klinisch profiel

    drie subtypen FTD onderscheiden worden: het ontremde

    type, het apathische type en het dwangmatige type (zie

    tabel 2).6 Deze indeling weerspiegelt de grote klinische

    heterogeniteit in patienten met FTD. Een aantal voor-

    beelden kan deze subtypen verhelderen.

    Het ontremde type FTD: een vriendelijke, goed ver-

    zorgde advocate begint zich op 46-jarige leeftijd vreemd

    te gedragen. Op de nieuwjaarsreceptie is zij overdreven

    joviaal naar jongere collegae, terwijl zij zich afkeurend

    uitlaat over enkele vrouwen. Haar man geneert zich als

    hij haar na de receptie dronken mee naar huis neemt. Het

    huishouden laat zij geleidelijk aan versloffen en haar

    reactie op commentaar hierop is onverschillig. In het

    verkeer rijdt zij door rood licht en veroorzaakt enkele

    malen een ongeluk, terwijl zij volhoudt dat het de fout

    van de ander is. In de supermarkt wordt zij, na enkele

    keren betrapt te zijn op het stelen van snoep, door de

    politie meegenomen. Patiente maakt steeds vaker op de

    dag dezelfde wandelingen door de stad, en wordt op een

    gegeven moment door de politie thuisgebracht nadat zij

    lopend op de vluchtstrook van de snelweg was

    aangetroffen.

    Tabel 2 Kenmerken van de drie subtypen FTD7

    1. Het ontremde type FTD:

    ernstige gedragsstoornissen met decorumverlies

    forse onrust

    doelloze motorische activiteit

    onverschilligheid

    teloorgang van de sociale omgangsnormen

    1. Het apathische type FTD:

    apathie

    initiatiefverlies

    mentale rigiditeit

    perseveratie

    vroege incontinentie

    1. Het dwangmatige type FTD:

    complex dwangmatig gedrag

    gedragsmatige stereotiepen

    rituelen

    Het apathische type FTD: een 53-jarige huisvrouw

    heeft al langere tijd geen zin en fut meer om dingen te

    ondernemen. De echtgenoot van patiente vertelt dat hij

    sinds een jaar of drie veranderingen in het gedrag van zijn

    vrouw heeft opgemerkt. Ze is veranderd van een drukke,

    opgewekte vrouw, in een initiatiefloze, stille vrouw.

    Thuis zit zij hele dagen op de bank en kijkt uren naar

    de televisie zonder zich te interesseren voor hetgeen ze

    ziet. Haar echtgenoot heeft het huishouden over moeten

    nemen, daar patiente wel aan een taak begint maar deze

    nooit afmaakt. Boodschappen worden wel gehaald,

    maar patiente komt terug met grote hoeveelheden van

    hetzelfde, meestal zoetigheid. Patiente staat erop dat op

    vaste tijden wordt gegeten of koffie gedronken, en zal

    aanwezige visite botweg te kennen geven dat zij moeten

    vertrekken. Patiente praat weinig uit zichzelf, maar geeft

    nog wel korte antwoorden op simpele vragen.

    Het dwangmatige type FTD: Een 50-jarige winkelier

    wordt onaangenaam voor zijn klanten en staat hen vaak

    mopperend te woord. Ook voor zijn familieleden wordt

    hij in toenemende mate onaangenaam door extreme zui-

    nigheid. Zijn vrouw zit vlak voor de kerst met een elek-

    trische deken in de huiskamer, omdat haar man niet

    toestaat dat de verwarming wordt aangezet. De tijden

    van passerende treinen over de nabijgelegen spoorweg

    7 Snowden JS ea (1996) Fronto-temporal lobar degeneration: fronto-temporal dementia, progressive aphasia, semantic dementia. Phila-delphia-London: Churchill Livingstone

    Psychopraxis (2002) 04:185189 187

    13

  • houdt hij nauwkeurig bij, en hij raakt in paniek wanneer

    hij er een gemist heeft. Als zijn vrouw hem hindert in zijn

    bezigheden, raakt hij ernstig gefrustreerd en slaat haar.

    Hij verzorgt zichzelf niet meer en is met geen mogelijk-

    heid meer onder douche te krijgen. Hij staat s morgens

    op en begint direct legpuzzels te maken tot s avonds aan

    toe en laat zijn vrouw verder het werk in de winkel doen.

    Genetische aspecten en begeleiding

    Er zijn verschillende mutaties in het tau-gen op chromo-

    soom 17 in verscheidene, doch niet alle families met erfe-

    lijke FTD aangetoond.8De frequentie van deze mutaties

    binnen de totale FTDpopulatie wordt geschat op minder

    dan 20%.9Familieleden van FTD-patienten komen

    regelmatig met vragen over de erfelijkheid van de aan-

    doening en het eigen risico. Alleen autosomaal domi-

    nante overerving is tot op heden bekend en komt naar

    schatting voor bij 25% van alle FTD-patienten. Infor-

    matie over ziekte, doodsoorzaak en leeftijd van overlij-

    den van beide ouders en eventueel broers en zussen is van

    essentieel belang bij het inschatten van de kans op erfe-

    lijkheid. In een grote studie is aangetoond dat patienten

    met een negatieve familieanamnese voor dementie geen

    mutaties in het tau-gen lijken te hebben.10235

    Kader 1 Aanvullende diagnostiek Neuropsychologie:

    Typerende afwijkingen zijn stoornissen in de plan-

    ning en executieve functies, verlaagde aandacht en

    concentratie, verminderde abstractie, en verlaagde

    wordfluency. Anders dan bij AD-patienten, zijn de

    orientatie in tijd en plaats, het geheugen en de visu-

    eel-ruimtelijke functies relatief gespaard. Ofschoon

    ernstige geheugenstoornissen sterk tegen de dia-

    gnose FTD pleiten, wijzen licht afwijkende of

    inconsistente prestaties in geheugentaken op onvol-

    doende aandacht, impulsiviteit en gebrek aan

    zelfcontrole.

    Structurele beeldvorming (CT, MRI): Atrofie

    van de frontaalkwab en het voorste deel van de

    temporaal kwabben ondersteunen de klinische

    diagnose FTD. Gesoleerde temporale atrofie

    kan bij FTD passen, vooral als de atrofie asymme-

    trisch is. De corticale atrofie kenmerkt zich door

    een verscherping van d...

Recommended

View more >