DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA

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DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHA. CAROLINA GARCA COSSIO Residente Anestesiologa U de A. INTRODUCCIN. Factor pronstico en cardiopatas congnitas, hipertensin pulmonar o insuficiencia cardiaca izquierda Ms investigacin y conocimiento en los ltimos aos. DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHA. - PowerPoint PPT Presentation

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DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHA

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHACAROLINA GARCA COSSIOResidente Anestesiologa U de A

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAINTRODUCCINFactor pronstico en cardiopatas congnitas, hipertensin pulmonar o insuficiencia cardiaca izquierda

Ms investigacin y conocimiento en los ltimos aosEs importante hablar de disfuncin ventricular derecha porque cada vez se ha investigado ms y se ha buscado profundizar en el conocimiento de la fisiologa del VD y en el manejo de la disfuncin ventricular derecha, y esto ha ido ganando terreno por la importancia que tiene en el pronstico de los pacientes con disfuncin del ventrculo derecho y la importancia del manejo adecuado de estos pacientes por la alta mortalidad.2FISIOLOGA DEL VENTRCULO DERECHO

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAANATOMAMs volumenMenor masa muscularIsoforma diferente de las cadenas pesadas de miosina3 componentes: entrada, pex y salida

Circulation 2008, 117: 1436-48El ventrculo derecho tiene unas caracteristicas anatmicas que lo diferencian del ventrculo izquierdo, por ejemplo tiene menor masa muscular, y puede albergar ms volumen que el izquierdo, adems anatmicamente tiene 3 componentes el tracto de entrada, el pex trabeculado y la salida, y 3 bandas musculares, ademas de eso histolgicamente tiene unas diferencias con el izquierdo y es que predomina la isoforma alfa de la cadena pesada de miosina que se contrae ms rpidamente pero es menos resistente

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Circulation 2008, 117: 1436-48Anesth Analg 2009;108:40721

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAANATOMIAVlvula tricspide ms apicalBanda moderadoraMs de 3 msculos papilaresConfiguracin trivalva de la tricspide y la unin septal de un msculo papilarTrabculas gruesasVENTRICULO DERECHOCirculation 2008, 117: 1436-48Existen unas caractersticas morfolgicas que van a diferenciar anatmicamente el centrculo derecho del izquierdo que son importantes especialmente en casos de cardiopatas congnitas, para diferenciarlo entonces del izquierdo, encontramos que la valva septal de la vlvula tricscpide esta ms hacia el pex que la valva anterior de la mitral, adems la presencia de la banda moderadora, la presencia de ms de 3 msculos apicales, la configuracin trivlva de la tricspide con la unin en la valva septal de un msculo papilar, y la presencia de trabculas gruesas en el pex6

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAFISIOLOGARetorno venoso sistmico circulacin pulmonarContraccinPared libreFibras longitudinalesContraccin del VI (20-40%)Dependiente del ritmo y la sincronaAnesth Analg 2009;108:40721La principal funcin del ventrculo derecho es recibir el retorno venoso sistmico y llevarlo a la circulacin pulmonar que es un circuito de baja presin y altamente distensible. La contraccin del ventrculo derecho se da principalmente po un movimiento en fuelle de la pared libre, tambien por la contraccin de las fibras longitudinales que hacen que el ventrculo se acorte, llevando el anillo tricuspideo hacia el pex, y la traccin de la pared libre del ventrculo derecho hacia los puntos de unin con el ventrculo izquierdo como resultado de la contraccin de ste ltimo. A diferencia del ventrculo izquierdo los movimientos de torcin y rotacionales no son tan importantes en el VD, la contraccin del ventrculo derecho es secuencial empezando en el miocardio trabeculado y terminando con la contraccin del infundbulo.En la disfuncin ventiruclar derecha hay especial sensibilidad por la asincrona y cuando nohay ritmo sinusal para que el paciente se descompense7

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAFISIOLOGAEl tiempo de llenado del VD es ms largoVolemia, relajacin ventricular, distensibilidad, frecuencia cardiaca, caractersticas de la aurcula y la restriccin del pericardioMenor tiempo de relajacin isovolumtrica y menores velocidades de llenadoMs sensible a los cambios con la respiracin

Anesth Analg 2009;108:40721

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHACONTRACTILIDAD

Anesth Analg 2009;108:40721Aunque hay diferencia en la geometra y la hemodinmia del VD este tambien sigue una curva de elastancia en relacin al tiempo como el ventrculo izquierdo, la pendiente de la curva presin volumen es el reflejo de la elastancia, la cual es menor que el VI y por lo tanto menor capacidad de adaptarse a aumentos en la postcarga, pequeos aumentos de la presin producen descensos importantes del volumen sistlico. El mejor reflejo de la contractilidad del ventriculo derecho es la elastancia9

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAOxido nitricoAnesth Analg 2009;108:40721La circulacin pulmonar es un determinante importante de la postcarga del ventrculo derecho, como es un lecho de alta distensibilidad, baja presin y baja resistencia el trabajo que tiene que hacer el ventrculo derecho es la cuarta parte de lo que debe hacer el ventrculo izquierdo. Diferentes factores modulan la RVP incluida la hipoxia, la hipercarbia, el gasto cardiaco, la presin y el volumen pulmonar, y diferentes vas moleculares dentro de las cuales la ms importante para la vasodilatacin del oxdo ntrico y las prostaglandinas para producir vasodilatacin, y las endotelinas para producir vasocontriccin10

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAFISIOLOGA

El volumen pulmonar tiene diferentes efectos en los vasos intra y extraalveolares que explican la relacin unica en forma de U entre el voluemn pulmonar y las resistencias pulmonares. La RVP es mnima a una capacidad residual funcional y esta aumentada cuando los volumenes pulmonares estn o muy aumentados o muy disminuidos.. Clinicamente se puede hacer evidente cuando se inflan los pulmones, el uso de PEEP puede estrechar los capilares los alveolos bien ventilados y desviar el flujo a los menos ventilados o no ventilados, lo cual puede empeorar la hipoxia. Otros factores que afectan el flujo pulmonar son la gravedad11

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAINTERDEPENDENCIA VENTRICULARA travs de interacciones mecnicas el tamao, la forma y la distensibilidad de un ventrculo afecta el otroSeptum interventricularPericardioContinuidad de fibras musculares entre el VI y el VDSe produce tanto en sstole como en distoleCirculation 2008, 117: 1436-48

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAPERFUSINVara de acuerdo a la dominancia80% la ACD irriga la mayora del VDPared anterior, regin anteroseptal y arteria de la banda moderadora por ramas de la ADASstole y distole en condiciones normales hasta las ramas terminales Circulation 2008, 117: 1436-4813

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EVALUACIN DE LA FUNCIN VENTRICULAR DERECHA

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAHEMODINMICAPAD 8-10 mmHgPAD/PCWP 0,8: falla derecha aislada IC 25mmHg: obstruccin significativa del tracto de salida del VD

With RV infarction, the RV and pulmonary arterypulse pressures narrow, and with RV failure, the RVEDP mayapproximate the Ppad16

DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAECOCARDIOGRAFAGuasDiferentes vistas y planosMs dificultades para la evaluacin que el izquierdo: forma, reconocimiento de estructuras, variables dependientes de precargaAnesth Analg 2009;108:40721The main difficultiesencountered may be explained by 1) the complexshape of the RV, 2) heavy apical trabeculations of theRV, which limits endocardial surface recognition, and3) the marked load dependence of several indices ofRV function17

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Los tres primeros son ndices geomtricos que reflejan la extensin de la contractilidad, -RVFAC: Radio de cambio entre la sistole y el fin de la distole en rea, correlacin adecuada con la fraccin de eyeccin-TAPSE: Tricuspid annular plane systolic excursion, mejor que loss otros porque no depende del reconocimiento de los bordes del endocardio, es un buen indice de la funcin ventricular derecha preoperatoria-IVA: Acelracin isovolumtrica, relacin isovolumtrica y la velocidad de aceleracin es el menos independiente de la precarga-IVC: Indice de colapso de la vena cavael cuarto es un ndice de velocidad miocrdica (aceleracin isovolumetrica) al igual que el TAPSE, otros que son indices hemodinmicos, y otros que son combinados para evaluarla funcin sistlica y diastlica como el ndice de desempeo miocardio de ventrculo derecho que es una relacin entre los perodos isovolumtricos y el tiempo de eyeccin18

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DISFUNCIN VENTRICULAR DERECHAOTROSRESONANCIA MAGNTICAAnatmica y funcionalCardiopatas congnitas, HTPCATETERISMO CARDIACO DERECHODeterminacin de la impedancia o RVP, presiones pulmonares, fraccin de cortocircuito, pruebas de vasorreactividad pulmonarLa resonancia magntica (RM) seest convirtiendo en el patrn de referencia para laevaluacin de la estructura y la funcin del coraznderecho. La obtencin de una RM resulta especialmentetil en pacientes con cardiopatas congnitascomplejas (p. ej., anomala de Ebstein, VD hipoplsico),en pacientes en los que es importante unacuantificacin precisa de la insuficiencia valvular, ypara planificar intervenciones u operaciones quirrgicascomplejas o con fines de investigacin8.Estudios recientes con el empleo de RM han puestode manifiesto tambin el valor pronstico de los volmenestelediastlicos del VD y de la distensibilidadpulmonar evaluados mediante RM en la hipertensinarterial pulmonar29,30. La angiografamediante RM, la angiografa con tomografa computarizadao el cateterismo cardiaco pueden resultarespecialmente tiles para descartar la enfermedadpulmonar tromboemblica crnica y paravalorar malformaciones arteriovenosas complejas odefectos cardiacos congnitos. El cateterismo delcorazn derecho es una parte importante de la evaluacinde las enfermedades del corazn derecho.Las indicaciones para el cateterismo cardiaco derechoson la determinacin de la impedancia o resistenciavascular pulmonar, las presiones pulmonares,la fraccin de cortocircuito del gasto cardiacoy la vasorreactividad pulmon