Diskusi CLP

  • Published on
    30-Dec-2014

  • View
    28

  • Download
    15

Embed Size (px)

Transcript

<p>CLEFT LIP AND PALATE</p> <p>I. PENDAHULUAN</p> <p>Kelainan kongenital dan kelainan genetik saat ini semakin sering dilaporkan sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan medis. Biasanya, celah (cleft) pada bibir dan palatum segera didiagnosa pada saat kelahiran. Deteksi prenatal CLP/CP (cleft of the lip with or without cleft palate or isolated cleft palate) sangat berguna dalam menyiapkan orangtua yang sedang mengandung akan adanya cacat/kelainan pada anak mereka dan penatalaksanaan bayi mereka setelah lahir. Adanya CLP/CP dapat pula mengindikasikan kelainan kongenital lainnya, utamanya pada kasus dengan celah (clefts) yang lebih berat. Dalam hal ini, adanya cacat/kelainan kongenital berat disertai CLP/CP, dapat dipertimbangkan untuk diakhiri. 1,2 Celah bibir dan langit-langit adalah suatu kelainan bawaan berupa celah pada bibir, gusi dan langit-langit. Kelainan ini terjadi karena adanya gangguan pada kehamilan trimester pertama yang menganggu proses tumbuh kembang janin. Faktor yang diduga menyebabkan kelainan ini akibat kekurangan nutrisi, obat-obatan, infeksi virus, radiasi, stress pada masa kehamilan, trauma dan faktor genetik.3 Masalah pada penderita celah bibir dan langit-langit sudah muncul sejak penderita lahir. Derita psikis dialami keluarga dan kelak dialami pula oleh penderita setelah menyadari dirinya berbeda dengan yang lain. Secara fisik adanya celah akan membuat kesukaran minum karena daya hisap yang kurang dan gangguan bicara1</p> <p>berupa suara yang sengau. Penyulit yang juga mungkin terjadi adalah infeksi telinga tengah, gangguan pendengaran serta gangguan pertumbuhan gigi dan rahang.3 Dengan kemajuan pengetahuan dalam genetika medis dan teknologi diagnostik DNA baru, semakin banyak orofacial clefts diidentifikasi sebagai sindrom. Meskipun tingkat dasar clefting (1:500 ke 1:550) belum berubah sejak FoghAndersen merintis penelitian genetik membedakan 2 kategori dasar untuk orofacial clefts yaitu bibir sumbing dengan atau tanpa celah langit-langit [CL/P] dan celah langit-langit sendiri, yang sekarang dapat diklasifikasikan lebih akurat. Diagnosis yang benar sebuah anomali sumbing adalah fundamental untuk pengobatan, untuk etiopathological genetik yang lebih lanjut dan penelitian, serta untuk langkah-langkah pencegahan kategori orofacial clefts yang benar. 1,2</p> <p>II.</p> <p>DEFINISI Celah bibir dan langit-langit (Cleft lip and palate) adalah suatu cacat/kelainan</p> <p>bawaan berupa celah pada bibir, gusi, dan langit-langit. Istilah CLP juga sesuai dengan ICD (International Code Diagnosis). Kelainan ini terjadi karena adanya gangguan pada kehamilan trimester pertama yang menyebabkan terganggunya proses tumbuh kembang janin. Faktor yang diduga menyebabkan terjadinya kelainan ini adalah kekurangan nutrisi, obat-obatan, infeksi virus, radiasi, stress pada masa kehamilan, trauma dan faktor genetik.</p> <p>III.</p> <p>INSIDEN</p> <p>2</p> <p>CLP merupakan cacat pada wajah yang paling sering, ditemukan satu tiap 700 kelahiran hidup di seluruh dunia. Insiden bibir sumbing di Indonesia belum diketahui. Hardjo-Wasito dengan kawan-kawan di propinsi Nusa Tenggara Timur antara April 1986 sampai Nopember 1987 melakukan operasi pada 1004 kasus bibir sumbing atau celah langit-langit pada bayi, anak maupun dewasa di antara 3 juta penduduk. Fogh Andersen di Denmark melaporkan kasus bibir sumbing dan celah langit-langit 1,47/1000 kelahiran hidup. Hasil yang hampir sama juga dilaporkan oleh Woolf dan Broadbent di Amerika Serikat serta Wilson untuk daerah Inggris. Neel menemukan insiden 2,1/1000 penduduk di Jepang. 1,2 Pada 25 % pasien, terdapat riwayat celah pada wajah (facial clefting) di keluarga, tidak diikuti resesif atau pun dominan paternal. Timbulnya celah tidak ada hubungannya dengan pola warisan Mendelian, dan hal tersebut menunjukkan bahwa celah yang timbul diwariskan secara heterogen. Pandangan ini didukung dengan fakta dari beberapa penelitian pada anak kembar yang menunjukkan pengaruh relatif genetik dan non-genetik terhadap timbulnya celah. Padaisolated cleft palate dan CL/P, proband tidak memiliki pengaruh pada keluarga tingkat pertama dan kedua, secara empiris resiko pada saudara yang lahir dengan cacat/kelainan yang sama 3-5%. Akan tetapi jika terdapat proband dengan CL/P kombinasi yang mempengaruhi keluarga tingkat pertama dan kedua, resiko bagi saudara atau keturunan berikutnya 10-20%.1,2</p> <p>3</p> <p>IV.</p> <p>ETIOLOGI Di antara celah bibir dan langit-langit yang biasa diderita oleh pasien,</p> <p>diagnosis yang paling sering adalah celah bibir dan langit-langit sekitar 46%, diikuti oleh celah langit-langit sekitar 33%, celah bibir sekitar 21%. Mayoritas bibir sumbing bilateral sekitar 86% dan unilateral celah bibir sekitar 68% dan berhubungan dengan celah langit-langit. Celah unilateral sembilan kali lebih banyak dari celah bilateral, dan terjadi dua kali lebih sering pada sisi kiri daripada sisi kanan. Laki-laki lebih dominan dalam celah bibir dan langit-langit, sedangkan celah langit-langit terjadi lebih sering pada wanita. Pada populasi putih, bibir sumbing dengan atau tanpa celah langit-langit terjadi pada kira-kira 1 dalam 1.000 kelahiran hidup. Entitas ini dua kali lebih umum di populasi Asia, dan sekitar setengah dari Afrika dan Amerika. 3 Celah bibir dan celah langit-langit bisa terjadi secara bersamaan maupun sendiri-sendiri. Kelainan ini juga bersamaan dengan kelainan bawaan lainnya. Penyebabnya mungkin adalah mutasi genetik atau teratogen (zat yang dapat menyebabkan kelainan pada janin, contohnya virus atau bahan kimia).Selain tidak sedap dipandang, kelainan ini menyebabkan anak kesulitan ketika makan, gangguan perkembangan berbicara dan infeksi telinga. Faktor resiko adalah riwayat celah bibir atau celah langit-langit pada keluarga serta adanya kelainan bawaan lainnya.3 Orang tua dengan anak yang celah nonsyndromic atau riwayat keluarga memiliki celah, sering bertanya tentang risiko pada kehamilan berikutnya. Risiko tergantung pada apakah proband memiliki selah bibir sendiri (CL), celah bibir dan4</p> <p>langit-langit yang terbelah (CLP), atau celah langit-langit sendiri (CP). Jika keluarga memiliki satu anak atau orangtua terpengaruh dengan CLP, risiko anak kehamilan berikutnya memiliki CLP adalah 4%. Jika dua anak sebelumnya CLP, risiko meningkat menjadi 9%, dan jika satu orangtua dan satu anak yang sebelumnya terkena dampak, risiko untuk anak-anak dari kehamilan berikutnya adalah 17%. Untuk keluarga dengan riwayat CP, risiko anak-anak CP untuk kehamilan berikutnya adalah 2% jika salah satu anak terkena dampak sebelumnya, 1% jika dua anak sebelumnya terpengaruh, 6% jika satu orangtua memiliki CP, dan 15% jika salah satu orang tua dan satu anak sebelumnya telah CP. 1,2,3 Kelainan kongenital muncul dari gabungan antara faktor multigenetik dan faktor lingkungan. Isolated cleft disebabkan oleh multigen dan atau pengaruh faktor lingkungan. Walaupun gen memiliki peran penting, dalam embriogenesis wajah, faktor lingkungan berperan sama penting. Ada tiga kategori faktor lingkungan yang berpengaruh dalam pembentukan janin, yaitu teratogen, infeksi, dan nutrien serta metabolisme kolesterol. Ibu hamil yang merokok menjadi faktor penting penyebab CLP. Teratogen lainnya yang meningkatkan risiko CLP diantaranya adalah obatobatan, seperti antikonvulsan phenytoin dan benzodiazepines, atau pestisida, seperti dioxin.4 Gen-gen yang diketahui menjadi penyebab terjadinya isolated CLP</p> <p>diantaranya adalah IRF6 (sebagai gen yang berpengaruh dalam Van der Woude syndrome), P63, PVRL1, TGFA, TBX22, MSX1, FGFR1 dan SATB. Namun</p> <p>mutasi pada IRF6, MSX1, dan FGFR1 umumnya terkait dengan kelainan gigi dan5</p> <p>CLP yang terjadi lebih dari satu kali dalam suatu silsilah keluarga, hal ini ada kemungkinan diturunkan. Gen-gen yang ditemukan mempunyai interaksi dengan paparan asap rokok dan menyebabkan timbulnya CLP adalah TGFA, MSX1, TGFB3, RARA, P450, GST, dan EPHX. 10 Dalam sel palatum yang sedang berkembang terdapat reseptor tertentu yang bereaksi terhadap senyawa tertentu.Ahr (aryl-hydrocarbon receptor), misalnya, berperan sebagai reseptor dari senyawa aril hidrokarbon yang terdapat dalam asap rokok. Masuknya aril hidrokarbon ini jelas mempengaruhi perkembangan janin, walaupun ibu hamil hanya berperan sebagai perokok pasif. Selain teratogen, infeksi dan nutrisi juga berperan dalam perkembangan janin. Kekurangan nutrisi asam folat misalnya, menjadi salah satu penyebab bayi lahir dengan cacat kongenital, seperti CLP. 4 Selanjutnya, karena interaksi gen dengan lingkungan maka fenotip CLP muncul sebagai hasilnya. Apabila gen-gen tertentu telah membawa sifat CLP, namun tidak dipicu oleh faktor eksternal, ada kemungkinan fenotip CLP tidak muncul. Ada pula gen yang memang telah mengalami mutasi sejak awal, yaitu dari orang tuanya. Gen yang telah mengalami mutasi ini akan menurunkan sifat kepada keturunannya. Mutasi tertentu dapat diturunkan, dengan syarat terjadi pada sel gamet (ovum atau spermatozoa). Mutasi pada sel somatik tidak diturunkan. Di dalam populasi prenatal, banyak fetus dengan CLP atau celah pada palatum sekunder yang memiliki abnormalitas pada kromosom atau cacat/kelainan lain yang tidak mendukung untuk bertahan hidup. Karena banyak dari fetus abnormal6</p> <p>meninggal di dalam kandungan atau diakhiri, insiden CLP dan celah pada palatum sekunder pada populasi prenatal lebih tinggi dibanding populasi postnatal. 1,2 V. EMBRIOLOGI Morfogenesis fasial dimulai dengan migrasi sel-sel neural crest ke dalam regio fasial, remodeling matriks ekstraseluler, proliferasi dan differensiasi selsel neural crest untuk membentuk jaringan otot dan pengikat, penggabungan antar komponen, dan pada bibir atas terjadi merger procesus maksilaris &amp; nasalis medialis pada minggu VI kehamilan. Pembentukan palatum primer dari procesus nasalis medialis, dan pembentukan palatum sekunder dari procesus palatal sinistra &amp; dekstra pada 8-12 minggu kehamilan.10 Embriogenesis dari palatum terbagi dalam dua fase yang terpisah : pembentukan palatum primer yang diikuti pembentukan palatum sekunder. Pertumbuhan palatum dimulai pada sekitar 35 hari usia kehamilan disertai timbulnya pembentukan wajah. Pada pembentukan palatum primer, penyatuan dari prosesus nasal medial (medial nasal process(MNP)) dan prosesus maksilaris (maxillary process (MxP)) diikuti penyatuan prosesus nasal lateral (lateral nasal process(LNP)) dengan MNP. Kegagalan dalam penyatuan atau gangguan dari proses penyatuan ini menyebabkan timbulnya celah (cleft) pada palatum primer. Asal usul dari palatum sekunder diawali dengan selesainya pembentukan palatum primer. Palatum sekunder timbul dari lempengan yang tumbuh dari aspek medial MxP. Dua lempengan ini bertemu pada garis tengah dan proses penyatuan dimulai ketika lempengan tersebut</p> <p>7</p> <p>bergerak ke arah superior. Gangguan pada penyatuan ini dapat menyebabkan celah pada palatum sekunder. 4 Struktur anterior dari foramen insisif, meliputi bibir dan bagian alveolus, yang merupakan palatum primer. Palatum sekunder membentuk posterior stuktur palatum hingga foramen insisif. Celah pada elemen palatum primer, dengan atau disertai celah pada palatum sekunder, dapat menyebabkan CLP. Hal tersebut merupakan akibat dari satu ataupun kedua prominens nasal medial untuk menyatu dan bergabung dengan prominens maksilari selama 4-6 minggu usia kehamilan; penyatuan palatum sekunder terjadi pada 8-12 minggu usia kehamilan. Celah pada palatum sekunder sendiri memiliki etiologi yang berbeda dengan CLP dan terjadi hanya satu tiap 2.500 kelahiran hidup.5</p> <p>Gambar 1 A: sketsa gambaran sagital dari kepala embrio pada akhir minggu ke-6 menunjukkan proses palatine media, atau palatum primer. B,D,E dan H: gambaran langit-langit mulut sejak usia ke-6 hingga 12 minggu yang menunjukkan yang menyatu dan perkembangan pada proses palatum. Garis palatina. Tanda dari palatina</p> <p>terputus pada (D) dan (F) menunjukkan panah menunjukkan proses</p> <p>bagian</p> <p>pertumbuhan</p> <p>medial</p> <p>posterior</p> <p>lateral. C,E dan G: gambar potongan frontal kepala menunjukkan proses penyatuan kedua palatina lateral dan septum nasal, dan sebagian besar nasal dan cavitas oral.</p> <p>8</p> <p>Klasifikasi: ; bila terdapat celah pada satu sisi ; bila terdapat dua celah langsung pada kedua sisi ; Celah terbentuk sempurna hingga menembus dasar hidung ataupun</p> <p>Unilateral Bilateral Complete</p> <p>bagian dari palatum lunak dan keras tidak menyatu Incomplete ; Celah terbentuk tidak sempurna hanya sebagian kecil saja</p> <p>Pada bibir disebut dengan istilah Labioschizis, sedangkan pada langit-langit (palatum) disebut dengan istilah Palatoschizis1,2,5</p> <p>VI. -</p> <p>DIAGNOSIS Diagnosis Prenatal Deteksi prenatal dapat dilakukan dengan beragam teknik. Fetoskopi telah</p> <p>digunakan untuk memberikan gambaran wajah fetus. Akan tetapi teknik ini bersifat invasif dan dapat menimbulkan resiko menginduksi aborsi. Namun demikian, teknik ini mungkin tepat digunakan untuk konfirmasi pada beberapa cacat/kelainan pada kehamilan yang kemungkinan besar akan diakhiri. Teknik lain seperti ultrasonografi intrauterine, magnetic resonance imaging, deteksi kelainan enzim pada cairan amnion dan transvaginal ultrasonografi keseluruhannya dapat mendeteksi dengan sukses CLP secara antenatal. Tetapi, pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dibatasi pada biaya, invasifitas dan persetujuan pasien. Ultrasound transabdominal merupakan alat yang paling sering digunakan pada deteksi antenatal CLP, yang memberikan keamanan</p> <p>9</p> <p>dalam prosedur, ketersediaannya, dan digunakan secara luas pada skrining anatomi antenatal. 2 Deteksi dini memperkenankan kepada keluarga untuk menyiapkan diri terlebih dahulu terhadap suatu kenyataan bahwa bayi mereka akan memiliki suatu kelainan/cacat. Mereka dapat menemui anggota dari kelompok yang memiliki CLP, belajar mengenai pemberian makanan khusus dan memahami apa yang harus diharapkan ketika bayi lahir. Sebagai pembanding, ibu yang menerima konseling pada 2 pekan awal kehidupan mungkin akan lebih merasa bingung dan kewalahan. Deteksi dini juga memperkenankan kepada ahli bedah untuk bertemu dengan keluarga sebelum kelahiran dan mendiskusikan pilihan perbaikan. Dengan waktu konseling dan rencana yang tepat, memungkinkan untuk melaksanakan perbaikan dari unilateral cleft lip pada minggu pertama kehidupan. 1,2 Terdapat beberapa hal yang menarik perhatian dalam operasi fetus yang merupakan bentuk potensial dari pengobatan CLP. Meskipun persoalan teknik dan etika seputar konsep utero manipulasi perlu ini masih belum dipertimbangkan, dapat dipecahkan. Pada operasi in sedini</p> <p>deteksi</p> <p>cacat/kelainan</p> <p>mungkin diterapkan pada masa kehamilan. 2 - Diagnosa Postnatal Biasanya, celah (cleft) pada bibir dan palatum segera didiagnosa pada saat kelahiran. Celah dapat terlihat seperti sudut kecil pada bibir atau dapat memanjang dari bibir hingga ke gusi atas dan palatum. 1,2</p> <p>10</p> <p>Namun tidak jarang, celah hanya terdapat pada otot palatum molle (soft palate (submucous cleft), yang terletak pada bagian belakang mulut dan tertutupi oleh mouth's lining. Karena letaknya yang tersemb...</p>