Dislipidemia Aterogena (Dlpa). Definitie, Etiopatogeneza, Abordare Practica in Contextul Riscului Cardiovascular Rezidual

  • Published on
    08-Mar-2016

  • View
    59

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Dislipidemia aterogena

Transcript

<ul><li><p> 1 </p><p>DISLIPIDEMIA ATEROGEN (DLPA) </p><p>Prof. dr. Nicolae Hncu ef lucri dr. Cristina Ni UMF Iuliu Haieganu </p></li><li><p> 2 </p><p> CUPRINS: 1. Dislipidemiile - de la concept, la sntatea populaional </p><p>1.1. Definiia i clasificarea dislipidemiilor 1.2. Epidemiologia dislipidemiilor 1.3. Patogeneza i fiziopatologia dislipidemiilor 1.4. Forme clinice de dislipidemie 1.5. Dislipidemiile i riscul cardiovascular 1.6. Abordarea practic a dislipidemiilor </p><p>2. Riscul cardiovascular rezidual 3. Dislipidemia aterogen </p><p>3.1. Introducere, definiie, importana clinic 3.2. Patogeneza dislipidemiei aterogene 3.3. Epidemiologia dislipidemiei aterogene 3.4. Dislipidemia aterogen i riscul cardiovascular rezidual 3.5. Abordarea practic a dislipidemiei aterogene 3.6. Leciile studiilor clinice 3.7. Dislipidemia aterogen n viaa real </p><p>4. Concluzii </p></li><li><p> 3 </p><p>1. Dislipidemiile- de la concept, la sntatea populaional </p><p>1.1. Definiia i clasificarea dislipidemiilor </p><p>Dislipidemia reprezint o perturbare a nivelului lipidelor/lipoproteinelor plasmatice, termenul reflectnd att concentraiile prea mici (hipolipidemia/hipolipoproteinemia), ct i cele prea mari (hiperlipidemia/hiperlipoproteinemia), precum i modificri n compoziia acestor particule [1, 2]. Definiia dislipidemiilor a suferit modificri consistente, pe msura nelegerii mecanismelor patogenetice. </p><p> Lipoproteinele sunt complexe macromoleculare de lipide i proteine. O mare diversitate a </p><p>compoziiei acestor complexe se poate ntlni, att n organismele sntoase, dar mai ales n diferite stri patologice [3]. Componentele lipoproteinelor interacioneaz cu diferii receptori i enzime aflate la suprafaa complexelor sau la nivel endotelial. Interaciunile se produc att n compartimentul vascular, ct i intratisular, determinnd reglarea nivelului seric al lipidelor [4]. Clasificarea lipoproteinelor se face n funcie de densitatea lor plasmatic la ultracentrifugare. Astfel lipoproteinele cu densitate mai mic de 1.006 gm/ml sunt cele bogate n trigliceride, respectiv: chilomicroni i VLDL (very low density lipoprotein). Cele cu densitate mai mare sunt reprezentate de LDL (low density lipoprotein), HDL (high density lipoprotein) i lipoproteina (a) [5]. </p><p> Clasificarea dislipidemiilor a evoluat n ultimii 30 de ani de la clasificarea Frederickson [6], bazat pe </p><p>fenotipul lipoproteinelor i utilizat curent n era pregenomic, la simpla evaluare a concentraiilor LDL colesterolului, HDL colesterolului sau a trigliceridelor serice ca variabile continue. </p><p>Clasificarea etiologic a dislipidemiilor </p><p>Este o clasificare cu o mare utilitate practic ce se refer la caracterul primar sau secundar al dispidemiei. </p><p>Astfel, conform Organizaiei Mondiale a Sntii i a Societii Europene de Ateroscleroz, dislipidemiile pot fi [7]: </p><p> primare (avnd drept cauz diferite anomalii genetice) </p><p> secundare stilului de via, unor medicamente sau a unor anomalii metabolice sau endocrine asociate </p><p> o combinaie de cauze primare i secundare. </p><p>Clasificarea clinic a dislipidemiilor </p><p>Din punct de vedere clinic, dislipidemiile se clasific, n funcie de anomaliile lipoproteinice majore ce le caracterizeaz, n [7, 8]: </p><p> hiper LDLcolesterolemie (poligenic sau familial), cu valori normale ale trigliceridelor </p><p> hiperlipidemie mixt caracterizat prin valori crescute ale LDL colesterolului i trigliceridelor </p></li><li><p> 4 </p><p> hipertrigliceridemie moderat caracterizat prin valori moderat crescute ale trigliceridelor i valori normale ale LDL colesterolului </p><p> hipertrigliceridemie sever caracterizat prin valori ale trigliceridelor mai mari de 1000 mg/dl </p><p> hipo HDL-emie (izolat sau asociat cu o form de hiperlipidemie). </p><p>Clasificarea pe criterii clinice i etiologice </p><p>n prezent nu exist o clasificare unitar a dislipidemiilor, ns pentru a simplifica ncadrarea acestora n practica medical, propunem utilizarea unei clasificri bazate pe criterii clinice i etiologice, care este redat n tabelul 1 [9]. </p><p> Tabelul 1. Clasificarea dislipidemiilor pe criterii clinice i etiologice (modificat dup [1]) </p><p>Hipercolesterolemia </p><p>Hiper LDL colesterolemia: </p><p> Primar o Hipercolesterolemia poligenic o Hipercolesterolemia monogenic: hipercolesterolemia familial datorat mutaiilor la </p><p>nivelul genelor ce codific receptorul LDL, apo B sau alte proteine implicate n metabolismul lipidic </p><p> Secundar o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28) </p><p>HiperHDL colesterolemia </p><p> Moderat (sexul feminin) </p><p> Sever (deficitul CETP) </p><p>Dislipidemia mixt </p><p>Dislipidemia aterogen: </p><p> Trigliceride crescute, HDL colesterol sczut </p><p> LDL colesterol normal sau crescut, prezena particulelor LDL mici i dense </p><p> Caracteristic diabetului zaharat i sindromului metabolic Trigliceride crescute, colesterol total crescut: </p><p> Primar o Hiperlipidemia familial combinat o Disbetalipoproteinemia </p><p> Secundar o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28) </p><p>Trigliceride crescute, HDL colesterol crescut: </p><p> Consum de alcool, hiperestrogenism </p><p>Hipertrigliceridemia </p><p>VLDL crescute, hiper chilomicronemie sau ambele </p><p> Primar: o Hipertrigliceridemia familial </p><p> Secundar: o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28) o Alcool, sarcin </p><p>Hipolipidemia </p></li><li><p> 5 </p><p>HDL colesterol sczut: </p><p> Primar: o Deficit de LCAT, boala Tangier, deficit de apo A </p><p> Secundar: o Boli asociate, medicamente (detalii n capitolul 28), sedentarism </p><p>LDL colesterol sczut: </p><p> Abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia </p><p>CETP- proteina de transport a esterilor de colesterol, LCAT- lecithin:cholesterol acyltransferase </p><p>Conceptul general al dislipidemiilor </p><p>Dincolo de controverse i de absena unei clasificri unitare a dislipidemiilor, taxonomia acestora poate genera confuzie n practica medical curent, motiv pentru care propunem ca principal instrument de lucru n acest sens 5 noiuni elementare care s ajute medicul practician n ncadrarea anomaliilor lipidice (Figura 1). O meniune aparte n ceea ce privete importana clinic vom face de la nceput asupra dislipidemiei aterogene, dat fiind faptul c acest tip de dislipidemie se ntlnete frecvent att n populaia general, ct i la anumite categorii de persoane cu risc crescut pentru evenimente cardiovasculare cum sunt cele cu diabet zaharat tip 2 i/sau sindrom metabolic. Figura1.Conceptul general al dislipidemiilor </p></li><li><p> 6 </p><p>1.2. Epidemiologia dislipidemiilor Exist o mare variabilitate a concentraiei lipidelor i lipoproteinelor sangvine n diferite </p><p>populaii, datorat n special pattern-ului alimentar specific fiecrei zone geografice. Astfel, cea mai crescut prevalen a dislipidemiilor se constat n rndul populaiilor cu consum crescut de lipide, n special saturate, care au totodat i o prevalen crescut a obezitii, dar i a altor factori de risc cardiovascular. Un alt element care influeneaz major rezultatele studiilor epidemiologice este chiar definiia anomaliilor lipidice utilizate n diferitele studii [9]. </p><p>Epidemiologia hipercolesterolemiei </p><p>Hipercolesterolemia, definit prin valori crescute ale colestrolului total sau ale LDL colesterolului, afecteaz ntre o treime i dou treimi din indivizi, n funcie de populaia evaluat. Astfel, rezultatele studiilor epidemiologice au demonstrat prevalene ale hipercolesterolemiei de 24-29% n Tunisia [10], 35,4% n Iran [11], 47,8% n Beijing [12], 29-50% n SUA [13, 14], 56,7% n Portugalia [15], 65% n Cipru [16] i 76% n Germania [17]. </p><p>Epidemiologia hipertrigliceridemiei </p><p> Mai puine date sunt descrise n literatur referitoare la prevalena hipertrigliceridemiei, probabil att din cauza faptului c n ghidurile de prevenie cardiovascular hipertrigliceridemia nu este considerat ca obiectiv primar al managementului clinic, ct i pentru c screening-ul hipertrigliceridemiei este mai dificil, presupunnd existena unui repaus alimentar nocturn de minim 8 ore naintea recoltrii. Din analiza studiilor populaionale care au evaluat prevalena hipertrigliceridemiei rezult c valori ale trigliceridelor serice150 mg/dl sunt prezente n proporie de: 21% n Tunisia [10], 30% n SUA [18], 46% n Cipru [16]. Date mai detaliate despre prevalena hipertrigliceridemiei n populaia nord-american provin din sub-studiul NHANES publicat n anul 2009 [19]. Rezultatele demonstreaz c n 33,1% din cazuri concentraia trigliceridelor serice depete 150 mg/dl, 17,9% din persoanele incluse n studiu au prezentat valori ale trigliceridelor peste 200 mg/dl, iar hipertrigliceridemii severe s-au nregistrat n 1,7% din cazuri (valori peste 500 mg/dl), respectiv n 0,4% din cazuri (valori peste 1000 mg/dl) [19]. Analize provenite din acelai studiu demonstreaz c media concentraiei plasmatice a trigliceridelor a crescut de la 114 mg/dl n perioada 1976-1980 la 122 mg/dl n perioada 1999-2000 i ulterior la 129,5 mg/dl n perioada 2003-2004 [20, 21]. </p><p>Epidemiologia hipoHDL-miei </p><p> Evidene epidemiologice extinse sugereaz faptul c hipoHDL-emia reprezint o anomalie metabolic frecvent n populaia general, fiind totodat cea mai comun form de manifestare a dislipidemiei la persoane cu dislipoproteinemii familiale [22]. Astfel, procentul persoanelor cu valori ale </p><p>HDL-colesterolului mai mici dect cele recomandate de ghiduri ( 35mg/dl sau 40mg/dl) variaz ntre 7-75%, cu urmtoarea distribuie geografic: 7-9% n Frana [23, 24], 15% n Mexic [25], 15% n Germania [26], 15-23% n Olanda [27], 17% n Anglia [28], 18% n Brazilia [29], 30% n Canada [30], 7-38% n SUA [31-33], 73% n Iran [11], 75% n Tailanda [34]. Aceste diferene ale prevalenei hipoHDL-emiei pot fi explicate de caracteristicile etnice ale populaiilor incluse n studii i de diferenele de design ale respectivelor studii [35]. </p></li><li><p> 7 </p><p>Epidemiologia dislipidemiei n Romnia </p><p>n ceea ce privete prevalena dislipidemiei n Romnia, date din studiul SEPHAR, publicate n anul 2008 au demonstrat o prevalen de 40% a hipercolesterolemiei n populaia general [36]. Rezultate similare s-au nregistrat ntr-un alt studiu care a evaluat distribuia factorilor de risc cardiovascular n populaia general din judeul Iai i care a demonstrat o prevalen a hipercolesterolemiei (colesterol total &gt;190 mg/dl) de 47,2% [37]. </p><p>Datele studiului efectuat de colectivul Centrului de Diabet Cluj Napoca n care au fost incluse 1.294 persoane din populaia general a judeului Cluj, cu vrste cuprinse ntre 19 i 88 ani au demonstrat c hipertrigliceridemia (valori ale trigliceridelor serice 150 mg/dl) a fost prezent la 31,9%, iar hipercolesterolemia (colesterol total 200 mg/dl) la 32,0% din persoanele nrolate n studiu [38] . </p><p>i n cazul rii noastre diferenele nregistrate n prevalena hipercolesterolemiei n diferitele zone geografice se datoreaz att obiceiurilor alimentare specifice fiecrei regiuni, ct i valorilor prag diferite utilizate pentru definirea anomaliilor lipidice. </p><p>1.3. Patogeneza i fiziopatologia dislipidemiilor Determinismul dislipidemiilor este complex, fiind implicai att factori genetici, ct i factori </p><p>dobndii. Astfel, aproximativ 50% din variabilitatea concentraiei lipoproteinelor plasmatice este codificat genetic, iar 50% depinde de stilul de via. Factorii de risc genetici au o pondere mai mare n cazul dislipidemiilor aprute la vrste tinere, n timp ce la vrstnici predomin impactul factorilor dobndii [39]. n general, cu ct alterarea metabolismului lipidic este mai sever, cu att componenta genetic este mai exprimat. </p><p>Factorii dobndii </p><p>Dintre acetia cel mai mare impact n producerea dislipidemiilor l au: </p><p> Stilul de via pro-risc, care cuprinde alimentaia pro-risc, fumatul, sedentarismul i consumul crescut de alcool [40]. Alimentaia pro-risc are urmtoarele caracteristici [40]: </p><p>o Proaterogen: bogat n lipide saturate i acizi grai forma trans-, bogat n colesterol, glucide simple i produi finali avansai de glicozilare </p><p>o Hiperglicemiant: alimente cu index glicemic crescut o Obezogen: hipercaloric o Hipertensinogen: hipersodat o Hiperuricemiant: bogat n carne roie, viscere, glucoz, fructoz o Trombogen: bogat n lipide saturate i acizi grai forma trans- o Determin creterea stresului oxidativ: toate tipurile de alimentaie descrise anterior </p><p> obezitatea, diabetul zaharat tip 2 i sindromul metabolic </p><p> anumite clase de medicamente. </p><p>n tabelul 2 sunt descrii principalii factori de risc pentru dislipidemiile secundare i felul n care acetia influeneaz principalele fraciuni lipidice. </p></li><li><p> 8 </p><p>Tabelul 2. Factori care influeneaz fraciunile lipidice (modificat dup [8, 41]) </p><p>Factori dobndii Colesterol total </p><p>Trigliceride LDL colesterol HDL colesterol </p><p>Stil de via pro-risc </p><p> Alimentaie pro-risc </p><p> Consum de alcool </p><p> Fumat </p><p> Sedentarism </p><p> - </p><p> - </p><p> - </p><p> -/ </p><p> - </p><p>Condiii asociate </p><p> Obezitatea </p><p> Diabetul zaharat tip 2 </p><p> Diabetul zaharat tip 1 </p><p> Sindromul metabolic </p><p> Hipotiroidismul </p><p> Insuficiena renal </p><p> Sindromul nefrotic </p><p> Colestaza </p><p> Insuficiena hepatic </p><p> Hiperuricemia </p><p> - </p><p> - - </p><p> - </p><p> - - </p><p> -/ </p><p> - </p><p>-/ </p><p> -/ Particule mici i dense </p><p> - </p><p> - - </p><p> -/ </p><p> -/ </p><p>Medicamente </p><p> Beta blocante </p><p> Corticoizi </p><p> Estrogen </p><p> Terapia antiretroviral (HIV) </p><p> Diuretice tiazidice </p><p> - </p><p> -/ </p><p> -/ </p><p> - </p><p> -/ </p><p> - </p><p>Factorii genetici </p><p>Pot fi luai n considerare n cazul agregrii familiale a dislipidemiilor. Apariia unor mutaii la nivelul genelor implicate n metabolismul lipidic determin modificri importante n concentraiile plasmatice ale diferitelor lipoproteine. Diagnosticul de dislipidemie primar se stabilete dup excluderea cauzelor secundare [42]. </p><p>Principalele mutaii implicate n apariia dislipidemiilor primare afecteaz genele receptorului de LDL, lipoproteinlipazei sau ale celor mai importante apolipoproteine (tabelul 3) [41, 43]. </p><p>Defectele genetice pure (dislipidemiile monogenice) sunt foarte rare, cel mai adesea dislipidemiile fiind rezultatul interaciunilor complexe dintre mutaiile genetice i factorii de mediu, motiv pentru care sunt numite dislipidemii poligenice [39]. </p><p>Cele mai importante dislipidemii poligenice sunt hipercolesterolemia poligenic, hiperlipidemia mixt familial i hipertrigliceridemia familial [41]. </p></li><li><p> 9 </p><p>Tabelul 3. Genele implicate n dislipidemiile primare (modificat dup [41, 43]) </p><p>Gena Anomalia lipidic </p><p>LDL-R ApoB PCSK9 ARH () MTP Apo (a) ApoE HL LPL ApoC II ApoA I ABCA CETP </p><p>Hipercolesterolemia familial Defectul familial al apoB100 Hipobetalipoproteinemia Hipercolesterolemia autosomal dominant Hipercolesterolemia autosomal recesiv Abetalipoproteinemia Hiperlipoproteinemia (a) familial Disbetalipoproteinemia tip III Deficitul de lipaz hepatic Deficitul de lipoproteinlipaz Deficitul de ApoC II Deficitul de ApoA I Boala Tangier/ deficitul familial de HDL Deficitul de CETP </p><p>Legend: PCSK9-Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; ARH- autosomal recessive hzpercholesterolemia; MPT- microsomal trygliceride transfer protein; CETP-cholesterol ester transfer protein; LCAT- lecithin-cholesterol acyltransferase </p><p>Mecanismele generale de producere a dislipidemiilor implic creterea sintezei de lipoproteine i scderea catabolismului acestora sub aciunea factorilor de risc genetici i/sau dobndii. Aceste modificri ale metabolismului lipidic determin apariia celor mai importante forme clinice de dislipidemie, respectiv: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia mixt sa...</p></li></ul>