Doenas Onco-hematologicas Parte 2

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    26-Oct-2014

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Leucemias Linfides Crnicas

Leucemias Linfides CrnicasCLASSIFICAO

LINFIDESClulas B clssica (95% dos casos de LLC) mais rara:s prolinfoctica, hairy cell, etc Clulas T (cerca de 5% das LLC)Leucemia de clula T do adulto (HTLV_1)

mais raras: prolnfoctica, Sndrome de Sezary, etcFASE LEUCMICA DE LINFOMASPRIMAVERA BORELLI-FCF-USP

LEUCEMIASLINFIDES CRNICASDESORDENS CRONICAS, HETEROGNEAS. PROLIFERAO CLONAL T E DE B. Acmulo progressivo mais do que a proliferao autonoma, devido a alteraes na APOPTOSENEOPLASIA MONOCLONAL DE LINFOCITOS, QUE EM 9095% DOS CASOS SO LINFOCITOS B. SO LINFOCITOS COM FUNES IMUNES ALTERADAS

5/100.000 ano

PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP

Leucemias Linfides Crnicas

Leucemias Linfides Crnicas

QUADRO CLNICOGeralmente assintomtico ao diagnstico Pior prognstico na presena deperda de peso anemia plaquetopenia aumento do nmero de leuccitos hepatomegalia esplenomegalia adenopatia

PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP

LEUCEMIAS LINFIDES CRNICASQUADRO HEMATOLGICO PERIFRICO

SRIE ERITROCITRIA Anemia discreta a moderada. Pode-se encontrar eritroblastos Pode ser de natureza autoimune.

SRIE PLAQUETRIA

~20% dos pacientes

Plaquetose.Podem ser encontrados Processos trombticos ou hemorrgicos

LEUCEMIAS LINFIDES CRNICASQUADRO HEMATOLGICO PERIFRICO

SRIE LEUCOCITRIA NUMERO DE LEUCOCITOS VARIAVEL: em geral leucocitose PRESENA DE LINFOCITOSE RELATIVA E,OU ABSOLUTA SRIE PLAQUETRIA LINFOCITOS TPICOS, MATUROS MENOS DE 10% DE BLASTOS LINFIDES

LEUCEMIAS LINFIDES CRNICASQUADRO HEMATOLGICO PERIFRICOHb 11,5% Eritoblastos 1/100leuccitos Plaquetas: 600.000/mm3 Leuccitos 35000/mm3

SRIE LEUCOCITRIA Leucocitose varivel Linfocitose relativa e absoluta por mais de 6 meses Linfocitos tpicos, pequenos, cromatina densa Menos de 10% de clulas blsticas Massas de Grumprecht

Neutrfilo segmentado Eosinfilo Basfilo Linfocitos Prolinfocitos Monocitos Blastos

15% 0% 0% 75% 5% 1% 4%

OLIVEIRA, R.A.G. & NETO, A.P. Anemias e Leucemias,, ed. Roca, 2005

R2

R1

LLC Clulas B 100%

Dra. Juliana Pereira Hemocentro-FMUSP

Dra. Juliana Pereira Hemocentro-FMUSP

Leucemias Linfides Crnicas

Hairy Cell

(l958,1970)

2-4% de todas as leucemias. 60 anos,homens (5:1)

PRIMAVERA BORELLI-FCF-USP

Hairy Cell Leukemia

CD22++++

CD25+

CD11c++

R1

Dra. Juliana Pereira, Hemocentro-FMUSP

Leucemias Linfides Crnicas

LEUCEMIA LIFOIDE DE CLULA T DO ADULTO

Associao com HTLV1

Leucemias Linfides Crnicas LEUCEMIA LIFOIDE DE CLULA T DO ADULTO Associao com HTLV1

Dra. Juliana Pereira,Hemocentro-FMUSP

LEUCEMIAS LINFIDES CRNICASTRATAMENTOMONITORAMENTO: CLASSE O

CONSIDERAR: IDADE E IMUNODEPRESSO 1. Escolha: CLORAMBUCIL CICLOFOSFAMIDA FLUDARABINA COP ( ESTGIOS III e IV) COP: ( ciclofosfamida + vincristina+ predinisona) ETC ANTICORPOS: anti-CD20 (rituximab) anti-cd 52 TERAPIA GNICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE OUTRAS CAUSAS DE LINFOCITOSE (reaes leucemides linfocitria) Infeces bacterianas, virais, parasitas,etc Drogas ou estados inflamatrios crnicos (artrites, lupus eritematoso, vasculites, sarcoidose, etc hipersensibilidade

CLASSIFICAO DAS DOENAS MIELOPROLIFERATIVASLEUCEMIA MIELIDE CRNICA TPICAVARIANTES MORFOLGICAS Leucemia eosinoflica crnica Leucemia basoflica crnica Leucemia neutroflica crnica

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL POLICITEMIA VERA MIELOFIBROSE IDIOPTICA LEUCEMIA MIELOMONOCTICA CRNICA, proliferativa LEUCEMIA MIELIDE CRNICA ATPICA

Medula ssea

Clula hematopoetica comprometida (Hemocitoblasto)

Progenitor linfide

Progenitor mielide

Progenitor MegE

Progenitor GM

Progenitor B comprometido Mieloblasto

Progenitor T/NK comprometido

Megacarioblasto

Proeritroblasto

Monoblasto

Linfoblasto Linfoblasto T NK

Promielcito Neutrfilo

Promielcito Eosinfilo

Promielcito Basfilo

Plaqueta

Eritrcito

Moncito

Segmentado Neutrfilo

Segmentado Eosinfilo

Segmentado Basfilo

Linfcito B

Linfcito T

Linfcito NK

LEUCEMIAS

PRIMAVERA BORELLI -FCF-USP

Incidncia: 1/100.000

Leucemia Mielide Crnica

PRESENA DE CROMOSSOMO Ph1 (95%, LMC) (25% LLA de adultos) (3 a 5% LLA crianas) PROTENA BCR-ABL (southern blot ou PCR)

Leucemia Mielide Crnica

Ph1

t(9;22) (p34.1;q11.21)

LEUCEMIA MIELIDE CRNICAPAPEL DA PROTENA BCR-ABL 190kd 210kd 230kd p P190 LMC p210 LMC p 230 LNC Diferentes breakpoints leucemias agudas p 190 LLA Ph+ p 210 LMA Ph+ Tirosina quinase Controle do ciclo celular Ausncia de inibio pelo contacto com clulas do estroma Diferentes transcritos

?

Leucemia Mielide CrnicasQuadro Laboratorial Sanguesrie eritrocitria srie leucocitria srie plaquetria

Medula sseamorfologia citoqumica citogentica PCR

DIAGNSTICO DIFERENCIALREAO LEUCEMIDE

LMC:QUADRO HEMATOLGICO PERIFRICOANEMIA MODERADA (8 A 12g%) Alguns pacientes no apresentam reduo de Hb, pode haver presena de eritroblastos

GERALMENTE PLAQUETOSE paciente pode ter hemorragias devido a disfuno plaquetria

Leucemias Mielide CrnicaSRIE LEUCOCITRIA NO LEUCCITOS VARIVEL: GERAL/E ACIMA DE 100.000 /MM3. NO DE BLASTOS < QUE 10% REAO ESCALONADA PRESENTE GERAL/E EOSINOFILIA E BASOFILIA FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITRIA: BAIXA OU NEGATIVA MORFOLOGIA PODE SER ANMALA

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

Leucemia Mielide CrnicaFRMULA LEUCOCITRIA RELATIVA HEMOCITOBLASTO MIELOBLASTO PROMIELCITO MIELOCITO METAMIELOCITO BASTONETE SEGMENTADO EOSINFILO BASFILO LINFOCITO MONOCITO 0,5% 3,0% 8,5% 12,0% 13,0% 22,0% 32,0% 7,0% 11% 1,0% 0,0%

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

LEUCEMIASLMC:QUADRO HEMATOLGICON0. LEUCCITOS VARIVEL NO DE BLASTOS < QUE 10% * REAO ESCALONADA PRESENTE* GERAL/E EOSINOFILIA E BASOFILIA* FOSFATASE ALCALINA: BAIXA OU NEGATIVA*OUTROS EXAMES: CIDO RICO: AUMENTADOLACTADO DESDROGENASE (LDH): AUMENTADA TRANSCOBALAMINA 1 E VITAMINA B12: AUMENTADASPRIMAVERA BORELLI -FCF-USP

LEUCEMIA MIELIDE CRNICAM.O. HIPERCELULAR HIPOPLASIA ERITRIDE HIPERPLASIA MEGACARIOCTICA (podem ser micromegacariocitos) HIPERPLASIA GRANULOCTICA. EOSINOFILIA BASOFILIAESCALONAMENTO MATURATIVO PRESERVADO.

MIELOGRAMA

G/E maior que 5/1 CITOGENTICA: CROMOSSOMO Ph+-- t(9,22) (85%) Deposio de tecido conectivo: colorao para Reticulina + RNAm: BCR-ABL1

LORENZI, T.L.Atlas de Hematologia, Guanabara-Koogan, 2006

Leucemia Mielide CrnicaCRISE BLSTICA HEMOCITOBLASTO MIELOBLASTO PROMIELOCITO MIELOCITO METAMIELOCITO BASTONETE SEGMENTADO EOSINOFILO BASFILO LINFOCITO MONOCITO 4% 25% 18% 14% 6% 9% 25% 3% 6% 0% 0%

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

Leucemia Mielide CrnicaTRANSFORMAO BLSTICA MODIFICAES Histolgicas Citogenticas moleculares

CitogenticaDuplicao do Ph Trissomia do cromossomo 8 Rearranjos do cromossomo 17(p53) Depleo do Y Outras alteraes cromossmicas

MolecularP190 + p210 Aumento de RNAm

PRIMAVERA BORELLI- FCF-USP

LEUCEMIA MIELIDE CRNICATRATAMENTODROGAS QUE CAUSAM MIELOSSUPRESSO: BUSSULFAM (alquilante) HIROXIURIA -HU (inibio de deoxinucleotdeos) Outros esquemas mais agressivos COAP ( ciclofosfamidavincristina+Ara-C+ predinisona ROAP (associao do COAP com rubidazone) DOAP (associao do ROAP com daunomicina) Ara C+ tioguanina INTERFERONS ALFA INTERFERON GAMA INTERFERON uso de alfa + gama interferon Alfa interferon+Ara-C e a HU

LEUCEMIA MIELIDE CRNICATRATAMENTO

OUTROS TRATAMENTOSHOMOHARRINGTONINA (HHT) INTERFERON MODIFICADO (Peg INF alfa) As2O3 VACINAS (experimental) STI 450, 571 ( INIBIDORES DE TIROSINA QUINASE) (glivec,, ...)

LEUCEMIA MIELIDE CRNICATRATAMENTO

LMC EM CRISE BLSTICACRISE BLSTICA MIELIDETRAMPCOL Mitramicina +daumicina+Ara-C+ methottrexate+prednisona+ciclofosfamida+ L-asparaginase VP Vincristina+prednisona Methotrexate + vincristina+ prednisona+6- mercaptopurina Etc..

LEUCEMIA MIELIDE CRNICATRATAMENTO

TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO)

Melhores resultados: logo aps o diagnstico da doena

DOENAS MIELOPROLIFERATIVASleucemia mielide crnica clssicaleucemia mielide juvenil leucemia eosinofilca (rara) leucemia monoctca (rara)

Policitemia Vera Trombocitemia Essencial Metaplasia Mielide

POLICITEMIA VERA

NEOPLASIA MALIGNA, CLONAL: AUMENTO DA MASSA ERITROCITRIA Nveis de EPO normais ou baixos Causas desconhecidas alteraes cromossmicas mais frequentes:20q-;+8;+9; ganho de material no 13q e 1q

SOBREVIDA: at 10 anos

Frequente: evoluir para LMA ou Mielofibrose

POLICITEMIA VERA Geralmente acomete indivduos acima de 50-60 anos Sinais e sintomas mais frequentes: Vertigem viso turva dores gastrointestinais pruridos cutneos hipertenso esplenomegalia hepatomegalia (usuamente devidas a hemopoiese extramedular) gota (cido rico geralmente elevado) Fenomenos trombticos, tanto venosos como arteriais.

POLICITEMIA VERA

POLICITEMIA VERA: SANGUE PERIFRICO HEMCIAS: acima de 6.000.000/mm3 (6-10 MILHES) HB: pode chegar a 22 g/%( mais que 17,5g% em homens e 15,5g% em mulheres) HT: maior que 55% para homens e 47% para mulheres Reticulcitos geralmente baixo ou discretamente aumentado; MORFOLOGIA: hemcias em forma de lgrima eventualmente eritroblastos Leuccitos: aumentados (pode estar acima de 40.000/mm3) pode haver DE discreto e discreta basofilia Plaquetas: aumentadas, podendo atingir a 2.000.000/mm3. pode haver fragmentos de megacariocitos CHCM;HCM :so discretamente baixos (diminuio de ferro medular ou como resultado de sangramentos crnicos: funo plaquetria alterada ou flebotomia)

POLICITEMIA VERA:

Fosfatase alcalina leucocitria normal ou elevada;

FERRO SRICO E FERRITINA: BAIXOS FERRO MEDULAR: BAIXO VITAMINA B12: aumentada CAPACIDADE DE LIGAO DE VITAMINA B12: aumentada

Nveis de EPO normais ou baixos

No h cromossomo Ph1

POLICITEMIA VERA

MEDULA SSEA: HIPERPLSICA EM TODOS OS SETORES HIPERPLASIA IMPORTANTE NO SETOR ERITRIDE (pode haver inverso da relao G/E)

Megacaricitos podem ter morfologia anmala

PODE HAVER FIBROSE

Medula normal

FIBROSE MEDULAR ( reticulina positiva)

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

NEOPLASIA MALIGNA CLONAL CAUSAS DESCONHECIDAS ALTERAO CROMOSSMICA MAIS FREQUENTE: TRISSOMIA DO 9

INCIDE MAIS ; MULHERES JOVENS

PODE EVOLUIR PARA LMA E MIELOFIBROSE

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL

Sinais Clnicos Epistaxes; Vmitos com sangue; Sangramento gengival ou dental; Sangramento gastrointestinal; Fadiga; Fenomenos trombticos.

Achados Fsicos: Esplenomegalia; s vezes, hepatomegalia Trombos; Embolia pulmonar s vezes trombose acompanhada de processos gangrenosos.

AS VEZES: ASSINTOMTICA

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL . Achados Laboratoriais: Plaquetose persistente, acima de 900.000 ou at 2000000/mm3; Grandes massas de plaquetas agregadas presentes na extenso sangunea com plaquetas gigantes e morfologia anmala; eventualmente fragmentos de megacariocitos Nmero de eritrocitos normal ou apenas discretamente elevado; EM hemorragias: eritrocitos com microcitose, hipocromia(deficincia de ferro; Pode haver dacricitos Hemoglobina,13,og/%, massa eritrocitria menor que 36ml/kg em homens e menos que 32ml/kg em mulheres; TE No h cromossoma Ph1;

MEDULA SSEA: HIPERPLSICA HIPERPLASIA IMPORTANTE NO SETOR MEGACARIOCTICO

Megacaricitos podem ter morfologia anmala

PODE HAVER FIBROSE No h cromossomo Ph1

METAPLASIA MIELIDENo h cromossomo Ph1

Metaplasia mielide

Metaplasia mielide