Dr Jose Luis Gorriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia

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    03-Mar-2015

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<ul><li> Diapositiva 1 </li> <li> Dr Jose Luis Gorriz Hospital Universitario Dr Peset Valencia </li> <li> Diapositiva 2 </li> <li> L@s nefrlog@s hacen algo mas que dializar? Los nefrlog@s hacen algo especial que no puedan hacer otros mdicos? </li> <li> Diapositiva 3 </li> <li> Qu actitudes realiza el nefrlogo en el paciente con enfermedad renal crnica? Control estricto de la presin arterial Tratamiento de la anemia Tratamiento de las alteraciones del metab oseo mineral Tratamiento de la acidosis metablica e hiperpotasemia Tratamiento de la dislipemia Otros: evitar el tabaquismo y el sobrepeso Preparacin para terapias sustitutivas renales </li> <li> Diapositiva 4 </li> <li> Factores de progresin de la enfermedad renal NO MODIFICABLES: Sexo varn Edad Raza (afro-am) Genticos-hered. Bajo peso al nacer n de nefronas Historia familiar de ERC MODIFICABLES: HTA Proteinuria Hiperfiltracin-obesidad Tabaquismo Control glucmico (DM) Otros: Anemia Alt metab Ca-P Estrs oxidativo Inflamacin Taal &amp; Brenner. Kidney Int 2006 </li> <li> Diapositiva 5 </li> <li> AHA: Cardiovascular risk factors in patients with CKD include anemia Cardiovascular risk factors in CKD Traditional risk factorsNon-traditional risk factors Increasing age Male sex Hypertension Higher LDL Lower LDL Diabetes Smoking Physical inactivity Menopause Family hustory of CVD Left ventricular hyperthrophy Albuminuria Homocysteine Lipoprotein (a) ANEMIA Abnormal Calcium/phosphate metabolism Extracellular fluid volume overload Electrolyte imbalance Ixidative stress Inflamation (C reactive protein) Malnutrition Thrombogenic factors Altered nitric oxide/endothelin balance Sharnak, Circulation 2003; 108; 2154-2169 </li> <li> Diapositiva 6 </li> <li> Guias ERC: anemia por dficit de EPO. Exclusin de causas diferentes (deficit frrico, B12, folico). Hb &gt; 11 g/dl. Tto con AAEE cuando: Ferritina &gt; 100 ng/ml IST &gt; 20 %. </li> <li> Diapositiva 7 </li> <li> Anemia de la ERC Anemia normoctica normocrmica. Si no se trata: oxigenacin y utilizacin del O2 (tejidos). Gasto cardiaco. HVI ICC agudeza mental y cognitiva. </li> <li> Diapositiva 8 </li> <li> El circulo vicioso ERC Anemia de la ERC Deficit de EPO Enf. CV </li> <li> Diapositiva 9 </li> <li> La anemia incrementa la mortalidad por ICC? En 54 (96 %) de 56 estudios en pacientes con ICC, la anemia se asoci a un incremento de la mortalidad: SOLVD ELITE Val-HeFT ATLAS IN-CHF OPTIMUS COPERNICUS RENAISSANCE OPTIMAAL PRAISE POR CADA 3% HTO 1.08 RR AJUSTADO de MUERTE POR CADA 0.1 mg/dl Cr 1.06 RR AJUSTADO de MUERTE JACC2002;39:955; JASN 2002;13:1928. Cir 2003;107:223 </li> <li> Diapositiva 10 </li> <li> anaemia defined as Hb </li> <li> Diapositiva 11 </li> <li> La anemia incrementa la hospitalizacin y severidad de la ICC? En 17 de 17 estudios en pacientes con ICC, la anemia se asoci a mayor n de das de hospitalizacin. En 14 (82 %) de 17 estudios en pacientes con ICC, la anemia se asoci a mayor severidad de la ICC (mayor grado NYHA). Silverberg DS Clinical Nephrology 2003; 60 (suppl 1) S9 </li> <li> Diapositiva 12 </li> <li> Anemia de la ERC Correlacin con el pronstico La anemia tiene un efecto sinrgico con ERC e ICC como factores de riesgo de mortalidad Adaptado de Collins. Advanced Studies in Medicine, 2003 ERC + anemia ERC + ICC ERC + ICC + anemia 0 10 20 30 40 50 Mortalidad a 2 aos (%) </li> <li> Diapositiva 13 </li> <li> Tto de la anemia en la ERC Mejora la supervivencia 1. mortalidad 2. calidad de vida 3. Quedan todava algunas cuestiones por resolver, como el nivel objetivo de Hb en una poblacin heterogenea de pacientes con ERC. 1.- Grutzmacher Pet al. Contrib Nephrol 1988;66:176-84. 2.- Evans RW et al. JAMA 1990; 263:825-30. 3.- Delano BG et al. Am J Kidney Dis 1989;14 (Suppl 1):14-8. </li> <li> Diapositiva 14 </li> <li> CHOIR Hb 13,5 vs Hb 11,3 1342 ptes ERC Los niveles objetivo de Hb de 13,5 g/dL (respecto de 11,3 g/dL) se asociaron con un aumento del riesgo cardiovascular. 125 epidodios en Hb alta y 97 en Hb baja. Alta tasa de abandono Diferencias en las caracteristicas basales (edad, comorbilidad, IMC,) Singh et al. NEJM 2006; 355:2085 </li> <li> Diapositiva 15 </li> <li> CREATE 603 pacientes ERC (FG 15-35). Hb 11 vs 12.5 g/dl. 58 eventos en grupo 1 vs 47 en grupo 2. La correcciontemprana de la anemia no reduce el riesgo CV. Tasa de episodios ms baja de la esperada (6% frente a 15% ) Drueque NEJM 2006; 355: 2071 </li> <li> Diapositiva 16 </li> <li> Comentarios a ambos estudios No parece defendible normalizar totalmente la Hb en todos los pacientes, especialmente en pacientes con alto riesgo CV. Evitar unos niveles superiores a 13 g/dl y 12 en pacientes de alto rtiesgo CV, probablemente pueda reducir la morbimortalidad CV de estos pacientes. Se requieren mas estudios. Individualizacin. </li> <li> Diapositiva 17 </li> <li> Anemia y progresin renal Hiptesis basada en datos experimentales. Mecanismos de lesin: Hipoxia clulas tubulares. Dao intersticial Patogenia Eritrocitos: Principal componente antioxidante de la sangre. Estrs oxidativo Glomeruloesclerosis y dao tubulo intersticial. </li> <li> Diapositiva 18 </li> <li> Progresin renal e hipoxia Nefronas Pres capilar Glom y flujo plasmtico Glomeruloesclerosis Destruccion glomerular Nefronas Fibrosis intersticial Dao tubular hipoxia tubulo- intersticial Glomerulo- esclerosis Destruccion capilar flujo peritubular liberacin O2 en intersticio Rossert &amp;Froissart. Semin Dial 2006;26: 283. </li> <li> Diapositiva 19 </li> <li> Estudios clnicos que relacionan la anemia y la progresin renal Revisin CARI Guidelines. Nivel de evidencia II. 7 RCT (escaso numero de pacientes): 5 no efecto AAEE en progresin. 2 EPO retrasa la progresin renal en no diabticos (Jungers 2001; NDT 16: 307-12; Gouva 2004; KI 66: 753). Otros: RENAAL (Brenner NEJM 2001; 345: 861) Rosing et al (Kidney Int 2004; 66: 1596) Ravani et al (JASN 2005; 16: 2449) Iseki NDT (2003; 18: 899) </li> <li> Diapositiva 20 </li> <li> ERC-RENAAL: Anemia es un predictor de progresin de la ERC Hb &lt; 11.2 g/dl Hb &gt; 13.8 g/dl Keane et al Kidney Int 63:1499, 2003 HB (gr/dl) quartiles &lt; 11.2 11.2-12.4 12.513.8 &gt; 13.8 N=1,513 </li> <li> Diapositiva 21 </li> <li> BASELINEBASELINE Mean (S. Deviation)Progressors N= 39 Non progressors N=57 Age BMI Hemoglobin iPTH Creatinine eGFR 67.6 (8.0) 30.0 (6.7) 10.4 (0.7) 168.6 (106.9) 2.6 (0.8) 31.4 (11.3) 68.5 (9.4) 28.9 (5.1) 10.3 (0.8) 161.1 (84.3) 2.7 (1.0) 29.0 (11.0) r-Hu- EPO treatment doses doses/KBW Resistance: (IU/kBW /week/ hemoglobin 3840.0 (1869.7) 50.8 (28.5) 5.1 (3.1) 4654.5 (2964.0) 63.4 (42.4) 6.3 (4.4) Karnofsky score 71.3 (14.9)74.9(15.2) 12MONTHS12MONTHS Hemoglobin i-PTH Creatinine 12.0 (1.1) 140.6 (100.0) 3.9 (1.3) 12.5 (1.0)* 167.8 (102.8) 2.9 (1.4)* r-Hu-EPO treatment doses doses/Kg Resistance: (IU/kgBW/week/ hemoglobin) 4040.5 (2237.2) 52.1 (35.1) 4.5 (3.2) 3896.2 (2078.6) 51.0 (27.1) 4.1 (2.2) Karnofsky score 69.5(13.6)76.3(18.0)** *p </li> <li> Kidney Int 2007 Los niveles de vit D se asociaron a mayor mortalidad. &gt; riesgo de mortalidad en pacientes con dficit de calcidiol y que no reciban vit D. </li> <li> Diapositiva 30 </li> <li> 3 32 47 18 0 10 20 30 40 50 &lt; 7 ng/ml7 a 15 ng/ml15-30 ng/ml&gt; 30 ng/ml % de pacientes Concentracin srica de calcidiol El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D) OBJETIVOS SECUNDARIOS: ANLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D) N=334 (excluidos proteinuria nefrtica y tto con vitamina D) Gorriz et al. EDTA 2007 </li> <li> Diapositiva 31 </li> <li> Niveles sricos de calcidiol 30 ng/ml % de pacientes 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81.5 18.5 El 81,5 % de los pacientes presentaban insuficiencia de calcidiol (Vit. D) OBJETIVOS SECUNDARIOS: ANLISIS DE LOS NIVELES DE CALCIDIOL (25 OH VITAMINA D) Estadio 3Estadio 4Estadio 5 % de pacientes 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83 80 81 17 20 19 30 ng/ml N=334 (excluidos proteinuria nefrtica y tto con vitamina D) </li> <li> Diapositiva 32 </li> <li> 42 pacientes en HD Medicin de: Rigidez arterial (PWV) Distensib. Art Braquial. Scores de calcificacin. Calcitriol y calcidiol. Complior y echotracking. La deficiencia de vit D puede asociarse a arterioesclerosis y disfuncin endotelial en HD. 90 % de los pacientes presentaron niveles de calcidiol por debajo de los recomendados London et al. JASN 2007;18: 613-20 </li> <li> Diapositiva 33 </li> <li> La velocidad de onda de pulso (PWV) y la distensibilidad de la arteria braquial se correlacionaron con la edad, TA Sistlica, 25 OH vit D y 1,25 OH vit D London et al. JASN 2007;18: 613-20 </li> <li> Diapositiva 34 </li> <li> PA sistlica y PTH-i (por grupos) p=0.02 (Anova) Nieto et al. EDTA 2007 </li> <li> Diapositiva 35 </li> <li> PARICALCITOL ORAL: Anlisis de Agarwal con pacientes que presentaban proteinuria basal positiva Agarwall. Kidney Int. 2005 Dec; 68(6): 2823-2828. Paricalcitol Placebo 51% 25% 52% 27% N=118N=83 P=0,004 P=0,025 60 50 40 30 20 10 0 Todos % IECA/ARAII % PACIENTES CON REDUCCIN DE LA PROTEINURIA (medida mediante dipstick) CONCLUSIONES: La proporcin de pacientes con reduccin de la proteinuria detectada mediante tira reactiva fu significativamente mayor en los pacientes tratados con paricalcitol que en los que recibieron placebo Estos resultados fueron independientes del bloqueo del SRAA por parte de los IECA/ARA II Es 4 veces mayor la probabilidad de reduccin de la proteinuria en pacientes tratados con paricalcitol que con placebo </li> <li> Diapositiva 36 </li> <li> Calcificaciones y morbimortalidad mortalidad en pacientes en HD con calcificaciones arteriales. rigidez arterial: P Pulso HVI Arritmias </li> <li> Diapositiva 37 </li> <li> Calcificaciones y morbimortalidad Las calcificaciones ya se detectan en estadios precoces de la ERC -estadios 3-4- (Kramer H. JASN 2005; 16: 507-13). Activacion de VDRs con vitamina D inhiben las proteinas necesarias para la calcificacin. Exceso de calcio y calcitriol pueden producir calcificacion. Potenciales inductores de calcificacin: Fosforo PTH Uremia BMP-2 IL1, IL6 TGF Estrs oxidativo Hipercalcemia (x vit D) </li> <li> Diapositiva 38 </li> <li> La activacin de VDR calcificacin vascular y mortalidad CV. Andress DL. Kidney Int 2006; 69: 33-43 </li> <li> Diapositiva 39 </li> <li> Peripheral vascular calcification is related to mortality in CKD 4 and 5 Objective: In different population groups, decribe the development of peripheral vascular calcifiction and survival Methods: Multislice CT scan of a femoralis. Follow up after 12 and 24 months Patients: CKD4: 46; PD: 28; HD:60 Sigrist M, et al. ERA-EDTA 2007, Barcelona. SuO020 VariablesHR (95% CI)p-value Baseline albumin (g/L)0.86 (0.760.97)0.012 CaSc (baseline to 1 yr) 1.03 (1.011.05)0.028 Elemental Ca from binders (g/day) 1.41 (1.041.93)0.029 Changes in calcification with time 0 50 100 150 200 Delta CaSc (12)(24) p=0.05 p </li> <li> Prevencin cardiovascular y alteraciones metabolismo mineral-oseo Recomendaciones prcticas Carbonato clcico (0,5-1,5 g/dia) (Ca, P, PTH). Medir 25 OH D3 (dficit &lt; 30 pg/ml). Corregir deficit si est presente. Si PTH ( y Ca-P =): Anlogos vit D (calcitriol, 1,25 g/d o -calcidol). Activ selectivos Vit D: paricalcitol Riesgo de hipercalcemia (dosis &gt; 1,25 g/d de calcitriol) Contraindicacin calcitriol: Si hipercalcemia o hiperfosforemia. Monitorizacin peridica. </li> <li> Diapositiva 47 </li> <li> Conclusiones La ERC precisa un abordaje multidisciplinario por la interaccin de la mayoria de sus complicaciones (anemia, alt MMO, enf cardiovascular) La anemia es un factor de riesgo independiente para la aparicin de acontecimientos cardiovasculares, y probablemente para la progresion de la ERC. Estudios retrospectivos muestran que el tratamiento precoz de la anemia reduce el riesgo CV. Estos datos debern ser confirmados en estudios randomizados El nivel objetivo de Hb debe ser clarificado no existiendo datos contundentes que nos indican un nivel objetivo determinado. </li> <li> Diapositiva 48 </li> <li> Conclusiones Dado el importante numero de pacientes con ERC y enf CV y su posible relacin con las alt MMO, es importante la monitorizacin de los niveles de vitamina D, Ca, P y PTH as como su correccin. En los pacientes con ERC, la hiperfosforemia no es solo un factor de riesgo de mortalidad sino que tambien actua como factor de progresin renal importancia de mantener P en rango normal. Se necesitan estudios prospectivos para conocer exactamente su peso pronstico de todos estos factores en la morbimortalidad CV. </li> <li> Diapositiva 49 </li> <li> Desde un abordaje multidisciplinar y conjunto, los nefrlog@s podemos reducir claramente la morbimortalidad de los pacientes con ERC </li> </ul>