Dre LeGuillan_Trauma Hépatique Sévère

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    08-Dec-2015

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<ul><li><p>Trauma hpatiques complexes </p><p>Dr Soazig Le Guillan, M.D. FRCPSc HSC UdM </p><p>25 mars 2010 </p></li><li><p>Objectifs </p><p> Exprience HSC Prsentation de cas Trauma hpatiques Trauma hpatiques svres Prise en charge non-chirurgicale Complications tardives Prise en charge chirurgicale Voies davenir </p></li><li><p>Exprience HSC </p><p> 450 trauma hpatique 1995-2009 6% embolis 15% SOP 10% dcs 6 chirurgiens traumatologues </p></li><li><p>Prsentation de cas </p><p> H 42 sans ATCD Chute cheval Crush injury par le cheval Transfer HSC </p><p> GCS 15 FC 128 TA 90/50 FR 28, SaO2 100% R-X pms et bassin N FAST + </p></li><li><p>Jour 1 </p></li><li><p>Jour 1 7 </p><p> Angio-embolisation slective seg. VI VII Stable HD avec 2L cristallode Transfusion 2 culots en 5j USI NPO Bas squentiels Drainage pleural </p></li><li><p>Jour 8 </p><p> Hypotension, tachycardie, diaphorse Chute dHb CT abdo </p></li><li><p>Hb </p></li><li><p>Jour 8 </p></li><li><p>Jour 8 </p><p> CT abdo: Re-saignement Faux-anvrysme artre hpatique D segment VII Fistule artrio-porte intra-segmentaire Thrombose veine porte G Ncrose centrale </p><p> Transfusion 2 culots et stabilisation Angio-embolisation artre hpatique D </p></li><li><p>Jour 11 </p><p> Cholestase HIDA scan: squestre hpatique </p></li><li><p>Traumas hpatiques </p></li><li><p>Traumas hpatiques Prise en charge non-chx 95% Prise en charge non-chx haut grades 80% 2/3 laparotomies pour lsions associes Prdicteurs de complications et mortalit </p><p> Grade #culots Lsions associes </p><p> Mortalit Sg TCC Sepsis/MOF </p><p>Schnriger, B. et al. BJS 2009 </p></li><li><p>Traumas hpatiques </p><p>Schnriger, B. et al. BJS 2009 </p></li><li><p>Traumas hpatiques </p><p>Schnriger, B. et al. BJS 2009 </p></li><li><p>Traumas hpatiques </p><p>Schnriger, B. et al. BJS 2009 </p></li><li><p>Prise en charge non-opratoire </p></li><li><p>Prise en charge non-oprative </p><p>Kozar, RA et al. J Trauma 2006 </p></li><li><p>Rsultats </p><p> SOP 15% chec au tx non-opratoire 2-7% Diminution de laparotomie blanche </p><p> 12% complications </p><p> Diminution de la mortalit prcoce 19% 9% total 90 45% par atteinte veineuse svre </p><p> Richardson, JD. Ann Surg 2000 </p><p>Christmas, AB. Surg 2005 Heuer, M et al. J Gastrointestin Liver Dis 2009 </p><p>Parks, JA. J Trauma 2011 Como, JJ et al. J Trauma 2010 </p></li><li><p>Rsultats </p><p> SOP 15-20% chec au tx non-opratoire 2-7% Diminution de laparotomie blanche </p><p> 12% complications </p><p> Diminution de la mortalit prcoce 19% 9% total 90 45% par atteinte veineuse svre </p><p> Richardson, JD. Ann Surg 2000 </p><p>Christmas, AB. Surg 2005 Heuer, M et al. J Gastrointestin Liver Dis 2009 </p><p>Parks, JA. J Trauma 2011 Como, JJ et al. J Trauma 2010 </p></li><li><p>Angio-embolisation </p><p> Saignement actif ou haut-risque Blush en pritoine libre Blush intra-parenchymateux Faux-anvrysmes Fistules A-V </p><p> Addition la chirurgie 52% de sg actif post-packing Ajout la ressucitation aggressive post-packing </p><p> Diminue transfusions </p><p>Kozar, KA et al. Arch Surg 2006 Kozar, KA. Curr Op Crit Care 2010 </p></li><li><p>Prise en charge opratoire </p><p> Pt instable 25% coagulopathie de choc viter triade lthale </p><p> Damage control Arrt du saignement et contamination Fermeture temporaire Transfert aus USI pour correction physiologique Retour en SOP pour chx dfinitive </p></li><li><p>Kozar, KA. J Trauma 2006 </p></li><li><p>Kozar, KA. J Trauma 2006 </p></li><li><p>Kozar, KA. J Trauma 2006 </p></li><li><p>Kozar, KA. J Trauma 2006 </p></li><li><p>Kozar, KA. J Trauma 2006 </p></li><li><p>Damage control </p><p> Rsection anatomique 2-5% Packing pri-hpatique initial </p><p> Bnfice de survie 20-30% Diminue transfusions (3.5 L) Effet de tamponnade saignement mdical Effet tamponnade 80% saignement chirurgical </p><p> Permet stabilisation </p><p>Cogbill, TH et al. J Trauma 1988 Asensio, JA. J Trauma 2003 </p><p>Piper, GL. Surg Clin N Am, 2010 </p></li><li><p>Complications tardives </p><p> Saignement Fuite biliaire / Biliome Ncrose vsiculaire Ncrose hpatique Compartiment Sepsis MOF Dcs 8% </p><p>Misselbeck,TS. J Trauma 2009 </p></li><li><p>Kozar, RA. Arch Surg 2006 </p></li><li><p>Kozar, RA. Arch Surg 2006 </p></li><li><p> Ncrose prsente 30-60% selon grade Combinaison embolisation + packing Morbidit Traitement? </p><p> Observation Dbridement Rsection anatomique </p></li><li><p>Dabbs, DN. J Trauma 2009 </p></li><li><p>Dabbs, DN. J Trauma 2009 </p></li><li><p> Ncrose prsente 30-60% selon grade Combinaison embolisation + packing Morbidit Traitement? </p><p> Observation Dbridement Rsection anatomique </p></li><li><p> n = 56 (de 1049 pts) Contrle du saignement Rsection anatomique semi-lective Mortalit totale 17% / Propre 9% Morbidit totale 60% / Propre 30% </p></li><li><p> n = 30 Mme survie Lobectomies plus transfuss Lobectomies prcoce (5j) moins morbide </p><p>et plus courte dure de sjour </p></li><li><p>Transplantation et trauma </p><p> Hpatectomies totales Exsanguination par trauma veineux Ncrose extensive Stabilisation aux SI Greffe </p></li><li><p>Approche combine </p><p> n = 75 hauts-grades Damage control et r-intervention prcoce Embolis avant r-opration meilleure survie Mortalit 24% </p></li><li><p>Collaboration multidisplinaire </p><p> Rgionalisation et guidelines n = 99 25% de consultations pri-op CHBP Moins de SOP, meilleure survie </p></li><li><p>Retour sur le cas </p></li><li><p>Jour 12 24 </p><p> Hpatectomie droite Chirurgien HBP volant cho per-op Finger fracture Transfusions massives Drain </p><p> USI Fuite biliaire post-op </p></li><li><p>Jour 18 </p></li><li><p>Jour 23 36 </p><p> ERCP Prothse bilaire </p><p> Cong CT et ERCP contrle Retrait du drain </p></li><li><p>Jour 36 </p></li><li><p>Questions </p></li><li><p>Conclusion Transfert des trauma hpatiques complexes </p><p> Angio-embol Lsions associes </p><p> Prise en charge non-opratoire si stable Damage control si instable Complications frquentes Voie davenir </p><p> Rintervention prcoce pour ncrose Rsections anatomiques considrer </p><p> Collaboration des quipes chirurgicales </p></li></ul>