Embolización superselectiva en el baja ?· masiva es un cuadro grave asociado a elevada mortali-dad…

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  • Resumen

    Introduccin. La hemorragia digestiva baja (HDB)masiva es un cuadro grave asociado a elevada mortali-dad en pacientes hospitalizados con comorbilidades. Re-cientes publicaciones internacionales han destacado elrol de la embolizacin en el tratamiento de esta patolo-ga, aunque en Latinoamrica existe escasa experiencia.El objetivo de esta comunicacin es describir una seriede casos tratados en la misma institucin mediante em-bolizacin como tratamiento efectivo y seguro de laHDB masiva. Pacientes y mtodos. Este es un estudioobservacional descriptivo con inclusin prospectiva depacientes con diagnostico clnico de HDB masiva, du-rante el perodo 2003-2009, en un hospital universita-rio de tercer nivel. La embolizacin fue realizada porcateterismo superselectivo luego de un abordaje percut-neo transfemoral. Resultados. Se incluyeron 26 pa-cientes (10 mujeres) con una edad media de 62 aos(rango 2 a 92 aos). Veinticinco (96%) pacientes te-nan comorbilidades, incluyendo trastornos de la coagu-lacin en 18 casos (69%). Todos los pacientes presenta-ron hematoquezia, hipotensin y/o shock hipovolmicocon requerimiento transfusional de glbulos rojos (me-dia de 3,8 unidades, rango 2 a 12 unidades). La em-bolizacin fue efectiva para detener el sangrado en 24pacientes (ndice de xito inmediato del 92%). No seobservaron infartos digestivos ni complicaciones relacio-nadas al procedimiento. Conclusiones. La emboliza-cin superselectiva de la HDB masiva fue segura y efec-tiva en esta serie de pacientes. Se recomienda la embo-lizacin como tratamiento de eleccin para cohibir la

    HDB masiva en aquellos centros que cuenten con los re-cursos humanos y tecnolgicos apropiados.

    Palabras claves. Hemorragia gastrointestinal,embolizacin, arteriografa teraputica.

    Superselective embolization in thetreatment of massive gastrointestinalbleeding

    Summary

    Introduction. Massive lower gastrointestinal (LGI)bleeding is a severe clinical picture associated with highmortality in hospitalized patients with comorbidities.Current international publications have highlighted therole of embolization in the treatment of this pathology,although there is little experience in Latin America. Theaim of this paper is to describe a series of cases treatedin the same institution using embolization as safe andeffective treatment of massive LGI bleeding. Patientsand methods. The embolization was performed by su-perselective catheterization after a percutaneous transfe-moral approach Results. We included 26 patients (10women) with mean age of 62 years old (range 2 to 92years). Twenty-five (96%) patients had comorbidities,including bleeding disorders in 18 cases (69%). All pa-tients had hematochezia, hypotension and/or hypovole-mic shock, requiring transfusion of red blood cells(mean 3.8 units, range 2 to 12 units). The emboliza-tion was effective in stopping bleeding in 24 patients(immediate success rate of 92%) There was no digesti-ve tract infarction or complications related to the proce-dure. Conclusions. Superselective embolization of themassive LGI bleeding was safe and effective in this se-ries of patients. Embolization is recommended as the

    Correspondencia: Ricardo Garca-MnacoServicio de Diagnstico por Imgenes. Hospital Italiano de Bs. As.Gascn 450, (CP 1181). Ciudad de Buenos Aires.Argentina.Fax: 0054-011- 49590471E-mail: ricardo.garciamonaco@hospitalitaliano.org.ar

    MANUSCRITO ORIGINAL

    Embolizacin superselectiva en eltratamiento de la hemorragia digestivabaja masiva

    Ricardo Daniel Garca-Mnaco,1 Oscar Peralta,1 Luis Fernndez-Antruejo,1

    Fernando Bonadeo,2 Gustavo Rossi,2 Eduardo San Romn,3 Guillermo OjeaQuintana,2 Carlos Vaccaro 2

    1 Seccin Angiografa y Terapia Endovascular. Servicio de Diagnstico por Imgenes, 2 Seccin Ciruga Colorrectal, Servicio de CirugaGeneral, 3 Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autonoma de Buenos Aires. Argentina.

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  • treatment of choice to stop massive LGI bleeding in cen-ters that have the appropriate human and technologi-cal resources.

    Key words. Gastrointestinal Hemorrhage, TherapeuticEmbolization

    Abreviaturas.HDB: hemorragia digestiva baja. GI: gastrointestinal.

    La incidencia anual de hemorragia digestiva es-t estimada en 20-30 cada 100.000 personas, sien-do ms frecuente en los pacientes de 70-80 aos deedad.1 En la mayora de los casos la evolucin es fa-vorable con tratamiento mdico. Sin embargo, enocasiones puede amenazar la vida del paciente ha-bindose reportado una tasa de mortalidad del 2%al 4%, que puede elevarse a 23% en pacientes hos-pitalizados por comorbilidades preexistentes.1-3

    La hemorragia digestiva baja (HDB) masiva pue-de definirse como aquella originada distalmente alngulo de Treitz, que requiere transfusin de hemo-derivados (mayor a 2 unidades) en 24 hs y un enr-gico tratamiento inicial con fluidos para lograr es-tabilidad hemodinmica.3 En aquellos pacientesdonde la HDB masiva no se controla rpidamentesuele ser necesario realizar una intervencin paradetenerla. Las alternativas teraputicas incluyen laciruga, la endoscopa con lser-argn y la emboli-zacin. Teniendo en cuenta que la ciruga de emer-gencia tiene una mortalidad que oscila entre 15% y30% 4 y que el tratamiento endoscpico es virtual-mente imposible ante sangrados masivos,5 la angio-grafa superselectiva con embolizacin ha sido pos-tulada como una opcin teraputica vlida.5-7

    En la literatura internacional, publicaciones re-cientes han destacado el rol de la embolizacin enel algoritmo teraputico de la HDB masiva.2,7-10 EnLatinoamrica existe escasa experiencia con estetratamiento y ninguna publicacin que haya eva-luado la embolizacin como tratamiento definitivode la HDB. El objetivo de esta comunicacin esdescribir una serie de casos tratados en la mismainstitucin mediante embolizacin como trata-miento efectivo y seguro de la HDB masiva.

    Material y mtodos

    Este es un estudio observacional y descriptivo. Se

    incluyeron prospectivamente todos los pacientesque por decisin de los mdicos tratantes requirie-ron una arteriografa para el diagnstico y trata-miento de una HDB masiva, durante el perodo2003-2009, en un hospital universitario de tercernivel. Todos los pacientes fueron evaluados inicial-mente por la Unidad de Urgencias y la Seccin deCiruga Colorrectal para su examen clnico, inclu-yendo exmenes de laboratorio y coagulacin.

    Tcnica de embolizacin La embolizacin fue realizada inmediatamente

    despus de realizar una angiografa selectiva del te-rritorio digestivo en la sala de Angiografa Digitalcon un catter Cobra 5 French. Las arterias evaluadaspor angiografa fueron la mesentrica superior, lamesentrica inferior y, en caso de normalidad de lasmismas, el tronco anterior hipogstrico y sus ramas,particularmente las hemorroidales media e inferior.En todos los pacientes que fueron tratados por em-bolizacin se evidenci un sangrado, manifestadopor extravasacin del medio de contraste y/o presen-cia de un pseudoaneurisma. A travs del mismo ca-tter diagnstico colocado en el tronco de la arteriaprincipal que motiv la HDB, se introdujo coaxial-mente un micro catter 3 French con una micro gua0,014 en su interior. Se realiz la navegacin endo-vascular para posicionar el micro catter en el terri-torio mesentrico, lo ms cerca posible del sitio he-morrgico, preferentemente en la vasa recta o, de noser posible, en la arcada marginal de Drummond olas arcadas intestinales distales (Figura 1). En el te-rritorio vascular hipogstrico y rectal la posicin delcatter estuvo relacionada al sitio hemorrgico, sien-do irrelevante la localizacin anatmica arterial. Losmateriales utilizados en la embolizacin fueron cia-nocrilato (Hystoacryl, Braun, Alemania) diluido conlipiodol ultrafluido (Guerbet, Francia), micropart-culas de polivinilo alcohol (Cook, USA), microesfe-ras (Bioespheres, USA) y/o espongostan (J&J, USA)de acuerdo a la angioarquitectura de la lesin o laspreferencias del operador.

    El resultado clnico del tratamiento de emboliza-cin fue determinado por el cese de la HDB en for-ma inmediata (dentro de las 24 hs de realizado el es-tudio) y mediata (dentro de los 30 das). Para des-cartar una eventual isquemia intestinal todos los pa-cientes fueron evaluados clnicamente por cirujanosexperimentados y en 5 casos con colonoscopa post-embolizacin durante la internacin. Una vez dadosde alta, los pacientes fueron seguidos durante una

    Embolizacin teraputica en hemorragia digestiva Ricardo Garca-Mnaco y col

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  • media de 12 meses (rango 8 a 21 meses) para obje-tivar eventuales complicaciones isqumicas de laembolizacin y/o recidiva hemorrgica.

    En relacin al diagnstico etiolgico, las angio-displasias fueron diagnosticadas por la angiografa,los divertculos por la angiografa y la confirmacinendoscpica posterior, las rectitis actnicas y causastraumticas por la conjuncin de antecedentes y loshallazgos angiogrficos. Los tumores ya haban sidodiagnosticados antes de producirse la HDB. Todaslas colonoscopas efectuadas fueron realizadas previapreparacin colnica con 4 litros de solucin de po-lietilenglicol administrada por sonda nasogstrica arazn de 1 litro por hora. Las colonoscopas indica-das previa embolizacin se efectuaron solo en los pa-cientes en que la estabilidad hemodinmica permi-ti la administracin mencionada.

    Se expresan las variables continuas como mediay su rango y las categricas como frecuencia absolu-ta y porcentaje.

    Consideraciones ticas Dado que se trata de la comunicacin de proce-

    dimientos aprobados para la prctica clnica y debi-do a que los datos son annimos, quedan protegidost