Endodoncia - Apice Radicular

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    05-Aug-2015

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<p>APICE RADICULARDr. Javier Caviedes Bucheli Estudiantes Postgrado de Endodoncia II ao 2003</p> <p>INTRODUCCINEl xito del tratamiento endodntico depende de una correcta limpieza, preparacin y obturacin del canal radicular. La anatoma de los canales radiculares es frecuentemente variable a nivel de la porcin apical en donde generalmente se presentan canales accesorios y laterales. El fallo del tratamiento no quirrgico es atribuido generalmente a la inhabilidad de debridar completamente stas reas; por lo tanto, en algunos casos, es necesario recurrir a la terapia quirrgica para lograr una completa eliminacin de la infeccin a nivel apical. Variaciones anatmicas como las que se presentan a nivel del formen apical en cuanto a que ste no siempre se encuentra en el vrtice del pice, es una norma y no una excepcin que puede ser causada tanto por variaciones anatmicas radiculares como dilaceraciones o por cambios anatmicos relacionados con la edad, as como variaciones en la forma del foramen apical, son factores a tomar en cuenta para un tratamiento endodntico exitoso; sin embargo, las limitaciones que se presentan en cuanto a que la tcnica radiogrfica no nos permite tener una informacin exacta y precisa de la anatoma apical radicular, nos hace recurrir a estudios microscpicos que nos permitan tener una idea de la anatoma tan compleja a la que nos vemos enfrentados da a da, y de esta manera, tener una nocin acerca de las variaciones que pueden presentarse y como tienden a darse, dependiendo del diente que vamos a tratar. El propsito de ste artculo es realizar una revisin acerca del pice radicular en cuanto a las teoras de formacin radicular, variaciones anatmicas del pice, cambios con la edad y las tcnicas de estudio de la antoma radicular.</p> <p>EMBRIOLOGIA DE LA FORMACION RADICULAR.El epitelio dental interno y externo, proliferan desde el borde cervical del rgano dental formando una doble capa de clulas conocida como vaina epitelial de Hertwig. Esta estructura crece alrededor de la papila, entre la papila y el folculo, hasta que rodea todo menos la porcin basal de la papila. El extremo de la vaina radicular, el diafragma epitelial, encierra el foramen apical primario. A medida que las clulas epiteliales internas de la vaina radicular encierran progresivamente ms y ms a la papila dental en su expansin, se inicia la diferenciacin de los odontoblastos a partir de las clulas de la periferia de la papila dental. Estas clulas forman la dentina radicular. De esta manera, se forma un diente uniradicular. Los dientes multiradiculares se forman del mismo modo; dos proyecciones de epitelio que crecen la una hacia la otra a partir</p> <p>del borde cervical y se convierten en dos formenes apicales secundarios; si se forman tres proyecciones se forman tres agujeros apicales secundarios. (Fig 1) Las aberraciones en esta particin del foramen pueden originar la formacin de canales a nivel de los sitios de fusin de las lengetas epiteliales.(1)</p> <p>Fig 1. Proyecciones que guian la formacin radicular. Tomada de Abramovich A. Histologa y embriologa dentaria. 2da edicin.1999. Una vez que se forma la raz, la vaina radicular se fragmenta; el extremo de la raz en formacin permanece en una posicin estacionaria con respecto al borde inferior del maxilar en el caso de los dientes inferiores, lo que significa que el borde libre de la vaina de la raz debe estar en posicin estable. Con el comienzo de la formacin de la raz, la corona del diente comienza a crecer y se aleja de la base sea de la cripta y la vaina radicular continua creciendo en el maxilar; debido a estos cambios en el crecimiento, la vaina radicular se estira; aunque hay divisin celular dentro de ella, posteriormente se fragmenta para formar una red fenestrada alrededor del diente; formando los restos epiteliales de Mallassez. Estos restos epiteliales celulares persisten cercanos a la superficie radicular dentro del ligamento periodontal.(1)</p> <p>TEORIAS DE FORMACION DE CURVATURASSe han realizado muchos estudios para explicar el origen de la curvatura normal del pice teniendo en consideracin todos los factores que podran influir sobre la regin alveolar y el germen dentario durante el ciclo de erupcin. Los autores que han querido explicar dicha caracterstica pueden presentarse en cuatro grupos: a. Influencias mecnicas y estticas: Estn dadas por la presin que ejercen los tejidos de la cavidad oral sobre los dientes, como son la presin de la lengua y la musculatura labial.(2) b. Erupcin dentaria: la teora quiere justificar la curva normal del pice hacia distal, basndose en la direccin mesial de los dientes en su camino de erupcin. Explica su interpretacin diciendo que es el diente en erupcin estando en la etapa de proliferacin y diferenciacin celular de los tejidos de su germen, quien marca de manera indeleble en su estructura, toda influencia de direccin en su recorrido a diferencia del hueso, que no sufre esa diferenciacin. As el sentido de la erupcin del diente, en un momento dado se cambia de perpendicular inclinado hacia delante, lo que se manifiesta en un retardo en la</p> <p>formacin de la raz todava no formada que difiere de la raz del tejido dental ya desarrollado.(2) c. Crecimiento maxilar: Autores sealan como factor causal los procesos de crecimiento en el hueso maxilar. d. Hemodinamia: debe explicarse el fenmeno por la adaptacin de la raz a la direccin de los vasos, explicando que las anomalas de la posicin de todo diente aislado dependen de la direccin desviada de los vasos sanguneos. Esta teoria puede explicar por ejemplo las variaciones de las races de los morales. El molar superior puede ser considerado como norma: La arteria dentaria en su trayectoria de atrs hacia delante y en sus ramificaciones para cada raz, puede tomar inclinaciones variables y hasta ofrecer entrecruzamientos imponiendo las diversas variantes de direccin de las races. Ya que el foramen acoge el paquete vasculonervioso, el pice radicular tiene que estar en cierta correlacin con ste. Los vasos sanguneos se originan en forma normal, siempre en dependencia de los rganos que alimenta. An para la disposicin primaria y el recorrido determinado de la arteria principal de un rgano en la mayora de los casos la arteria respeta la primera disposicin del rgano; tanto en el estado de crecimiento primario del mismo, como en su desarrollo definitivo. Los vasos sanguneos dirigen de distal hacia mesial sus ramificaciones dentarias en la necesidad de facilitar esa hemodinamia circulatoria, toman una direccin oblicua entre el nacimiento del tronco alveolar y eje dentario. El crecimiento apical acorta la distancia que existe entre el extremo radicular y la rama vascular alveolar, entonces es posible decir que la actividad constructiva de la vaina epitelial se adapta a la direccin de los vasos. La curva normal del pice, es una adaptacin funcional a la direccin hemodinmica de las arterias que alimentan el diente.(2) Otros autores han llegado a la misma fisiogenia, explicando que la anomala de la posicin de todo diente aislado, depende de la direccin de los vasos sanguneos. En el molar superior, la arteria dentaria en su trayectoria de atrs hacia delante y en sus ramificaciones para cada raz, puede tomar inclinaciones variables, lo cual lleva a unas variantes en la direccin de las races. El traumatismo a los dientes primarios se trasmite con facilidad a los permanentes en desarrollo por la estrecha relacin de los pices radiculares de los dientes primarios y los grmenes dentales de los sucesores permanentes. El traumatismo posiblemente no cause dao o interfiera con el desarrollo dental adicional y puede producir diversas formaciones defectuosas. Tales aberraciones se han producido experimentalmente en dientes de animales. Abarcan desde alteraciones leves de mineralizacin del esmalte, cambios morfolgicos radiculares o coronales, hasta secuestros del germen dental. (1) Se han estudiado los efectos de las lesiones traumticas a los dientes primarios, sobre los sucesores permanentes con tcnicas clnicas, radiogrficas, histolgicas y al microscopio electrnico; encontrando las siguientes variaciones: alteracin en el color del esmalte, blanca o amarilla parda, dilaceracin de la corona, formacin defectuosa semejante al odontoma, duplicacin de la raz, angulacin vestibular de la raz , angulacin radicular lateral o dilaceracin, interrupcin parcial o completa en la formacin radicular.(3)</p> <p>El tipo de defecto en la formacin resultante de la lesin, depende de su intensidad y de la etapa de formacin dental en el momento del traumatismo. Por lo general se acompaan las alteraciones morfolgicas con las de mineralizacin.(3)</p> <p>Anatoma Normal del piceLa porcin ms apical del sistema de canales se estrecha desde la apertura del foramen mayor, localizada exclusivamente en cemento, hasta una constriccin del canal, ubicada ligeramente coronal a la unin cemento-dentinaria (foramen menor). Esta porcin est completamente rodeada de dentina. La forma de reloj de arena de esta parte del conducto establece que el sellado apical debe hacerse en dentina. (4) El cemento que cubre la dentina es de 2 tipos, acelular y celular. El cemento en el tercio apical de la raz es frecuentemente celular. (5) En un estudi se evalu la distancia promedio entre el mayor y menor dimetro del foramen apical en 268 dientes. Se encontr que la distancia promedio en sujetos entre 18 y 25 aos, era de 0.507 mm y de 0.784 mm en pacientes mayores de 55 aos. En este mismo estudio se demostr que el centro del foramen se desviaba desde el vrtice o centro apical de la raz en un 68 a 80%, especul que esta desviacin ocurra como resultado del engrosamiento del cemento apical (Fig. 2) y que el foramen mayor se desviaba an ms como resultado del envejecimiento. (6)</p> <p>Fig 2. Aposicin cronolgica del cemento con desviacin del foramen apical. Tomada de Johnson W. Color Atlas of Endodontic.1 edicin.2002.</p> <p>VARIACIONES ANATOMICAS A NIVEL DEL APICE RADICULAR. DILACERACIONESLa dilaceracin es definida como una variacin en la anatoma radicular, dada por una angulacin o curvatura que puede presentarse tanto a nivel coronal como radicular de un diente ya formado. Esta condicin se cree que es causada por trauma durante el perodo en que el diente se est formando, provocndose un cambio en la aposicin del tejido calcificado, llevando a</p> <p>cambios en la angulacin de la superficie dental remanente, o tambin por factores como la hemodinamia y direccin de los vasos. Esta curvatura pude ocurrir en cualquier lugar a lo largo del diente, algunas veces en la porcin cervical, otras en la porcin media radicular y en otras ocasiones justo a nivel del pice radicular, dependiendo de la cantidad de raz formada cuando ocurre la lesin traumtica. (7) (Fig.3 ) Este tipo de variacin anatmica suele comprometer la adecuada preparacin y obturacin del canal radicular. En muchas ocasiones estas dilaceraciones se dan en sentido buco-lingual por lo que se puede errar la longitud de trabajo y comprometer el pronstico del tratamiento obligando a realizar terapias ms invasivas, como la ciruga endodntica, para eliminar el componente bacterial que no se logr eliminar con la terapia convencional (1).</p> <p>Figura 3</p> <p>Fig.3 Dilaceracin. Cortesa Dr. Javier Caviedes B. CURVA APICAL. Puede presentarse con dos grados de intensidad; pequea curva y curva franca; pueden presentarse en todas las direcciones. Consiste en una curvatura que slo abarca el tercio apical.(1) (Fig. 4)</p> <p>Figura 4</p> <p>Figura 4</p> <p>Fig.4 Curva apical. Cortesa Dr. Javier Caviedes B.</p> <p>ENCORVADURA RADICULARConsiste en una curvatura que se manifiesta a lo largo de la raz, comenzando en cervical. Puede ser: ligera, mediana y acentuada.(8) (Fig.5)</p> <p>Figura 5</p> <p>Figura 5</p> <p>Fig.5 Encorvadura radicular. Cortesa Dr. Javier Caviedes B.</p> <p>ACODAMIENTO RADICULAR.Es cuando se presenta una desviacin brusca creando formas radiculares anguladas. Las diversas angulaciones radiculares pueden considerarse por la altura en que se producen, segn la direccin que llevan y de acuerdo al nmero y a la forma de los acodamientos. Las angulaciones pueden ocurrir excepcionalmente a la altura cervical; es el caso poco frecuente, de la raz distal del primero y segundo molar superior, que puede irrumpir bruscamente angulada, desde su punto de partida cervical. La raz mesial de esos mismos molares, de los caninos inferiores y premolares superiores tambin pueden experimentar esas desviaciones cervicales. Los acodamientos pueden ser simples o dobles, pueden presentarse en forma de S, de zig-zag, en pseudo bayoneta y en bayoneta. (Fig. 6) La direccin de los acodamientos puede ser distal, vestibular y palatina o lingual.(8)</p> <p>Figura 6 Figura 6</p> <p>Fig. 6 Acodamiento en forma de S. Cortesa Dr. Javier Caviedes B.</p> <p>ASIMETRIA DEL FORAMEN APICALEl que el foramen apical mayor no est localizado en el vrtice del pice anatmico, es reconocido como desviacin del foramen mayor. Esta asimetra puede ocurrir bajo condiciones patolgicas y fisiolgicas. La circunstancia patolgica ms comn que causa la desviacin del foramen mayor es la reabsorcin externa y la hipercementosis, como un resultado de la irritacin</p> <p>tanto del periodonto o del conducto radicular. El desarrollo de ste fenmeno anatmico bajo condiciones fisiolgicas no ha sido esclarecido. La hiptesis ms aceptable acerca del origen de esta desviacin, es que se da como consecuencia de la adaptacin del diente a influencias funcionales como: presin lingual, presin oclusal y componentes de fuerzas mesiales que generan reabsorcin del cemento en una porcin y aposicin del mismo en el lado contralateral. La reabsorcin del cemento se da en la pared que es expuesta a la fuerza y la aposicin en la pared contraria, generando remodelacin del pice radicular por deposicin de cemento. El resultado de la condicin anterior es la desviacin del foramen radicular, mas all del pice anatmico (9). La asimetra del foramen radicular tambin puede desarrollarse como consecuencia del proceso de erupcin fisiolgica del diente. La localizacin exacta del foramen apical no puede ser determinada en una radiografa convencional, particularmente cuando la apertura del foramen apical se encuentra localizada en la superficie lingual o bucal de la raz; en este caso, se sobre ponen las estructuras anatmicas en la imagen radiogrfica por ser bidimensional. En estos casos la obturacin del conducto radicular suele observarse correctamente realizada; sin embargo puede encontrarse sobre-obturada o sobre-extendida, ya que la apertura del formen apical se encuentra localizada antes del pice radiogrfico.(Fig 7) (9) (10) Bajo estas condiciones hay probabilidad de que se generen reacciones inflamatorias y dolor postoperatorio.</p> <p>Fig 7 constriccin apical ideal. Tomada de Johnson W. Color Atlas of Endodontic.1 edicin.2002. En una investigacin realizada mediante estereomicroscopa, se determin la frecuencia de la desviacin del formen apical y la distancia existente entre ste y el pice radicular anatmico (Fig 8), encontrandose que la frecuencia de desv...</p>