Enfermedad Tromboembólica en el Anciano F. Javier Afonso Argilés Facultativo Especialista de Área Servicio de Geriatría Hospital Municipal de Badalona

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    25-Jan-2016

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<ul><li><p>Enfermedad Tromboemblica en el Anciano F. Javier Afonso ArgilsFacultativo Especialista de reaServicio de GeriatraHospital Municipal de Badalona</p></li><li><p>Introduccin</p><p>Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV) engloba varios procesos patolgicos entre los que destacan:Trombosis venosa profunda (TVP)Tromboembolismo pulmonar (TEP)HTP tromboemblicaSd. Posttrombtico</p><p>El contexto clnico es muy variable y con frecuencia la presentacin de estas enfermedades son inespecficas, especialmente en el anciano.</p></li><li><p>Introduccin</p><p>La ETV es una patologa mdica habitual en la poblacin geritrica.</p><p>En los ltimos 30 aos persiste una elevada incidencia a pesar de los efectos beneficiosos de la profilaxis antitrombtica y movilizacin temprana, en probable relacin:</p><p>Aumento de la poblacin &gt; 60 aos y enfermedades crnicas.Insuficiente profilaxis de los pacientes ancianos con enfermedad mdica aguda</p></li><li><p>Epidemiologa</p><p>3 causa de muerte de origen cardiovascular en el anciano, despus del IAM y del ictus.</p><p>La incidencia de ETV es 10-20 veces ms frecuente en el anciano que en el adulto joven, lo que convierte a la edad en un importante factor de riesgo. Stein et al. Arch Intern Med. 2004;164:2260-5.</p><p>A pesar de que su incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidad se incrementa con la edad, es un proceso infradiagnosticado en el anciano. (Hanson 1997, Heit 1999, White 2003, Stein 2004)</p></li><li><p>Incidencia segn edad</p></li><li><p>Incidencia segn sexo</p></li><li><p>Epidemiologa</p><p>La incidencia de la ETV es 150 veces mayor en los pacientes hospitalizados e institucionalizados. Heit JA et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-8.</p><p>Incidencia de TVP en ULE: 15x100 ancianos/ao</p><p>Prevalencia TVP en U. Convalecencia: 15%Bosson et al. Arch Intern Med. 2003;163:2613-2618</p></li><li><p>Enfermedad Tromboemblica en el AncianoDiagnstico: presentacin clnica similar al joven?edad afecta al rendimiento de pruebas complementarias?</p><p>Prevencin: existe evidencia cientfica?</p><p>Tratamiento:eficacia/seguridad similares?</p></li><li><p>Caractersticas especiales del ancianoDisminucin de capacidad de adaptacin al stress o enfermedad.</p><p>Comorbilidad (Acumulacin de F. Riesgo)</p><p>Polimedicacin (Riesgo de Efectos Adversos)</p><p>Sntomas atpicos (dificultad en el diagnstico)</p><p>Expresin de la enfermedad desde el punto de vista:ClnicoMental- deterioro cognitivo-deliriumAnmicoSocial Funcional- Inmovilizacin y deterioro funcional</p></li><li><p>Ensayos clnicosCriterios de exclusin:</p><p>Deterioro cognitivoBajo peso-malnutricinInsuficiencia renalInmovilizacin prolongadaCadas de repeticin.</p><p>ANCIANOS EXCLUIDOS</p></li><li><p>Patogenia de la ETV en el anciano</p><p>La formacin, el crecimiento y la disolucin de los trombos venosos y de los mbolos pulmonares refleja el balance entre:</p><p>Mecanismos favorecedores (estmulo trombognico) </p><p>Mecanismos protectores</p></li><li><p>Patogenia de la ETV en el ancianoFactores favorecedores</p><p>Estasis venoso: que supone muchas situaciones clnicas: inmovilidad, ictus, insuficiencia venosa, insuficiencia cardaca</p><p>Lesiones de la pared vascular: ciruga, traumas, sepsis</p><p>Hipercoagulabilidad: HereditariaAdquirida</p></li><li><p>Patogenia de la ETV en el ancianoFactores protectoresMecanismos protectores del endotelio vascular:Desconocemos si estn lo suficientemente alterados por el envejecimiento como para ser de importancia clnica en la tendencia trombtica del anciano.</p><p>Inhibidores de la coagulacin sangunea: (antitrombina III, la protena C y la protena S). Envejecimiento: alteraciones en la activacin de la protena C, as como variaciones en su concentracin. </p><p>El sistema fibrinoltico.En el anciano hay una disminucin de la actividad fibrinoltica en el perodo postoperatorio precoz, sobre todo en las venas de las EEII.Los componentes de la fibrinolisis influenciados por el envejecimiento son: el IAP-1, el fibringeno, el t-PA, y la respuesta global del sistema.</p><p> Subar M. Clinical Evaluation of Hypercoagulable States. Clin Geriatr Med 2001; 17:57 72</p></li><li><p>Factores de riesgo clnicos en el ancianoAunque la ETV siempre se ha relacionado con ciruga o trauma reciente, el 50-70% de episodios tromboemblicos sintomticos y el 70-80% de TEP fatales ocurren en pacientes no quirrgicos.</p><p>Anciano: Efecto acumulativo</p><p>Edad avanzada: crecimiento exponencial en la incidencia de la ETV en los mayores de 50 aos.Inmovilidad aguda, pluripatologia, disminucin tono muscular de venas y vlvulasETV previa: duplica o triplica el riesgo de un nuevo episodio, aun en ausencia de otros factores. La inmovilidad aguda (&gt;4 das). 30-40% deterioro funcional- hospitalizacin</p></li><li><p>Factores de riesgo clnicos en el ancianoPatologa mdica y quirrgicaPatologia mdica:Cncer (sobre todo si hay metstasis o recibe quimioterapia)ICC, IAM, ACxFAACVASepsisHipotiroidismoEEICiruga Alto riesgo:Ciruga abdominal mayor (general, vascular, urolgica y ginecolgica)Ciruga coronariaCiruga ortopdica mayor de cadera y rodillaNeurocirugaPolitraumatizadosCiruga de bajo riesgo:RTUIntervenciones ginecolgicas por va vaginalArtroscopia de la rodilla.</p><p>Estados de hipercoagulabilidad congenitos y adquiridos</p></li><li><p>Weill-Engerer S,Meaume S, Lahlou A et al. Risk Factors for Deep Vein Thrombosis in Inpatients Aged 65 and Older: A Case-Control Multicenter Study. J Am Geriatr Soc 52:12991304, 2004</p><p>6 factores de riesgo independientes para TVP sintomtica en ancianos hospitalizados:Restriccin aguda de inmovilidad, edad, TVP o TEP previo, edema crnico en EEII, paresia en MMII, ICC</p></li><li><p>Masotti L, Ray P, Righini M et al. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Vascular Health and Risk Management 2008: 4(3) 629-36</p></li><li><p>Inmovilidad crnica: factor de riesgo?Estudio histrico de cohortes 471 ancianos institucionalizados en residencia-Jerusaln, Israel. Inmovilizacin &gt; 3meses2 grupos:Dependencia severa-no deambulacin No dependientes-autnomos</p></li><li><p>No se encontraron diferencias estadsticamente significativas</p></li><li><p>DIAGNSTICO DE LA ETV </p></li><li><p>DiagnsticoEn los ltimos aos han surgido una serie de avances significativos en el diagnstico del ETV, tales como:</p><p>El desarrollo y validacin de sistemas estructurados de valoracin clnica para estimar la probabilidad clnica pretest (escala Wells y escala Ginebra para la TVP y el TEP).</p><p>Se han creado mtodos rpidos de valoracin del dmero D, cuya determinacin tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) de ETV cuando la concentracin es normal.</p></li><li><p>DiagnsticoSe ha definido el papel del Eco-Doppler.</p><p>Han aparecido nuevos mtodos de imagen, tales como la tomografa computarizada (TC) helicoidal, que pueden ser de gran valor para el diagnstico del TEP.</p><p>La integracin de estos avances ha permitido el desarrollo de estrategias y algoritmos diagnsticos que reducen la necesidad de usar mtodos invasivos (angiografa pulmonar).</p></li><li><p>Sntomas y Edad</p></li><li><p>Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Masotti L, Ray P, Riguini M, et al. Vascular Health and Risk Management 2008:4(3) 629-636Revisin: 12 estudios</p><p>Disnea 59%-91,5% = jvenesTaquipnea 46%-74% = jvenesTaquicardia 29%-76% = jvenesDolor torcico 26%-59%&lt; ancianos Sncope 8%-62%&gt; ancianosAUSENCIA DE SINTOMAS 63%-85%</p></li><li><p>Probabilidad clinica Pretest (PTP)Hasta hace unos aos la evaluacin de la PC en que se agrupaba a los pacientes se realizaba de manera emprica.</p><p>La evaluacin de la PTP representa el primer paso para llegar a un diagnstico precoz e iniciar la anticoagulacin. </p><p>La sospecha clnica deriva de tres factores: presencia de factores de riesgosntomas y signos clnicos datos gasomtricos y radiolgicos</p></li><li><p>Wells Score, Geneva Score</p></li><li><p>La edad afecta al rendimiento de dichas escalas?</p><p>Las escalas han sido validadas en distintas poblaciones y con un amplio rango de edades.</p><p>Se podra poner en duda su validez argumentando que en el anciano la presentacin clnica es inespecfica.</p></li><li><p>Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism byprediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 12068Riguini et al: Estudio prospectivo con 965 pacientes con sospecha de TEP para validacin de una estrategia diagnstica basada en PTP, D-Dmero, pruebas de imagen.</p><p>Pacientes agrupados arbitrariamente en 3 categoras de edad: 75</p><p>Sensibilidad, especificidad de las escalas Wells y Geneva.</p></li><li><p>Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism byprediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 12068.Resultados: (&gt; 75 aos)Escala Geneva: Con PTP baja la prevalencia de TEP era 6% Escala Wells: Con PTP baja la prevalencia de TEP era 15%</p><p>Wells score: Mejor en Jvenes Geneva score: Mejor en Ancianos </p></li><li><p>Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism byprediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 12068.</p><p>En resumen, la evaluacin de la PTP parece ser fiable independientemente de la edad, y su uso debe fomentarse incluso en pacientes de edad avanzada.</p></li><li><p>D-Dmero y Edad</p></li><li><p>Pruebas de Laboratorio Dmero D</p><p>Su inclusin en el protocolo diagnstico es til excepto en pacientes con neumona, cancer, hepatopata o postoperatorio, situaciones en que se encuentra elevado.</p><p>La concentracin media de dmero D es mayor en los ancianos, de ah que muchos con pluripatologa y sin TEP tengan niveles por encima de 500 ng/l. </p><p>Shne et al 2005, encontr que la prevalencia de ancianos de la asociacin PTP bajo con Dmero-D negativo es 14% en &gt;75 a.</p><p>Shne M, Kamphuuisen PW et al. Diagnostic strategy using a modified clinical decision rule and D-Dimer test to rule out pulmonary embolism in elderly in-and outpatients. Thromb Haemost 2005;94:206-10</p></li><li><p>D-Dmero</p><p>La especificidad de DD en pacientes con sospecha de TEP disminuye con la edad</p><p>Harper et al demostraron que la especificidad de ELISA D-Dimero en la sospecha de TVP se reduce de 70,5% en pacientes &lt; 40 aos a 4,5% en &gt; 80 aos Harper PL, Theakstone E. D-Dimer concentration increases wuith age reducing the clinical value of the D-Dimer assay in the elderly. Intern Med J, 2007; 37: 607-13</p></li><li><p>D-Dmero</p><p>Righini et al encontraron una especificidad del 5% en &gt;80 aos con PTP bajo mediante ELISA (n: 1029)</p><p> Riguini M, Goehring C et al. Effect of age on the performance of common diagnostic tests for pumonary embolism. Am J Med 2000, 109: 357-61</p><p>La baja especificidad del dmero-D en los ancianos ha llevado a sugerir un aumento del punto de corte del valor excluyente del dmero-D.</p></li><li><p>Incrementar el punto de corte mejora la especificidad?</p><p>Dos series concluyeron que elevar el punto de corte reduce los FP pero incrementa los FN </p><p>-Aguilar C, Martinez A et al. Diagnosis od deep vein thrombosis in the elderly: a higher D-Dimer cutt-off value is better?. Haematologica, 2001, 86: E28</p><p>-Righini M, de Moerloose P, Reber G et al. Should the D-dimer cut-off value be increased in elderly patients suspected of pulmonary embolism? Thromb Haemost 2001;85:744.</p><p>Otro estudio demostr que incrementando de 500 g/L a 750g/L y 1000g/L aumenta la especificidad en &gt;80 aos sin perder sensibilidad</p><p>Harper PL, Theakstone E. D-Dimer concentration increases wuith age reducing the clinical value of the D-Dimer assay in the elderly. Intern Med J, 2007; 37: 607-13</p></li><li><p>Righini M, de Moerloose P, Reber G et al. Should the D-dimer cut-off value be increased in elderly patients suspected of pulmonary embolism? Thromb Haemost 2001;85:744.El aumento del lmite de 500 g/L a 600 g/L da lugar a una cada superior al 3% en la sensibilidad. </p><p>Adems, a un valor de corte de 600 g/L, el aumento correspondiente de la especificidad y, por tanto, de la utilidad clnica de la prueba era marginal. </p><p>Para alcanzar una especificidad del dmero-D similar a la observada en toda la cohorte (47%), el punto de corte debera fijarse en 900 g/L, pero en ese valor de corte, la sensibilidad del dmero-D es slo el 95%.</p></li><li><p>Pruebas de Imagen y Edad</p></li><li><p>TOMOGRAFA COMPUTARIZADA HELICOIDAL</p><p>2 estudios han evaluado el efecto de la edad en el rendimiento diagnstico del TC helicoidal para el diagnstico de TEP.</p><p>La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN no se modifican por la edad, lo que hace aplicable y seguras las estrategias diagnsticas basadas en esta prueba. </p><p>Riguini M, Le Gal G et al. Effect of age on the assessment of clinical probability pulmonary embolism by prediction rules. J Thromb Haemost 2004,2;1206-8</p><p>Stein PD, Woodard PK t al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II investigators. Am J Med 2006, 119;1048-55</p></li><li><p>Gammagrafia de ventilacin-perfusin</p><p>En pacientes seleccionados de edad avanzada sin enfermedades cardiopulmonares previas la GG de ventilacin perfusin (V/Q) tiene una aplicabilidad similar a personas jvenes </p><p>Stein PD, Henry JW et al. Elderly patients with no prior cardiopulmonary disease show ventilation/perfusion lung scan characteristics that are sensitive and specific for pulmonary embolism. Am J Geriatr Cardiol 1996, 5: 36-40</p><p>En ancianos no selecccionados, la falta de diagnstico aumenta en los ancianos </p><p>Calvo-Romero JM, Lima Rodriguez BM et al. Predictors of an intermediate ventilation/perfusion lung scan in patients with suspected pulmonary embolism. Eur J Emerg Med, 2005, 12: 129-31</p></li><li><p>Otras pruebasEco-Doppler venoso MMII:VPN 99,5% tras GG V/P negativa para excluir TEP.La Sensibilidad para el diagnstico de TVP aumenta con la edad mientras que la especificidad no vara (100%) (Riguini et al 2000)</p><p>Angiografia PulmonarLa Sensibilidad y Especificidad son similares en jvenes y ancianos aunque su uso podra estar ms restringido en ancianos por el riesgo de IRA (Stein et al 1991)</p></li><li><p>DiagnsticoRecientemente, se present el primer algoritmo diagnstico (no validado) para sospecha de TEP en ancianos </p><p>Righini M, Le Gal G. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age in commonly used diagnostic test and strategies: J Am Geriatr Soc, 2005; 53: 1039-44</p><p>En el algoritmo no se recomienda la utilizacin de D-Dmero, excepto en determinadas situaciones (no disponibilidad de otras pruebas diagnsticas o riesgo elevado de RA por contrastes)</p></li><li><p>Algoritmo diagnostico para ancianos con sospecha de TEP derivado de evidencia cientfica</p><p>Righini M, Le Gal G. The challenge of diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age in commonly used diagnostic test and strategies. J Am Geriatr Soc, 2005; 53: 1039-44</p></li><li><p>PROFILAXIS Y TRATAMIENTO</p></li><li><p>Es igual de eficaz que en el paciente joven?</p><p>Ha existido una % relativamente alta de ancianos incluidos en la mayora de ensayos clnicos de profilaxis ETV en pacientes con patologa mdica.</p><p>(Samama et al 1999; Leizorovicz et al 2004; Cohen et al 2006).</p><p>Ninguno de ellos fueron diseados especficamente para este grupo de edad, y slo 2 ECA lo hacen: </p><p>Dahan R, Houlbert D, Caulin C, et al. 1986. Prevention of deep vein thrombosis in elderly medical in-patients by a low molecular weight heparin: a randomized double-blind trial. Haemostasis, 16:15964</p><p>Bergmann JF, Caulin C. 1996. Heparin prophylaxis in bedridden patients. Lancet, 348:2056.</p></li><li><p>Es igual de eficaz que en el paciente joven?</p><p>MEDENOX: 40 mg de enoxaparina vs placebo en pacientes mdicos agudosReduccin del ETV sintomtico y TVP asintomtica del 14,9% al 5,5% (NNT = 11) sin aumentar el riesgo de eventos adversos. (excluidos pacientes con creat...</p></li></ul>