Enfermedad Tromboembólica en el Anciano F. Javier Afonso Argilés Facultativo Especialista de Área Servicio de Geriatría Hospital Municipal de Badalona

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  • Enfermedad Tromboemblica en el Anciano F. Javier Afonso ArgilsFacultativo Especialista de reaServicio de GeriatraHospital Municipal de Badalona

  • Introduccin

    Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV) engloba varios procesos patolgicos entre los que destacan:Trombosis venosa profunda (TVP)Tromboembolismo pulmonar (TEP)HTP tromboemblicaSd. Posttrombtico

    El contexto clnico es muy variable y con frecuencia la presentacin de estas enfermedades son inespecficas, especialmente en el anciano.

  • Introduccin

    La ETV es una patologa mdica habitual en la poblacin geritrica.

    En los ltimos 30 aos persiste una elevada incidencia a pesar de los efectos beneficiosos de la profilaxis antitrombtica y movilizacin temprana, en probable relacin:

    Aumento de la poblacin > 60 aos y enfermedades crnicas.Insuficiente profilaxis de los pacientes ancianos con enfermedad mdica aguda

  • Epidemiologa

    3 causa de muerte de origen cardiovascular en el anciano, despus del IAM y del ictus.

    La incidencia de ETV es 10-20 veces ms frecuente en el anciano que en el adulto joven, lo que convierte a la edad en un importante factor de riesgo. Stein et al. Arch Intern Med. 2004;164:2260-5.

    A pesar de que su incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidad se incrementa con la edad, es un proceso infradiagnosticado en el anciano. (Hanson 1997, Heit 1999, White 2003, Stein 2004)

  • Incidencia segn edad

  • Incidencia segn sexo

  • Epidemiologa

    La incidencia de la ETV es 150 veces mayor en los pacientes hospitalizados e institucionalizados. Heit JA et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-8.

    Incidencia de TVP en ULE: 15x100 ancianos/ao

    Prevalencia TVP en U. Convalecencia: 15%Bosson et al. Arch Intern Med. 2003;163:2613-2618

  • Enfermedad Tromboemblica en el AncianoDiagnstico: presentacin clnica similar al joven?edad afecta al rendimiento de pruebas complementarias?

    Prevencin: existe evidencia cientfica?

    Tratamiento:eficacia/seguridad similares?

  • Caractersticas especiales del ancianoDisminucin de capacidad de adaptacin al stress o enfermedad.

    Comorbilidad (Acumulacin de F. Riesgo)

    Polimedicacin (Riesgo de Efectos Adversos)

    Sntomas atpicos (dificultad en el diagnstico)

    Expresin de la enfermedad desde el punto de vista:ClnicoMental- deterioro cognitivo-deliriumAnmicoSocial Funcional- Inmovilizacin y deterioro funcional

  • Ensayos clnicosCriterios de exclusin:

    Deterioro cognitivoBajo peso-malnutricinInsuficiencia renalInmovilizacin prolongadaCadas de repeticin.

    ANCIANOS EXCLUIDOS

  • Patogenia de la ETV en el anciano

    La formacin, el crecimiento y la disolucin de los trombos venosos y de los mbolos pulmonares refleja el balance entre:

    Mecanismos favorecedores (estmulo trombognico)

    Mecanismos protectores

  • Patogenia de la ETV en el ancianoFactores favorecedores

    Estasis venoso: que supone muchas situaciones clnicas: inmovilidad, ictus, insuficiencia venosa, insuficiencia cardaca

    Lesiones de la pared vascular: ciruga, traumas, sepsis

    Hipercoagulabilidad: HereditariaAdquirida

  • Patogenia de la ETV en el ancianoFactores protectoresMecanismos protectores del endotelio vascular:Desconocemos si estn lo suficientemente alterados por el envejecimiento como para ser de importancia clnica en la tendencia trombtica del anciano.

    Inhibidores de la coagulacin sangunea: (antitrombina III, la protena C y la protena S). Envejecimiento: alteraciones en la activacin de la protena C, as como variaciones en su concentracin.

    El sistema fibrinoltico.En el anciano hay una disminucin de la actividad fibrinoltica en el perodo postoperatorio precoz, sobre todo en las venas de las EEII.Los componentes de la fibrinolisis influenciados por el envejecimiento son: el IAP-1, el fibringeno, el t-PA, y la respuesta global del sistema.

    Subar M. Clinical Evaluation of Hypercoagulable States. Clin Geriatr Med 2001; 17:57 72

  • Factores de riesgo clnicos en el ancianoAunque la ETV siempre se ha relacionado con ciruga o trauma reciente, el 50-70% de episodios tromboemblicos sintomticos y el 70-80% de TEP fatales ocurren en pacientes no quirrgicos.

    Anciano: Efecto acumulativo

    Edad avanzada: crecimiento exponencial en la incidencia de la ETV en los mayores de 50 aos.Inmovilidad aguda, pluripatologia, disminucin tono muscular de venas y vlvulasETV previa: duplica o triplica el riesgo de un nuevo episodio, aun en ausencia de otros factores. La inmovilidad aguda (>4 das). 30-40% deterioro funcional- hospitalizacin

  • Factores de riesgo clnicos en el ancianoPatologa mdica y quirrgicaPatologia mdica:Cncer (sobre todo si hay metstasis o recibe quimioterapia)ICC, IAM, ACxFAACVASepsisHipotiroidismoEEICiruga Alto riesgo:Ciruga abdominal mayor (general, vascular, urolgica y ginecolgica)Ciruga coronariaCiruga ortopdica mayor de cadera y rodillaNeurocirugaPolitraumatizadosCiruga de bajo riesgo:RTUIntervenciones ginecolgicas por va vaginalArtroscopia de la rodilla.

    Estados de hipercoagulabilidad congenitos y adquiridos

  • Weill-Engerer S,Meaume S, Lahlou A et al. Risk Factors for Deep Vein Thrombosis in Inpatients Aged 65 and Older: A Case-Control Multicenter Study. J Am Geriatr Soc 52:12991304, 2004

    6 factores de riesgo independientes para TVP sintomtica en ancianos hospitalizados:Restriccin aguda de inmovilidad, edad, TVP o TEP previo, edema crnico en EEII, paresia en MMII, ICC

  • Masotti L, Ray P, Righini M et al. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Vascular Health and Risk Management 2008: 4(3) 629-36

  • Inmovilidad crnica: factor de riesgo?Estudio histrico de cohortes 471 ancianos institucionalizados en residencia-Jerusaln, Israel. Inmovilizacin > 3meses2 grupos:Dependencia severa-no deambulacin No dependientes-autnomos

  • No se encontraron diferencias estadsticamente significativas

  • DIAGNSTICO DE LA ETV

  • DiagnsticoEn los ltimos aos han surgido una serie de avances significativos en el diagnstico del ETV, tales como:

    El desarrollo y validacin de sistemas estructurados de valoracin clnica para estimar la probabilidad clnica pretest (escala Wells y escala Ginebra para la TVP y el TEP).

    Se han creado mtodos rpidos de valoracin del dmero D, cuya determinacin tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) de ETV cuando la concentracin es normal.

  • DiagnsticoSe ha definido el papel del Eco-Doppler.

    Han aparecido nuevos mtodos de imagen, tales como la tomografa computarizada (TC) helicoidal, que pueden ser de gran valor para el diagnstico del TEP.

    La integracin de estos avances ha permitido el desarrollo de estrategias y algoritmos diagnsticos que reducen la necesidad de usar mtodos invasivos (angiografa pulmonar).

  • Sntomas y Edad

  • Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Masotti L, Ray P, Riguini M, et al. Vascular Health and Risk Management 2008:4(3) 629-636Revisin: 12 estudios

    Disnea 59%-91,5% = jvenesTaquipnea 46%-74% = jvenesTaquicardia 29%-76% = jvenesDolor torcico 26%-59%< ancianos Sncope 8%-62%> ancianosAUSENCIA DE SINTOMAS 63%-85%

  • Probabilidad clinica Pretest (PTP)Hasta hace unos aos la evaluacin de la PC en que se agrupaba a los pacientes se realizaba de manera emprica.

    La evaluacin de la PTP representa el primer paso para llegar a un diagnstico precoz e iniciar la anticoagulacin.

    La sospecha clnica deriva de tres factores: presencia de factores de riesgosntomas y signos clnicos datos gasomtricos y radiolgicos

  • Wells Score, Geneva Score

  • La edad afecta al rendimiento de dichas escalas?

    Las escalas han sido validadas en distintas poblaciones y con un amplio rango de edades.

    Se podra poner en duda su validez argumentando que en el anciano la presentacin clnica es inespecfica.

  • Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism byprediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 12068Riguini et al: Estudio prospectivo con 965 pacientes con sospecha de TEP para validacin de una estrategia diagnstica basada en PTP, D-Dmero, pruebas de imagen.

    Pacientes agrupados arbitrariamente en 3 categoras de edad: 75

    Sensibilidad, especificidad de las escalas Wells y Geneva.

  • Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism byprediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 12068.Resultados: (> 75 aos)Escala Geneva: Con PTP baja la prevalencia de TEP era 6% Escala Wells: Con PTP baja la prevalencia de TEP era 15%

    Wells score: Mejor en Jvenes Geneva score: Mejor en Ancianos

  • Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism byprediction rules. J Thromb Haemost 2004; 2: 12068.

    En resumen, la evaluacin de la PTP parece ser fiable independientemente de la edad, y su uso debe fomentarse incluso en pacientes de edad avanzada.

  • D-Dmero y Edad

  • Pruebas de Laboratorio Dmero D

    Su inclusin en el protocolo diagnstico es til excepto en pacientes con neumona, cancer, hepatopata o postoperatorio, situaciones en que se encuentra elevado.

    La concentracin media de dmero D es mayor en los ancianos, de ah que muchos con pluripatologa y sin TEP tengan niveles por encima de 500 ng/l.

    Shne et al 2005, encontr que la prevalencia de ancianos de la asociacin PTP bajo con Dmero-D negativo es 14% en >75 a.