Enquête « Transfusion sanguine aux urgences et en ?· Enquête « Transfusion sanguine aux urgences…

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    13-Sep-2018

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  • Enqute Transfusionsanguine aux urgences eten SMUR en PACA

    9 mes journes mdicales du COPACAMU 25 mars 2010

    I. Deloffre - Asin*, G. Viudes**,S. Pascalone*, K. Riant**, M. Fernandez**, E. Cervetti**, A. Carlotti***, S. Gross***.

    * Cellule rgionale d hmovigilance, ** ORU PACA, *** EFS-AM

  • Urgentistes / hmovigilants Des dolances :

    en comit de scurit transfusionnelle et dhmovigilance (CSTH)

    dclarations d incidents

    Des a priori : Les urgentistes sont ingrables, ils font nimporte quoi

    Ils ne participent pas aux formations organises

    Ils ne suivent jamais les protocoles dhmovigilance

    Les hmovigilants ne savent pas ce quest un patient grave

    On ne fait pas confiance aux quipes extrieures Les problmes de traabilit? cest la faute des SMUR, ou des CHU

    Des dysfonctionnements : des poches dtruites ou perdues des retards de transfusion

    des conflits rpts, jamais rsolus

    Deux rseaux qui communiquent mal, des interfaces non matrises

  • Une dmarche rgionale Constitution dun groupe de travail rgional

    pluridisciplinaire (COPACAMU, Sainte Maxime, sept. 2008) 24 urgentistes, hmovigilants, responsables des dpts

    et des sites EFS, ranimateurs, ORU, CRH

    Programme de travail en 5 tapes :1 - tat des lieux qualitatif et quantitatif2 - analyse des difficults observes3 - rdaction de recommandations rgionales

    (harmonisation des pratiques, formation )4 - diffusion des documents et des formations4 - valuation de limpact des recommandations

  • tat des lieuxMthodologie de lenqute Services cibls

    58 services d urgence (publics et privs) 27 SMUR

    2 volets Volet SMUR

    1 questionnaire : enqute rtrospective sur 2008auprs des responsables de service

    Volet Urgence 3 questionnaires :

    chaque responsable du service chaque mdecin transfuseur

    chaque prescription de PSL pendant 1 mois

  • Mthodologie de lenqute :Mdia utiliss et rponses obtenues

    Mdia et supports

    Sources Logiciel TU Site web ORU Courrier tlphone Ordonnances Effectifs

    Questionnaires SMUR et gnraux aux urgences

    Responsables des SMUR 18 9 27/27

    Responsables des urgences 24 34 58/58

    Mdecins transfuseurs 338 6 88 432/784

    Questionnaires sur les sjours impliqus par la transfusion

    Mdecins transfuseurs 41 240 240

    EFS-AM, CTSA, dpts 841 841

  • Volet SMUR

  • 27 SMUR (28 structures)61 333 interventions en 2008

    SMUR

  • Le SMUR a til transfus en 2008?SMUR

    Primaires Patients PSLSMUR DRAGUIGNAN 1 3SMUR ANTIBES 5 10SMUR ARLES 2 NCSMUR BRIANCON NC NCSMUR BRIGNOLES 2 NCSMUR CAVAILLON-LAURIS NC NCSMUR MANOSQUE 3 6SMUR MENTON 2 4SMUR NICE NC NCSMUR PERTUIS 1 NCSMUR SISTERON 2 3SMUR AVIGNON 8 19SMUR TOULON-LA SEYNE 4 13

    30 58

    Secondaires Patients PSLSMUR MARTIGUES 1 NCSMUR CANNES 2 3SMUR DRAGUIGNAN 5 11SMUR ANTIBES 3 7SMUR ARLES 2 NCSMUR AUBAGNE 1 2SMUR BRIANCON NC NCSMUR NICE NC NCSMUR AIX en PROVENCE NC NCSMUR AVIGNON 44 58SMUR MARSEILLE 12 NCSMUR TOULON-LA SEYNE 32 NC

    102 81

    En primaire En secondaire

  • Protocole transfusionnel SMUR ?SMUR

    Primaires

    NON; 18; 64%

    OUI; 10; 36%

    Secondaires

    NON; 17; 71%

    OUI; 6; 25% NC; 1; 4%

  • Tubes confis

    NC; 5; 18%

    Service destinataire; 23;

    82%

    Prlvements Immuno-hmatopr transfusionnels

    SMUR

    Prlvement systmatiqueNON; 3; 11%

    OUI; 21; 75%

    NC; 4; 14%

  • Approvisionnement en UVSMUR

    Connaissance du fournisseur en UVNON; 2; 7%

    OUI; 25; 89%

    NC; 1; 4%

    Fournisseur

    ?; 2; 7%

    Dpt du CH; 19; 68%

    EFS; 6; 21%NC; 1; 4%

  • Sentiments sur TS en SMUR

    Primaires(27 SMUR)

    Secondaires(24 SMUR)

    SMUR

  • Prsence d IDE en intervention

    Interventions primaires

    OUI; 35341; 76%

    NON; 5860; 12%

    ?; 5863; 12%

    Interventions secondaires

    OUI; 3486; 27%

    NON; 9128; 70%

    ?; 407; 3%

    SMUR

  • NON; 13; 49%

    OUI; 12; 44%

    NC; 2; 7%

    Pratique trop rare Absence d exprience Absence de protocole Protocole trop lourd Appropriation du protocole Pas de dossier patient complet Traabilit difficile en secondaire Prlvements et/ou PSL jets ou refuss l arrive Pas d organisation de l approvisionnement en primaire Matriel de transport Pas toujours un IDE pendant les interventions

    SMUR Difficults rencontres

  • Volet Services durgence

  • Quels mdecins transfusent ?

    Autorisation aux internes

    N; 23; 61%

    O; 15; 39%

    Habilitation la transfusion

    N; 46; 79%

    O; 12; 21%

    ( 38 services dots)

    URG

    Gnral

  • Protocole et EPP

    URG

    Gnral

    Protocole spcifique

    N; 28; 48%

    O; 30; 52%

    EPP Transfusion sanguine

    N; 48; 82%

    O; 9; 16% NC; 1; 2%

  • Accs au dossier transfusionnelURG

    Gnral

    N; 16; 28%

    O; 40; 68%

    NSP; 1; 2%

    NC; 1; 2%

  • 432 questionnaires mdecins sur 784 dclars

    URG

    Mdecins

    Orange-Vaison-Valras 6 CH Grasse 18

    HP Beauregard 2 CH Frejus 24

    HIA St Anne 6 CH Draguignan 18

    Fondation St Joseph 12 CH Cavaillon-Lauris 1

    Fondation Lenval 1 CH Carpentras 8

    Fondation Ambroise Pare 6 CH Cannes 14

    Clinique Marignane 8 CH Brignoles 29

    CHUN St Roch 17 CH Avignon 47

    CHITS 24 CH Augagne 3

    CH St Tropez 13 CH Arles 19

    CH Salon 21 CH Apt 3

    CH Pertuis 8 APHM-TimoneEnfants 2

    CH Menton 8 APHM-Sud 8

    CH Martigues 17 APHM-NordEnfants 9

    CH Manosque 4 APHM-Nord 16

    CH Hyeres 30 APHM-Conception 30

  • Connaissance du conseiltransfusionnel l EFS

    non; 235; 54%

    oui; 197; 46%

    URG

    Mdecins

  • Avez vous bnfici d uneformation spcifique par CHV ?

    URG

    Mdecins

    non; 303; 70%

    oui; 129; 30%

  • Connaissez vous l existence deprotocoles transfusionnels dans votretablissement ?

    URG

    Mdecins

    non; 149; 34%

    oui; 283; 66%

  • Dclarations obligatoiresURG

    Mdecins

    Dclaration EI donneur

    non; 397; 92%

    oui; 35; 8%

    Dclaration EI Receveur

    non; 314; 73%

    oui; 118; 27%

    Dclaration Incident grave

    non; 348; 81%

    oui; 84; 19%

  • Difficults les plus frquentesURG

    Mdecins

    Choix d'une qualification ou d'une prparation particulire pour les PSL 151Evaluation du besoin quantitatif en plasma ou plaquettes 143Besoin d'aide la prescription 53

    Dlai de rception des PSL 133

    Interprtation d'un carton de contrle pr-transfusionnel 66

    Accs au dossier transfusionnel 84

    Difficults de prescription

    Difficults organisationnelles

  • 24 services durgence cibls par lequestionnaire sjours impliqus dansla transfusion

    24 services ont particip

    65 784 passages sur 120 969 en dcembre 2009

    22 services durgence sont quips du terminal des urgences (TU)58 057 passages, soit 48 %

  • URGPrescriptions

    841 prescriptions dans 23 servicesdurgence en dcembre 2009(sources EFS AM, CTSA et dpts)

  • Niveaux durgence des prescriptionsURG

    Prescriptions

  • Horaires des prescriptionsURG

    Prescriptions

  • Age et sexedes patients

    Aux urgences en dcembre 2009Dans tous les services en 2009

    URGPrescriptions Moyenne : 68 ans

    Mdiane : 75 ansSexe ratio : 1.17 hommes

  • 240 dossiers de dcembre 2009dans 16 services (saisis dans le T.U.et/ou sur le site ORU par les urgentistes)

    APHM CONCEPTION 75 CH AVIGNON 46 HIA SAINTE ANNE 24 CHUN SAINT ROCH 19 CH GRASSE 16 CH HYERES 13 CH DRAGUIGNAN 9 CH BRIGNOLES 8

    CH SAINT TROPEZ 6 CH CANNES 5 APHM NORD Adultes 5 CHITS Toulon 4 CH FREJUS 4 APHM NORD Enfants 3 CH ARLES 2 CH CARPENTRAS 1

    URGDossiers

  • Tranches horairesURG

    Dossiers

  • URGDossiers Types de produits prescrits

  • CGR prescrits aux urgences,CGR transfuss aux urgences

    URGDossiers

  • Nb prescriptions de n CGR parpatient et par indication

    URGDossiers

  • Nb prescriptions et de transfusions den CGR par patient et par taux dHB

    URGDossiers

  • 143 anmies / 240 sur unterrain fragilis

    Mauvais tat gnral (cancer, thylisme, grand ge) 47 Insuffisant cardiorespiratoire 36 Insuffisant coronarien 31 Insuffisant vasculo crbral 8 Insuffisant cardiorespiratoire|AEG 7 Insuffisant coronarien|AEG 4 Insuffisant cardiorespiratoire| coronarien 3 Insuffisant cardiorespiratoire|coronarien|vasculo crbral 2 Insuffisant coronarien|vasculo crbral 2 Insuffisant cardiorespiratoire| vasculo crbral 1 Insuffisant vasculo crbral|AEG 1 Drpanocytose htrozygote 1

    URGDossiers

  • 99 anmies dclares mal tolres

    Signes de mauvaise tolrance souvent multiples

    Dyspne 29 Tachycardie sinusale 28 Hypotension 23 Confusion 10 Asthnie 9 Malaise 7 Troubles du rythme 4 Douleur thoracique 4

    URGDossiers

  • Plasma

    Dans 7 tablissements

    8 prescriptions toujours associes des CGR,pour : 3 hmorragies traumatiques massives 3 hmorragies digestives massives 2 troubles de la coagulation (anticoagulants, insuffisance

    Hpatocellulaire)

    15 units prescrites, 6 transfuses aux urgences

    URGDossiers

  • Plaquettes

    Dans 3 tablissements 9 prescriptions dont 3 associes des CGR, pour :

    6 thrombopnies chroniques 2 Pancytopnies post chimiothrapie 1 trouble de la coagulation

    Dans 7 cas la numration est < 10 000 Pl/mm3,dans 1 cas elle est comprise entre 10 000 et

    20 000 et 1 fois entre 20 000 et 30 000.

    URGDossiers

  • Motifs de transfusions auxurgences

    Dchoquage en cours 37

    Organisation de l'ES 36 Il fallait bien que quelqu'un le fasse

    et a arrangeait tout de monde. 27 Pas de places dans les services 26

    Pas de mdecins dans les services 9

    URGDossiers

  • Place de la transfusion auxurgences

    1 % des patients qui sont passs aux urgences endcembre 2009 ont fait lobjet dune prescription auxurgences (0.1 4.9 %)

    4 % des patients hospitaliss partir des servicesdurgence ont fait lobjet dune prescription aux urgences(1 15 %)

    2 % des patients hospitaliss en dcembre 2009 partirdes urgences ont t transfuss aux urgences

  • Place des urgences dans latransfusion de ltablissement

    Le service durgence est le plus souvent dans les troispremiers prescripteurs de ltablissement avec laranimation et le service de mdecine orientationoncologie.

    A partir des donnes recueillis en dcembre 2009 : 22 % (10 37%*) des patients transfuss dans les

    tablissements le sont au moins une fois par an auurgences

    10 % (6 23%*) des PSL transfuss dans lestablissements le sont aux urgences

    * Aprs avoir enlever les extrmes

  • Conclusions (1)

    Transfusion sanguine aux urgences et en SMUR =activit risque rgulirement ralise, inclure dans une stratgie globale de prise en charge

    des patients souvent linterface entre plusieurs services, ncessite une formation spcifique soumise des contraintes parfois difficiles concilier, qui ncessite des protocoles adapts certaines situations

    particulires

  • Conclusions (2)

    Lenqute est : Bonne photographie de la situation rgionale mais la partie

    relative lanalyse des dossiers patients pourrait trecomplte.

    Opportunits damlioration videntes, Formations (initiale et continue) Harmonisation des pratiques (Protocoles ) EPP par services et rgionales

    Met en vidence lindispensable partenariat entre lerseau dhmovigilance et celui des urgentistes. Laparticipation des urgentistes au CSTH est souhaitable

    Limplication de lORU et du COPACAMU estindispensable pour ce type denqute, pour la mise enuvre dun plan damlioration des pratiques et pourraliser l valuation de son impact

    Priorit rgionale pour les rseaux territoriaux desurgences ?

  • Merci pour votre attention

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