esofag

  • Published on
    27-Oct-2015

  • View
    31

  • Download
    5

Transcript

LEZIUNI CONGENITALE

LEZIUNI CONGENITALE1. Atrezia esofagiana

abs 1/3 medie, corespunzator bifurcatie trahee

segmental superior se dilate, cel inf=> fistula eso-traheala la NN hipersalivatie, obstructie buco-faringiana prin secretii groase

Sonda subtire in esofag se opreste la 10-12 cm de arcada dentara

Pericol: atelectazie, bronhopneumonie, pneumonie

Gastrostomie de alimentatie, esofagostomie cervicala, inchidere fistulaRestabilire transit esofagoplastie cu colon/stomc

2. Disfagia lusoria

disfagie

neregresiune arc drept al crosei, esofagul comprimat de cele 2 arcuri

subclavie dr aberanta ce iese din crosa incruciseaza esofagul si traheea

se asoc si cu persistenta canalului arterial

In cazurile cu disfagie grava: sectiunea implantarii anormale+reimplantare subclavie in crosaLEZIUNI TRAUMATICE

1. Perforatia spontana a esofagului (Sdr Boaerhaave)

dupa efort de varsatura

durere RS intensa + emfizem sc

Rx: PTX< HPTX, pneumomediastin

Sutura rupturii intarita cu path pleural/stomac ( ca la Niessen)

2. Perforatia provocata

Plagi cutit/glont: esofag cervical

Rupturi: segment inferior

Perforatii: la orice nivel

Durere Rs, febra, emfizem sc

Complicatii: mediastinita, septicemie, flegmon al gatului, flegmon al mediastinului, abces subfrenic, pleurezie purulenta

Trat: leziuni mici:

Abioterapie cu spectru larg+gastrostomie de alimentatieSutura bresei+drenaj spatii din vecinatate

Esofag bipolar lezat=> esofagostomie cervicala+Gastrostomie

ARSURI CAUSTICE SI STENOZE CICATRICEALE

Daca intereseaza:

1. Mucoasa- vindecare spontana

2. Mucoasa, submucoasa, musculara=> cicatrizare, fibroza a peretelui esofagian, stenoza cicatriceala

1.Faza initiala- disfagie totala, posibil soc, durere RS

2. Faza de acalmie- cateva sapt

3. Faza de cicatricizare- aparitia disfagiei+instalare stenoza (2luni postingestie)

Grade EDS ale esofagitei postcaustice:

hiperemie mucoasa si edem

hemoragie limitata, ulceratii si formare de pseudomembrane

desprindere de mucoasa cu ulcere adanci si hemoragie masiva, obstructie completa din cauza edemului/perforatieiComplicatii: disfagie pana la casecie, perforatii libere/cu fistula esotraheala, sau eso-bronsica, bronhopneumonie/abces pulmonar

Faza initiala: persistenta fe clinice=> gastrostomie de urgenta

nu trebuie facute spalaturi gastrice sau indusa voma

Faza a 2-a: corticoterapie si antibioterapie

dilatatii mecanice fie prin hranire sau cu buhii Hurst/Maloney

poate preveni stenoza postcaustica

Faza a 3-a (stenoza constituita)

Indicatii: stenoza completa nedilatabila, fistula esofagiana, pseudodiverticuli, imposibilitatea de a dilata sau de a mentine un lumen esofagian eficient

1. Scurcircuitare: lasa esofagul cicatriceal pe loc:

esogastrostomie doar in stenozele joase

esofagoplastie cu ilecolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura irigat de GE stg (Dan Gabriliu)

2. Rezerctie esofag stenozat cu: reconstructie toracica stomac, plastie cu ileocolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura

TULBURARI FUNCTIONALE1. Acalazia

absenta peristalticii esofagiene, incapacitatea SIE de a se relaxa in deglutitie (Megaesofag, cardiospasm)

Patogenie:

diminuare/lipsa cel ggl din plexul Auerbach

degenerare filete vagi

dimiunare celule ggl din nucleul motor dorsal al vagului din nucleul ambiguu

esofagul se dilata in amonte de SIE, >1L , musculatura devine atona. ESOFAGITA CRONICA (staza)

Diagnostic:

DISFAGIA

1. Mai multe deglutitii necesare pt pasajul bolului alimentar

2. Este nedureroasa

3. Paradoxala > lichide< solide

4. Mai mare pt reci decat calde

REGURGITATIA

noaptea in decubit

initial cu alimente proaspete (esofag nedilatat), ulterior fetide

Cand esofagul devine ft dilatat=> Sdr mediastinal de opresiune: palpitatii, tahicardie, anxietate, dispnee, dureri de tip anginos

RADIOLOGIC:

absenta peristalticii

absenta pungii cu aer a stomacului

nivel ct de lichid in esofag

eesofag dilalat cu aspect inf de palnie, comparat radacina de ridichieTratament:1. Dilatatie pneumica a segmentului ingustat stadii incipiente

2. Esocardiomiotomia extramucoasa (Heller)= sectiune longitudinala esofag inferior si cardie 8-10 cm pana la mucoasa.

3. Cardiomiotomia= stomac proximal, cardia, esofag abd, ultimii centrimetri din esofag toracic

2. Spasmul esofagian difuz

hipermotilitate esofagiana , SIE normoton

duere RS cu iradiere dorsala

hiperperistaltica cu aspect de tirbuson, pseudodiverticuli, 1/3 cazuri si hernie hiatala

Manometria- imp pt dg

Antispastice :Metoclopramid, sedative

Esomiotomie extramucoasa

Hernie hiatala- fundoplicatura

3. Diverticuli

Faringo-esofagieni (de pulsiunie, muc, submuc, tulb de motilitate)

Medio-toracici (de tractiune, bifurcatie trahee, proces inflamtor, TB, toate straturile)

Epifrenici (de pulsiune)

Diverticulii cervicali ( Zenker)

faringe inferior, barbati (85%)

contractie prematura a m crico-faringian in mom deglutitiei apar la niv jonctiunii eso-gastrice, zone slabe a peretelui posterior ( a lui Laimer)

Cresc=> tulburari de compresiune in mediastin

DISFAGIE, REGURGITATIE, DEGLUTIE ZGOMOTOASA, aspiratie BP: tuse, Bpneumonie

Tumora moale pastoasa la baza gatului

Disfagie, Dispnee, cianoza extremitate cefalica, diverticulita, degenerare maligna, pneumonie de aspiratie

Diverticulotomie+Miotomie

Diverticulii mediotoracici

Rari, deseori As

Pot dezvolta fistula eso-traheala

Diverticulii epifrenici

esofag toracic inf

disfagie, regurgitatie

functia motorie a esofagului asociata frecv cu achalazia diverticulotomie+esofagomiotomie extramucoasa

4. Esofagita de reflux

Reflux primar/spontan

insuficienta/ incompetenta cardiei

Factori functionali: SIE incompetent, activitate motorie inefcienta corp esofag( scade cl acid E), tulburari functionale gastrice (hiperaciditate, golire intarziata)

Factori mecanici: HH- disparitie unghi Hiss, disparitia portiunii intraabd esofag

Reflux secundar sau postoperator

operatie de tip Heller, gastrectomii totale/partiale, vagotomie cu piloroplastie Nu orice reflux produce esofagita, numai 60-70%

Leziuni din esofagita peptica:

Macroscopic

1. Minore: hiperemie, edem

2. Grave: ulcerate superficiale nu ating tunica musculara

Grave- toate straturile peretelui

Complicatii evolutive esofagita peptica:

1. Brahiesofagul- scleroza peretelui cu ingustarea lui

2. Stenoza peptica- scleroza perete cu ingustare lumen

3. Cancerizare secundara

Microscopic infiltrat inflamator al mucoasei cu PMN, limfocie, eozinofile, celule epiteliale scumoase in fr de balon

Esofag Barret- metaplazia mucoasei esofagului terminal (ep scuamos) se transf in ep columnar (gastric)

complicatie grava a esofagitei de reflux

expunere indelungata a esofagului gastric la refulx gastric, GD., bila

leziune preneoplazica

Diagnostic clinic:1. Forme nestenozante

durere arsura retroxifoidiana, nocturna, iradiere baza gatului/abdominala

Forma anemica : sangerari mici repetate

Forma hemoragica, hematemeza in ulcere peptice

Mediastinita in caz de ulcer perforat al esofagului

2. Formele stenozante

DISFAGIA

Sangerari micro/macroscopice

pot mima afectiuni pulmonare/cardiace

lichidul regurgitat poate fi aspirat in CAS=> tuse spastica, senzatie de sufocare, constrictie toracica

Poate fi confundant cu AB la copil

Paraclinic:

Phmetria

Manometria

EDS:

I eroziuni superficiale neconfluente

II eroziuni superfiale confluente necircumscrise

III circumerentiale

IV stenoza ulcer

Evolutie:

Stenoza din fibroza aparuta la nivelul submucoasei=> DISFAGIA

Ulcerul esofagian=> HDS

Sdr de aspiratie faringiana si traheala cu tuse, raguseala, pneumonii recidivante

Displazie Barett initiaza cate ADK (10% fac)

Trat:

Prokinetice Metoclopramid, domperidon, Cisaprid

AA- IPP, anti-H2

Pt reflux alcalin Sucralfat

Trat chir:

fundoplicatura Nissen 360 de grade

fundoplicatura ant DOR (180gr)

fundoplicatura Toupet

4. Tumori

Tumorile benigne

rare, de origine mezenchimala, mai rar epiteliale

dezvoltare intramurala: leiomiomul, hemangiomul, lipomul, neurinoame, tumori chistice

dezvoltare endolumenala, fibrom, lipom, adenom

Leiomiomul e cea mai frecv TB, poriuni inf esofag, multipli=> leiomiomatoza

T pediculate, endolumenale: EDS, intramulare : EnucleereCancerul esofagian

1. Epidermoid/epiteliom malpighian

2/3 sup esofag, origine din epiteliul plat al acestuia

Forma infiltrativa, deseori ulcerata

2. ADK (epiteliom glandular cilindric)

1/3 distal

Ep cilindric gastric, exofitic, poilpoid

Origine din epiteliul columnar Barett, epiteliul gastric de la nivelul Cardiei

Anomalii genetice

mutatie la nivelul cromozomului 17p la nivelul genei P53 ins carcinom epidermoid

aneuploidia indica instabilitate genetica

Markeri imunologici tumorali

SCC-Ra (scauamoss cell related antigen)

EFG-R (epidermal growth factor-receptor)

Propagare

inaltime prin submucoasa depasind cu mult limitele macroscopice ale tumorii 6-8 cm largime invazie precoce musculara, organe vecine

Cancerele situate deasupra bifurcatiei traheao bronsice rareori rezecabile chir, mai des cele din esofagul inf

Metastaze limfatice:

ggl cervicali, supraclaviculari

intertraheo-bronsici (mediastin)

ggl abdominal (cardiali, gastrici stg)

Metastaze hematogene: ficat, plaman , os

Sindromul esential: DISFAGIA

1. Deglutitie normala

2. Inghite lichide si anumite solide

3. Lichide+semisolide

4. Lichide

5. Nu mai poate bea lichide, dar isi inghite saliva

6. Sialoree

Inconstant: SIALOREE+REGURGITATIEDurere: rar, semn de penetrare mediastin

Tuse: invazue arbore traheo-bronsic

Raguseala- af laringeu recurenti ins stg

Tratamentul Paliativ

endoproteza transtumoralla plastic introdusa EDS sau prin stomac

gastrostomia de alimentare

by-pass

Trat EDS:

intubare esofag cu o proteza tubularaa, morbiditate mai mica decat by-pass

brahiterapie

terapia fotodinamica

Tratamentul radical:

esofagectomie radicala

Pt cancerele de la nivel cervical:

Laringectomie, faringectomie, esofagectomie totala. Traheostomie pt resp

Stomacul e ascensionat cervical=> anastomoza/ grefon intstinal => Functia digestiva

Pt cancere nivel toracic: excizie esofag toracic+abd

Pt cancere esofag abdominal:

exereza parte stomac limfadenectomie intinsa: paratraheal, parabronsic, paraesofagieni, med post, paracardiale, gastrice stg, micii curburi

Pt refacere continuitate=> stomac ascensionat in torace (vasc arcade mica mare curbura)

Marea curbura tubulizata ( balonari postprandiale si simptomatologie de reflux), colon (ileocolon dr, transvers, colon stg)Pt substitutul esofagian

cale subcutanata

substernala

caleea med post

5. Hernii hiatale

protruzie stomac in torace printr-un defect al hiatusului esofagian al muschiului diafragm

alterare de testut conjunctiv=> slabire mijloace de fixare cardie, fund gastric, hiatus esofagian diafragm

1. Hernia prin alunecare

2. Hernia paraesofagiana

3. Brahiesofagul congenital

HH prin alunecare

pred la femei, >50 de ani

relaxarea dispozitive de fixare jonctione cardio-tuberozitara, presiune mai ridicata din abd>torace, ascensionare axiala cardie+fund gastric in torace

pozitie toracica Cardia

disparitie unghi His

largie hiastus esofagian

Esofagita de reflux in HH de alunecare in 80% cazuri

Diagnostic clinic

pirozis RS, postprandial, semnul siretului, regurgitatie disfagie prin reflux, apoi stenoza peptica progresiva

hemoragie (40% cazuri), hematemeza, melena, sau cronica anemii secundare (hipocrome, normocitare)

Flebite periferice cu repetitie

Triada Saint: litiaza biliara, diverticuloza colica, hh

Trat:

Antisecretorii, prokinetice

Ingustare orificiu hiatal sutura pilieri diafragmatici inapoia esofagului (Lortat-Jacob) pe marginea stg esofag (Harrington)

Ancorare stomac in abd fixare mare tuberozitate la cupola d stg sau la pilieri sau la peritoneu parietal ant

Procedee anti reflux- reconstituire unghi his ( sutura mare tub la m stg esofag), Nissen si dor si Toupet pt esofagitta

Hernia paraesofagiana

cardie intraabd

mare tuberozitate intratoracica

unghi his prezent

sac peritoneal prezent

la stg esofag, cu margini definite, D10-12 cm

DURERE PP, ERUCTATII

Strangulare hernie cu necroza stomac si perforatie in med=> mediastinita

Ulcer gastric in punga herniara perforatie/hemoragie

Gastropexie- fixare stomac la c diafrag stg

PAGE 8

Recommended

View more >