esofag

  • Published on
    27-Oct-2015

  • View
    32

  • Download
    5

Transcript

LEZIUNI CONGENITALELEZIUNI CONGENITALE1. Atrezia esofagiana abs 1/3 medie, corespunzator bifurcatie trahee segmental superior se dilate, cel inf=> fistula eso-traheala la NN hipersalivatie, obstructie buco-faringiana prin secretii groase Sonda subtire in esofag se opreste la 10-12 cm de arcada dentaraPericol: atelectazie, bronhopneumonie, pneumonieGastrostomie de alimentatie, esofagostomie cervicala, inchidere fistulaRestabilire transit esofagoplastie cu colon/stomc2. Disfagia lusoria disfagie neregresiune arc drept al crosei, esofagul comprimat de cele 2 arcuri subclavie dr aberanta ce iese din crosa incruciseaza esofagul si traheea se asoc si cu persistenta canalului arterial In cazurile cu disfagie grava: sectiunea implantarii anormale+reimplantare subclavie in crosaLEZIUNI TRAUMATICE1. Perforatia spontana a esofagului (Sdr Boaerhaave) dupa efort de varsatura durere RS intensa + emfizem sc Rx: PTX< HPTX, pneumomediastin Sutura rupturii intarita cu path pleural/stomac ( ca la Niessen)2. Perforatia provocata Plagi cutit/glont: esofag cervical Rupturi: segment inferior Perforatii: la orice nivelDurere Rs, febra, emfizem scComplicatii: mediastinita, septicemie, flegmon al gatului, flegmon al mediastinului, abces subfrenic, pleurezie purulentaTrat: leziuni mici:Abioterapie cu spectru larg+gastrostomie de alimentatieSutura bresei+drenaj spatii din vecinatateEsofag bipolar lezat=> esofagostomie cervicala+GastrostomieARSURI CAUSTICE SI STENOZE CICATRICEALEDaca intereseaza:1. Mucoasa- vindecare spontana2. Mucoasa, submucoasa, musculara=> cicatrizare, fibroza a peretelui esofagian, stenoza cicatriceala1.Faza initiala- disfagie totala, posibil soc, durere RS2. Faza de acalmie- cateva sapt3. Faza de cicatricizare- aparitia disfagiei+instalare stenoza (2luni postingestie)Grade EDS ale esofagitei postcaustice: hiperemie mucoasa si edem hemoragie limitata, ulceratii si formare de pseudomembrane desprindere de mucoasa cu ulcere adanci si hemoragie masiva, obstructie completa din cauza edemului/perforatieiComplicatii: disfagie pana la casecie, perforatii libere/cu fistula esotraheala, sau eso-bronsica, bronhopneumonie/abces pulmonarFaza initiala: persistenta fe clinice=> gastrostomie de urgenta nu trebuie facute spalaturi gastrice sau indusa vomaFaza a 2-a: corticoterapie si antibioterapie dilatatii mecanice fie prin hranire sau cu buhii Hurst/Maloney poate preveni stenoza postcausticaFaza a 3-a (stenoza constituita)Indicatii: stenoza completa nedilatabila, fistula esofagiana, pseudodiverticuli, imposibilitatea de a dilata sau de a mentine un lumen esofagian eficient1. Scurcircuitare: lasa esofagul cicatriceal pe loc: esogastrostomie doar in stenozele joase esofagoplastie cu ilecolon dr, colon stg, tub gastric din marea curbura irigat de GE stg (Dan Gabriliu)2. Rezerctie esofag stenozat cu: reconstructie toracica stomac, plastie cu ileocolon dr, colon stg, tub gastric din marea curburaTULBURARI FUNCTIONALE1. Acalazia absenta peristalticii esofagiene, incapacitatea SIE de a se relaxa in deglutitie (Megaesofag, cardiospasm)Patogenie: diminuare/lipsa cel ggl din plexul Auerbach degenerare filete vagi dimiunare celule ggl din nucleul motor dorsal al vagului din nucleul ambiguu esofagul se dilata in amonte de SIE, >1L , musculatura devine atona. ESOFAGITA CRONICA (staza)Diagnostic:DISFAGIA1. Mai multe deglutitii necesare pt pasajul bolului alimentar2. Este nedureroasa3. Paradoxala > lichide< solide4. Mai mare pt reci decat caldeREGURGITATIA noaptea in decubit initial cu alimente proaspete (esofag nedilatat), ulterior fetide Cand esofagul devine ft dilatat=> Sdr mediastinal de opresiune: palpitatii, tahicardie, anxietate, dispnee, dureri de tip anginosRADIOLOGIC: absenta peristalticii absenta pungii cu aer a stomacului nivel ct de lichid in esofag eesofag dilalat cu aspect inf de palnie, comparat radacina de ridichieTratament:1. Dilatatie pneumica a segmentului ingustat stadii incipiente2. Esocardiomiotomia extramucoasa (Heller)= sectiune longitudinala esofag inferior si cardie 8-10 cm pana la mucoasa.3. Cardiomiotomia= stomac proximal, cardia, esofag abd, ultimii centrimetri din esofag toracic2. Spasmul esofagian difuz hipermotilitate esofagiana , SIE normoton duere RS cu iradiere dorsala hiperperistaltica cu aspect de tirbuson, pseudodiverticuli, 1/3 cazuri si hernie hiatalaManometria- imp pt dgAntispastice :Metoclopramid, sedativeEsomiotomie extramucoasaHernie hiatala- fundoplicatura3. Diverticuli Faringo-esofagieni (de pulsiunie, muc, submuc, tulb de motilitate) Medio-toracici (de tractiune, bifurcatie trahee, proces inflamtor, TB, toate straturile) Epifrenici (de pulsiune)Diverticulii cervicali ( Zenker) faringe inferior, barbati (85%) contractie prematura a m crico-faringian in mom deglutitiei apar la niv jonctiunii eso-gastrice, zone slabe a peretelui posterior ( a lui Laimer) Cresc=> tulburari de compresiune in mediastin DISFAGIE, REGURGITATIE, DEGLUTIE ZGOMOTOASA, aspiratie BP: tuse, Bpneumonie Tumora moale pastoasa la baza gatului Disfagie, Dispnee, cianoza extremitate cefalica, diverticulita, degenerare maligna, pneumonie de aspiratie Diverticulotomie+MiotomieDiverticulii mediotoracici Rari, deseori As Pot dezvolta fistula eso-trahealaDiverticulii epifrenici esofag toracic inf disfagie, regurgitatie functia motorie a esofagului asociata frecv cu achalazia diverticulotomie+esofagomiotomie extramucoasa4. Esofagita de reflux Reflux primar/spontan insuficienta/ incompetenta cardieiFactori functionali: SIE incompetent, activitate motorie inefcienta corp esofag( scade cl acid E), tulburari functionale gastrice (hiperaciditate, golire intarziata)Factori mecanici: HH- disparitie unghi Hiss, disparitia portiunii intraabd esofag Reflux secundar sau postoperator operatie de tip Heller, gastrectomii totale/partiale, vagotomie cu piloroplastie Nu orice reflux produce esofagita, numai 60-70%Leziuni din esofagita peptica:Macroscopic1. Minore: hiperemie, edem2. Grave: ulcerate superficiale nu ating tunica musculara Grave- toate straturile pereteluiComplicatii evolutive esofagita peptica:1. Brahiesofagul- scleroza peretelui cu ingustarea lui2. Stenoza peptica- scleroza perete cu ingustare lumen3. Cancerizare secundaraMicroscopic infiltrat inflamator al mucoasei cu PMN, limfocie, eozinofile, celule epiteliale scumoase in fr de balonEsofag Barret- metaplazia mucoasei esofagului terminal (ep scuamos) se transf in ep columnar (gastric) complicatie grava a esofagitei de reflux expunere indelungata a esofagului gastric la refulx gastric, GD., bila leziune preneoplazicaDiagnostic clinic:1. Forme nestenozante durere arsura retroxifoidiana, nocturna, iradiere baza gatului/abdominala Forma anemica : sangerari mici repetate Forma hemoragica, hematemeza in ulcere peptice Mediastinita in caz de ulcer perforat al esofagului2. Formele stenozanteDISFAGIASangerari micro/macroscopice pot mima afectiuni pulmonare/cardiace lichidul regurgitat poate fi aspirat in CAS=> tuse spastica, senzatie de sufocare, constrictie toracica Poate fi confundant cu AB la copilParaclinic:PhmetriaManometriaEDS:I eroziuni superficiale neconfluenteII eroziuni superfiale confluente necircumscriseIII circumerentialeIV stenoza ulcerEvolutie:Stenoza din fibroza aparuta la nivelul submucoasei=> DISFAGIAUlcerul esofagian=> HDSSdr de aspiratie faringiana si traheala cu tuse, raguseala, pneumonii recidivanteDisplazie Barett initiaza cate ADK (10% fac)Trat: Prokinetice Metoclopramid, domperidon, Cisaprid AA- IPP, anti-H2 Pt reflux alcalin SucralfatTrat chir: fundoplicatura Nissen 360 de grade fundoplicatura ant DOR (180gr) fundoplicatura Toupet 4. Tumori Tumorile benigne rare, de origine mezenchimala, mai rar epiteliale dezvoltare intramurala: leiomiomul, hemangiomul, lipomul, neurinoame, tumori chistice dezvoltare endolumenala, fibrom, lipom, adenomLeiomiomul e cea mai frecv TB, poriuni inf esofag, multipli=> leiomiomatozaT pediculate, endolumenale: EDS, intramulare : EnucleereCancerul esofagian1. Epidermoid/epiteliom malpighian 2/3 sup esofag, origine din epiteliul plat al acestuia Forma infiltrativa, deseori ulcerata2. ADK (epiteliom glandular cilindric) 1/3 distal Ep cilindric gastric, exofitic, poilpoid Origine din epiteliul columnar Barett, epiteliul gastric de la nivelul CardieiAnomalii genetice mutatie la nivelul cromozomului 17p la nivelul genei P53 ins carcinom epidermoid aneuploidia indica instabilitate geneticaMarkeri imunologici tumoraliSCC-Ra (scauamoss cell related antigen)EFG-R (epidermal growth factor-receptor)Propagare inaltime prin submucoasa depasind cu mult limitele macroscopice ale tumorii 6-8 cm largime invazie precoce musculara, organe vecineCancerele situate deasupra bifurcatiei traheao bronsice rareori rezecabile chir, mai des cele din esofagul infMetastaze limfatice: ggl cervicali, supraclaviculari intertraheo-bronsici (mediastin) ggl abdominal (cardiali, gastrici stg)Metastaze hematogene: ficat, plaman , osSindromul esential: DISFAGIA1. Deglutitie normala2. Inghite lichide si anumite solide3. Lichide+semisolide4. Lichide5. Nu mai poate bea lichide, dar isi inghite saliva6. SialoreeInconstant: SIALOREE+REGURGITATIEDurere: rar, semn de penetrare mediastinTuse: invazue arbore traheo-bronsicRaguseala- af laringeu recurenti ins stgTratamentul Paliativ endoproteza transtumoralla plastic introdusa EDS sau prin stomac gastrostomia de alimentare by-passTrat EDS: intubare esofag cu o proteza tubularaa, morbiditate mai mica decat by-pass brahiterapie terapia fotodinamicaTratamentul radical: esofagectomie radicalaPt cancerele de la nivel cervical:Laringectomie, faringectomie, esofagectomie totala. Traheostomie pt respStomacul e ascensionat cervical=> anastomoza/ grefon intstinal => Functia digestivaPt cancere nivel toracic: excizie esofag toracic+abdPt cancere esofag abdominal: exereza parte stomac limfadenectomie intinsa: paratraheal, parabronsic, paraesofagieni, med post, paracardiale, gastrice stg, micii curburi Pt refacere continuitate=> stomac ascensionat in torace (vasc arcade mica mare curbura) Marea curbura tubulizata ( balonari postprandiale si simptomatologie de reflux), colon (ileocolon dr, transvers, colon stg)Pt substitutul esofagian cale subcutanata substernala caleea med post5. Hernii hiatale protruzie stomac in torace printr-un defect al hiatusului esofagian al muschiului diafragm alterare de testut conjunctiv=> slabire mijloace de fixare cardie, fund gastric, hiatus esofagian diafragm1. Hernia prin alunecare2. Hernia paraesofagiana3. Brahiesofagul congenitalHH prin alunecare pred la femei, >50 de ani relaxarea dispozitive de fixare jonctione cardio-tuberozitara, presiune mai ridicata din abd>torace, ascensionare axiala cardie+fund gastric in torace pozitie toracica Cardia disparitie unghi His largie hiastus esofagianEsofagita de reflux in HH de alunecare in 80% cazuriDiagnostic clinic pirozis RS, postprandial, semnul siretului, regurgitatie disfagie prin reflux, apoi stenoza peptica progresiva hemoragie (40% cazuri), hematemeza, melena, sau cronica anemii secundare (hipocrome, normocitare) Flebite periferice cu repetitie Triada Saint: litiaza biliara, diverticuloza colica, hhTrat:Antisecretorii, prokinetice Ingustare orificiu hiatal sutura pilieri diafragmatici inapoia esofagului (Lortat-Jacob) pe marginea stg esofag (Harrington) Ancorare stomac in abd fixare mare tuberozitate la cupola d stg sau la pilieri sau la peritoneu parietal ant Procedee anti reflux- reconstituire unghi his ( sutura mare tub la m stg esofag), Nissen si dor si Toupet pt esofagittaHernia paraesofagiana cardie intraabd mare tuberozitate intratoracica unghi his prezent sac peritoneal prezent la stg esofag, cu margini definite, D10-12 cm DURERE PP, ERUCTATII Strangulare hernie cu necroza stomac si perforatie in med=> mediastinita Ulcer gastric in punga herniara perforatie/hemoragie Gastropexie- fixare stomac la c diafrag stgPAGE 8

Recommended

View more >