Estudio coste-efectividad de dos protocolos diagnósticos ... coste... · coste-efectividad incremental…

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    10-Jun-2018

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    Resumen

    Objetivo: En el diagnstico de la diabetes gestacional (DG) algunas guas reco-miendan excluir la realizacin de la prueba de cribado y realizar nicamente una prueba diagnstica. Este cambio de estrategia podra tener una implicacin eco-nmica en nuestro sistema sanitario siendo por ello necesario conocer los costes y la efectividad de los modelos.

    Mtodos: Se han calculado los costes diagnsticos de las pruebas analticas y se han estimado los riesgos de complicaciones perinatales en las dos estrategias diagnsticas. El diagnstico actual incluye una prueba de cribado (test de criba-do a una hora con 50 g de glucosa, TCG) entre la semana 24 y 28 de gestacin, seguida de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) a tres horas con 100 g si es necesario. La nueva estrategia diagnstica propuesta a raz de los re-sultados del estudio HAPO consiste en un TTOG a dos horas con 75 g de gluco-sa en las mismas semanas de gestacin.

    Resultados: El coste analtico de la estrategia de cribado de DG actual es de 7759,60 anuales. El coste analtico de la nueva estrategia de cribado de DG sera de 10 657,55 anuales. Con la estrategia actual se estima un 5,9% de pree-clampsias, 1,6% de distocias de hombro y un 21,6% de cesreas. Con la nueva estrategia se estimara un 5,1% de preeclampsias, 1,3% de distocias de hombro y un 18,8% de cesreas. La razn coste-efectividad incremental por cada pree-clampsia evitada con la nueva estrategia diagnstica sera de 7098,65 . La razn coste-efectividad incremental por cada distocia de hombros evitada con la nueva estrategia diagnstica sera de 255,74 . La razn coste-efectividad incremental por cada cesrea evitada con la nueva estrategia diagnstica sera de 3576,71 . La razn coste-efectividad incremental por cada complicacin evitada, sea indis-tintamente preeclampsia, distocia de hombro o cesrea con la nueva estrategia diagnstica sera de 4132,52 .

    Conclusiones: La nueva estrategia se estima coste-efectiva en trminos de costes directos.

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    Estudio coste-efectividad de dos protocolos diagnsticos de diabetes gestacional

    Gutirrez Forns CLaboratori Clnic ICS Camp de Tarragona.

    Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona.Direccin para correspondencia: cgutierrez.hj23.ics@gencat.cat

    Cristina Gutirrez Forns.

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    Introduccin

    Concepto, epidemiologa y patogenia

    La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de intolerancia hidrocarbonada con inicio o reconoci-

    miento durante el embarazo, indepen-dientemente del tratamiento emplea-do para su control metablico y de su evolucin postparto1. El primer caso de DG fue descrito por Heinrich Gottleid Bennewitz en 1824 y el trmino diabe-tes gestacional fue utilizado por prime-ra vez por Jorgen Pedersen en 19672.

    Palabras clave: Diabetes gestacional, Coste-efectividad, Preeclampsia, Distocia de hombros, Cesrea.

    Cost-effectiveness study of two analytical procedures in gestational diabetes diagnosis

    Abstract

    Objective: In the diagnosis of gestational diabetes (GD) some guidelines recom-mend conducting a diagnostic test alone in spite of the current screening test. This strategy may change economic involvement in our health care system being therefore necessary to know the cost and effectiveness of the models.

    Methods: The costs of diagnostic laboratory tests and the risks of perinatal com-plications were estimated for both strategies. Current diagnosis includes a scree-ning test (screening test una hora with 50 g of glucose, GST) between weeks 24 and 28 of gestation, followed by a test of oral glucose tolerance (OGTT) for tres horas with 100 g if necessary. The proposed new diagnostic strategy following the HAPO study results, consists of a dos horas OGTT with 75 g of glucose in the same gestational weeks.

    Results: The analytical cost of the current GD screening strategy is 7,759.60 per year. The cost of the new analytical screening strategy of GD would be 10,657.55 per year. With the current strategy 5.9% of preeclampsia, 1.6% of shoulder dystocia and 21.6% cesarean are estimated. Under the new strategy, 5.1% of pree-clampsia, 1.3% of shoulder dystocia and cesarean 18.8% would be estimated. The incremental cost-effectiveness ratio for each preeclampsia avoided with the new diagnostic strategy would be 7098.65 . The incremental cost-effectiveness ratio for each shoulder dystocia avoided with the new diagnostic strategy would be-255.74 . The incremental cost-effectiveness ratio for each caesarean avoided with the new diagnostic strategy would be 3576.71 . The incremental cost-effec-tiveness ratio for each complication avoided, as indifferently preeclampsia, shoul-der dystocia or cesarean with the new diagnostic strategy would be 4132.52 .

    Conclusions: The new strategy is estimated cost-effective in terms of direct costs

    Key words: Gestational diabetes, Cost-effectiveness, Preeclampsia, Shoulder dys-tocia, Cesarean delivery.

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    La DG se asocia a un riesgo aumenta-do de complicaciones para la madre y el hijo durante el embarazo y el naci-miento. Entre las complicaciones obs-ttricas ms frecuentes encontramos distocia de hombro y lesiones perina-tales, hiperbilirrubinemia neonatal, hi-poglucemia, sndrome de distrs res-piratorio, macrosoma fetal, cesrea y preeclampsia3. El cribado y tratamien-to de la DG disminuye muchas de es-tas complicaciones y mejora los resul-tados perinatales4-6. Asimismo se ha demostrado que las mujeres con DG tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes en etapas posteriores, mayo-ritariamente diabetes mellitus (DM) tipo 2 y por tanto se cree que la pato-gnesis de estos dos desrdenes son muy similares7. Aunque no se conoce el mecanismo fisiopatolgico exacto que lleva al inicio de la DG, en la ma-yora de casos se caracteriza por un aumento de la resistencia a la insulina en algunos tejidos, sobretodo en ms-culo esqueltico y una disminucin de la secrecin de insulina, defectos ca-ractersticos tambin en la DM tipo 2. Tambin hay un pequeo porcentaje de mujeres que desarrollaran DM tipo 1 o diabetes monognica8.

    La DG se considera el resultado de la interaccin de factores de riesgo am-bientales y genticos. Varios estudios han demostrado que las mujeres con historia familiar de diabetes tienen un mayor riesgo de DG tanto si es de ori-gen materno como paterno, y la fre-cuencia de recurrencia de la DG a pe-sar de los cambios en la dieta apoyan el concepto de que existe un compo-nente gentico en la DG9. La prevalen-cia de DG, que afecta aproximada-mente al 10% de las embarazadas, est aumentando de manera significa-tiva en los ltimos aos debido al in-cremento de la obesidad y a la mayor edad de las mujeres gestantes, siendo ms frecuente en mujeres obesas, de edad superior a 30 aos o en aquellas

    con antecedentes familiares de diabe-tes tipo 2. Se calcula una incidencia global de DG que vara entre el 2% al 14% dependiendo de los puntos de corte diagnsticos, raza y otros facto-res10. Dentro de la definicin de DG se incluye un subgrupo de mujeres con diabetes presente antes de la gesta-cin pero no diagnosticada. El grupo internacional de consenso Internatio-nal Association of Diabetes and Preg-nancy Groups (IADPSG) que represen-ta mltiples organizaciones de obstetricia y diabetes, incluida la Ame-rican Diabetes Association (ADA), re-comienda diferenciar a este subgrupo de mujeres clasificndolas de diabti-cas pregestacionales o diabetes franca en vez de DG ya que estas tienen unas caractersticas diferentes como son el mayor riesgo de desarrollar complica-ciones que precisen tratamiento du-rante la gestacin (neuropata y retino-pata), necesidad de iniciar tratamiento de forma ms precoz, necesidad de un seguimiento ms frecuente para con-trolar la glucemia y necesidad de con-firmar y tratar adecuadamente la dia-betes despus de la gestacin11.

    El cribado actual de la DG fue escogi-do en su inicio para identificar pacien-tes a riesgo de desarrollar diabetes despus del embarazo. Sin embargo, la principal aplicacin hoy en da del cribado gestacional es identificar a mujeres embarazadas con un riesgo mayor de complicaciones perinata-les3,5. El estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) trat de establecer nuevos valores de cribado que identificasen mejor los embarazos a riesgo de complicacio-nes perinatales ya que demostr una relacin lineal y positiva entre los valo-res del cribado de glucosa y las com-plicaciones perinatales. En este estu-dio se incluyeron 23.316 mujeres de 15 centros y 9 pases a las que se realiz una prueba de sobrecarga oral de glu-cosa (SOG) con 75 g, entre las sema-

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    nas 24 y 32 de gestacin11. Los autores del estudio concluyeron que el riesgo perinatal empieza a aumentar en mu-jeres con valores de glucosa conside-rados normales previamente.

    Manifestaciones clnicas

    La presencia de DG conduce a una se-rie de complicaciones que afectan a la madre y al hijo, tanto durante la gesta-cin como despus de la misma. Pare-ce ser que es la propia diabetes la res-ponsable de las distintas complicaciones que aparecen durante el embarazo y estas no estn condicionadas por la presencia de otros factores como la obesidad, edad materna, edad gesta-cional, paridad o IMC3.

    Las principales consecuencias de la DG durante el embarazo incluyen un aumento de la mortalidad y morbili-dad perinatal en relacin con el grado de control metablico. Las complica-ciones, que se desarrollan ms fre-cuentemente cuando las alteraciones metablicas ocurren del segundo al tercer trimestre de gestacin (fetopa-tas diabticas), se pueden dividir en alteraciones del crecimiento (macroso-ma fetal), alteraciones metablicas (hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubi-nemia, hipocalcemia y policitemia), y otras alteraciones como hipoxemia crnica fetal, sndrome de distrs res-piratorio, sufrimiento fetal intraparto y alteraciones transitorias de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo12.

    Entre las repercusiones durante el em-barazo en la madre, destacan el parto por cesrea (con un riesgo de cesrea primaria de 1,5 a 3,5 veces superior al de las gestantes no diabticas y un riesgo de cesrea global de 1,5 a 2,3 superior), complicaciones hipertensi-vas y polihidramnios. Despus del em-barazo, la madre tambin presenta con ms frecuencia alteraciones en forma de recurrencia de diabetes ges-

    tacional (del 30% al 84%), desarrollo de diabetes mellitus (incidencia acu-mulada del 2,6% al 70%) y sndrome metablico (prevalencia en DG del 9% al 38,4%)13. Tambin podemos enume-rar las repercusiones despus del em-barazo en el hijo, con un mayor riesgo de obesidad, DM y sndrome metab-lico que parece depender no sola-mente de la susceptibilidad gentica modulada por factores ambientales postnatales sino tambin de los cam-bios en el ambiente intrauterino (pro-gramacin prenatal)14.

    Diagnstico de la diabetes gestacional

    Los criterios iniciales para el diagnsti-co fueron establecidos en los aos 60 y, con distintas modificaciones, perma-necen hoy en da. En el estudio de OSullivan y Mahan15 se intent definir en el embarazo los criterios diagnsti-cos de la prueba de tolerancia oral a la glucosa como marcador de prediabe-tes, pero no se identificaban embara-zos con riesgo aumentado de morbi-mortalidad perinatal.

    La mayora de las guas recomienda realizar el estudio en el primer trimes-tre en las mujeres de alto riesgo (obe-sidad marcada, historia familiar de DM, historia personal de DG, intole-rancia a la glucosa y glucosuria) aun-que existen pocas evidencias de que sea til iniciar el tratamiento de la DG en este estadio pero s que ayudara a detectar casos de diabetes pregesta-cional no diagnosticadas. Sin embar-go, la mayora de las guas recomien-dan realizar el estudio entre las semanas 24 y 28 si los estudios realiza-dos previamente son normales, en base a la disminucin gradual a la to-lerancia a carbohidratos durante el embarazo que lleva a incrementos de la glucemia y aumento postprandial del ratio insulina/glucemia. De hecho, en las semanas 27 a 31 hay un mayor

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    porcentaje de casos de DG y una ma-yor frecuencia de macrosoma si el re-sultado de la prueba es positivo.

    El objetivo de la prueba de cribado es identificar a las mujeres con sospecha de presentar DG dentro de la pobla-cin general, utilizando para ello una prueba que est bien definida, que sea fcil de administrar, barata, repro-ducible y que tenga una alta sensibili-dad16. La prueba de cribado universal-mente aceptada es la propuesta por OSullivan et al. en 197317. Est basada en la valoracin de la glucemia una hora despus de la administracin oral de 50 g de glucosa. El nivel glucmico admitido para considerar la prueba positiva es de 140 mg/dl. Con este punto de corte, la sensibilidad de la tcnica es del 80%. Se han sugerido otras pruebas de cribado como la he-moglobina glicosilada, glucemia plas-mtica basal, postprandial y al azar; de las cuales solamente la determinacin de protenas glicadas est propuesta para su utilizacin en la primera visita prenatal para diagnosticar la posible diabetes franca pregestacional.

    Las pruebas de cribado positivas se deben confirmar con una prueba diag-nstica, que constituye la prueba por excelencia para el diagnstico de DG. Segn las distintas guas se recomien-da la utilizacin de la sobrecarga oral con 100 g de glucosa o con 75 g de glucosa.

    En la SOG con 100 g, se determina la concentracin de glucosa basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas. Los criterios diagnsticos varan en re-lacin con la procedencia de la mues-tra, la metodologa analtica, la canti-dad de glucosa administrada y la duracin de la prueba18. En 1964, OSullivan y Mahan establecieron el umbral diagnstico en cada punto en valores iguales o superiores a la media ms dos desviaciones estndar15, y se

    consider criterio diagnstico de DG, la existencia de dos valores iguales o superiores a 90 mg/dl en el punto ba-sal, 165 mg/dl a la hora, 145 mg/dl a las dos horas y 125 mg/dl a las tres ho-ras (tabla 1). En 1979, el National Dia-betes data Group (NDDG) adopt es-tos criterios modificndolos mediante un incremento de un 15% de los valo-res previos determinados en sangre total (NDDG 1979) (tabla 1). En 1982 Carpenter y Coustan19, publicaron una nueva interpretacin de los criterios de OSullivan y Mah...

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