Estudio de cohorte descriptivo de los pacientes terminales atendidos médicamente en su domicilio en Bogotá. 2008-2012

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  • r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(2):100106

    Revista Colombiana de AnestesiologaColombian Journal of Anesthesiology

    w ww.revcolanest .com.co

    Investig

    Estudtermidomic

    Liliana M

    Mdica, espdomiciliarios

    informa

    Historia del a

    Recibido el

    Aceptado el

    On-line el 12

    Palabras clav

    Cuidados pa

    Atencin am

    tica clnica

    Anciano

    Analgesia

    Keywords:

    Palliative Ca

    Ambulatory

    Ethics, Clini

    Calle 119Correo e

    0120-3347/$

    http://dx.doacin cientca y tecnolgica

    io de cohorte descriptivo de los pacientesnales atendidos mdicamente en suilio en Bogot. 2008-2012

    . Tmara

    ecialista en Biotica, paliativista, candidata a Magister en Proteccin social. Mdica privada de cuidados paliativos, Bogot, Colombia

    cin del artculo

    rtculo:

    5 de enero de 2013

    24 de enero de 2014

    de marzo de 2014

    e:

    liativos

    bulatoria

    r e s u m e n

    Introduccin: El cuidado mdico paliativo en Bogot para pacientes terminales sigue en pro-

    ceso de consolidacin. Esta atencin exige altos estndares tcnicos y cientcos, as como

    el apoyo a las decisiones ticas al nal de la vida del paciente y sus allegados, especialmente

    en cuanto a la sedacin y al uso de hidratacin y alimentacin.

    Metodologa: Se realiz un anlisis estadstico descriptivo de una cohorte de 164 pacientes

    terminales atendidos en prctica mdica privada en Bogot entre 2008 y 2012.

    Resultados: De los 90 pacientes atendidos hasta su fallecimiento se encontr un promedio

    de edad de 77 anos; el 63% mujeres, el 30% universitarios/as, el 41% viudos/as, el 84% cat-

    licos/as, y 8 pacientes sin aliacin al sistema de seguridad social. El 52% de los pacientes

    fueron oncolgicos, y el 91% se atendieron en sus casas. El promedio de atencin fue de

    45 das, y la va ms utilizada para la administracin de medicamentos fue la va subcu-

    tnea. Los medicamentos ms usados fueron el tramadol, la ranitidina y el midazolam. El

    73% de los pacientes requirieron sedacin supercial. En algunos casos se continuaron y en

    otros se interrumpieron la alimentacin y la hidratacin por vas alternas.

    Anlisis: Se requieren estudios que den cuenta de los factores que condicionan la solicitud

    de atencin mdica privada domiciliaria, o para mantenerse en este tipo de atencin hasta el

    nal de la vida. La caracterizacin de esta poblacin permite identicar algunos elementos

    tiles para la prctica del cuidado paliativo en el pas.

    2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier

    Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

    Descriptive cohort trial of terminal patients in medical home care inBogot 20082012

    re

    Care

    cal

    a b s t r a c t

    Introduction: Palliative care for end-of-life patients in Bogot is still in the process of conso-

    lidation. Thistype of care demands high technical and scientic standards, in addition to

    supporting the patient and family in making end-of-life ethical decisions, particularly with

    respect to sedation, hydration and feeding..a No. 56 A 83 Ap. 101, Bogot, Colombia.lectrnico: drltamara@yahoo.comsee front matter 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

    i.org/10.1016/j.rca.2014.01.002

  • r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(2):100106 101

    Aged

    Analgesia

    Methodology: Statistical descriptive analysis of a cohort comprised of 164 terminally ill

    patients treated in private practice in Bogot between 2008 and 2012.

    ho r

    en, 3

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    Introducc

    La atencinunos lineaestableci enes de cuidatender a lnicas fatale

    Existen como una pblica, la asegure la d

    Cuidados

    Los cuidadpermanentdos y humapropicias ppaciente qualivio del del morir coapoyo parapaciente y

    Existen pacientes yla muerte3,

    la atencinSegn T

    cundo el cundo se dres impediticamenteser sostenidtenible.

    Los sntovida exigenel arsenal tanalgesia salivio de d

    nes, es nibilide sigien

    vos stivosgrarnarsbord

    in

    acinntosici

    vos de freducda odam

    consifere

    na6,17Results: Out of the 90 patients w

    77years old, including 63% wom

    holics.8 patients had no medica

    received home care, the average

    nistration of medicines was subc

    ranitidine and midazolam. 73% o

    feeding and hydration were adm

    continued.

    Analysis: There is a need to study

    for maintaining this type of care

    the identication of some usefu

    the country.

    2013 Sociedad Colombia

    in

    mdica de los pacientes al nal de la vida tienemientos denidos internacionalmente. La OMSn 2007, para sus pases miembros, recomendacio-ado paliativo como poltica pblica urgente para

    as personas con cncer y otras enfermedades cr-s1.3 medidas para desarrollar cuidados paliativosaproximacin de la salud pblica2: la poltica

    poltica educacional y la poltica farmacutica queisponibilidad de los medicamentos esenciales.

    paliativos domiciliarios

    os paliativos domiciliarios exigen disponibilidade, conocimientos cientcos adecuados, actualiza-nizados, y condiciones sociofamiliares y sanitariasara lograr la atencin de todas las necesidades dele se acerca al nal de su vida. Se basa en proveerolor y otros sntomas, arma la vida y entiendemo un proceso normal, y ofrece un sistema de

    ayudar a las familias a manejar la enfermedad del

    revisiociaciondisponaunqu

    Si bpaliatilegislapara loposicioen el a

    Sedac

    La sedmomela condPaliatirada dpara ravanzaadecuacon su

    En dcin al

    1su propio duelo.estudios que demuestran la preferencia de los

    las familias de permanecer en su domicilio hasta4, alcanzando buenos niveles de calidad de vida en

    domiciliaria, aun en nuestro medio5.wycross6, el arte de la medicina reside en decidirsoporte vital es esencialmente intil y, por tanto,ebe permitir que sobrevenga la muerte sin mayo-

    mentos. Un mdico no est obligado ni legal ni a preservar la vida a toda costa. La vida debea cuando desde el punto de vista biolgico es sos-

    mas fsicos y psicolgicos que rodean el nal de la un cuidado mdico activo y cercano. Actualmente,eraputico permite obtener excelentes niveles deiguiendo las recomendaciones de la OMS para elolor por cncer desde 19867, con sus ulteriores

    casos , ycin por no

    Uso o susalimentaen cuidad

    Una de lavida es atceso del mla muerte, o soporte rios, intervvenosos ceperidicas atiende la eceived care until their demise, the average age was

    0%, university students, 41% widowers, and 84% Cat-

    rance. 52% of the patients were cancer patients, 91%

    ber of care days was 45 and the usual route of admi-

    eous. The most commonly used drugs were tramadol,

    patients required supercial sedation. In some cases,

    ered through alternate routes and in others were dis-

    onditioning factors for private medical homecare and

    the end of life. Characterizing this population enables

    ormation for the administration of end-of-lifecare in

    e Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier

    Espaa, S.L. All rights reserved.

    as como las recomendaciones de la OPS8, aso-acionales9 y entidades gubernamentales10. Laad de medicamentos opiceos en Bogot es buena,

    uen existiendo barreras de acceso.cada vez ms unidades y grupos de cuidadose consolidan en Colombia gracias a los avances10, entre otros, an existen muchas dicultades

    una cobertura suciente de esta poblacin y parae en un nivel adecuado a los avances alcanzadosaje tico de las decisiones al nal de la vida11.

    en cuidados paliativos

    en cuidados paliativos tiene valor en diferentes, bien sea intermitente o permanente de acuerdo an del paciente. La Sociedad Espanola de Cuidadosene la sedacin como la administracin delibe-macos, en las dosis y combinaciones requeridas,ir la conciencia de un paciente con enfermedad

    terminal, en la profundidad necesaria para aliviarente uno o ms sntomas refractarios12, contandoentimiento explcito, implcito o delegado13.ntes pases se han desarrollado guas para la seda-

    l de la vida14,15. En Colombia hay varios reportes de

    recientemente se public el consenso para seda-

    anestesilogos18.

    pensin de hidratacin ycin durante la sedacin permanenteos paliativos

    s intervenciones ms complejas al nal de laender los mecanismos siopatolgicos del pro-orir. Ante la irreversibilidad y la proximidad deiniciar intervenciones para proveer hidratacinnutricional, que impliquen traslados hospitala-enciones quirrgicas (venodisecciones, catteresntrales, gastrostomas), e incluso venopuncionespara obtener un acceso venoso permeable, nominimizacin del sufrimiento que necesitan la

  • 102 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(2):100106

    familia, el paciente y/o el equipo de cuidado. Estas medi-das tampoco atienden los fenmenos patolgicos de tercerespacio que se producen en la mayora de pacientes con unapresin osmtica reducida, que se traducen en sntomas (ede-mas, estertores, aumento de peso en lquido) que dicultanla provisin de medidas que produzcan bienestar o al menosalivio, y evitar otras molestias al paciente.

    Se debern seguir las directrices dadas por la voluntad deun paciente consciente, informado, acompanado y seguro deno incrementar ms el sufrimiento, que es apoyado por unared familiar o social suciente que permita mantenerlo enniveles de sedacin que eviten la percepcin de sntomas fsi-cos como la sed o el hambre. En este contexto se atienden lasrecomendaciones ticas para la toma de decisiones del juiciode proporcionalidad de la intervencin mdica19.

    En Colombia, y especialmente en Bogot, no hay estudiosque soporten o describan las caractersticas de la poblacinque solicita cuidados paliativos; tampoco se conoce la meto-dologa ni len el mbialimentacibajo tiene cterminalesdos paliativBogot, la pel manejo d

    Materiale

    Se realiz udidos mdide 2012, qfase terminColombia. Lde una prese disen uCon la infordatos en Extico descripde atencinocasionaropos de aten

    Fuente: Historias clnicas domiciliarias, Bogot, enero de 2008 a junio de 2012.

    67 50

    26 274

    020406080

    Distribucin general por Estado Civil

    Series1

    Viuda

    /O

    Casa

    do/A

    Sepa

    rado/

    Solte

    ro/A ND

    Figura 1 Distribucin general por estado civil.Fuente: Historias clnicas domiciliarias, Bogot, enero de2008 a junio de 2012.

    esfuerzo teraputico. El presente artculo fue avalado por elInstituto Co

    tado

    164mienuncis. El e la na dos escin

    fuelaci

    viud1.distrar en

    anoo estvel dla p en

    histontesudo

    , enero de 2008 a junio de 2012.

    13

    24

    o ao

    Retirados

    Figura 2 Fuente: His de 2012.os resultados de intervenciones como la sedacinto domiciliario o el manejo de la hidratacin y lan en el paciente terminal. Por lo tanto, este tra-omo objetivo describir una poblacin de pacientes

    que solicit atencin mdica privada de cuida-os durante el perodo 2008-2011 en la ciudad deroporcin de pacientes que requirieron sedacin ye la alimentacin e hidratacin en esta fase.

    s y mtodos

    n seguimiento a una cohorte de 164 pacientes aten-camente entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de juniouienes tenan un diagnstico de enfermedad enal y solicitaron atencin mdica privada en Bogot,a informacin fue obtenida de las historias clnicasstadora de servicios mdicos privada, para lo cualn formulario en el que se registr la informacin.macin del formulario se transcribi a una base decel. Posteriormente se realiz un anlisis estads-tivo sobre las variables sociodemogrcas, el lugar, los diagnsticos principales, los diagnsticos quen la muerte, el manejo de estos pacientes, los tiem-cin, el uso de sedacin terminal y la limitacin de

    Resul

    De losfallecide defmedional d77 y uretiraddesviagruposCon refuerongura

    La apreciltimoel rangy el ni

    En registren 203 pacieraron j

    Fuente: Historias clnicas domiciliarias, Bogot

    778

    209

    125

    21

    64ND

    MaestriaEspecializacion

    Universitaria incompletaUniversitariaTecnologica

    TecnicoBachillerato

    Bachillerato incompletoPrimaria

    Primaria incompletaNinguna 01

    37

    10

    71

    40

    04

    Distribucin general por ltim

    Atendidos

    Distribucin general de pacientes por nivel de escolaridad.torias clnicas domiciliarias, Bogot, enero de 2008 a junio lombiano de Estudios Bioticos (ICEB).

    s

    pacientes, el 54% (n = 90) se atendieron hasta elto, con la subsecuente expedicin de certicadon; el resto decidieron seguir su atencin por otrosrango de edad de los pacientes atendidos hasta elvida estuvo entre 37 y 94 anos, con una media deesviacin estndar de 3,5. El rango de edad de lostuvo entre 13 y 99 anos, con una media de 74 y una

    estndar de 4,0. La distribucin por sexo en ambos similar; la mayora (63%) fueron mujeres (n = 103).n a la distribucin por estado civil, el 41% (n = 67)os/as. La distribucin total se puede apreciar en la

    ibucin general por ltimo ano cursado se puede la gura 2. La mayora de los casos tuvieron como

    de estudios formacin universitaria y bachillerato;uvo entre ningn ano de formacin de una personae maestra para 6 personas.rofesin de una religin, para 138 pacientes se

    la historia clnica que eran catlicos/as (84%);rias clnicas no estaba registrada la religin,

    no profesaban ninguna religin y otros 3 se decla-s (n = 1), adventistas (n = 1) y menonitas (n = 1).

    cursado

  • r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(2):100106 103

    Tabla 1 Categoras diagnsticas no oncolgicasgeneradoras de la fase terminal

    Grupo diag

    Patologa oEncefalopaEstado vegOtras neurInsuciencDiabetes mEPOC IRC Senilidad Artritis reuVIH-sida Otras Total

    Fuente: Hijunio de 20

    La mayoGeneral deel 49,4% (nmagisterio,el 1% (n = 2nacionalesmedicina pningn rgde servicios

    Diagnst

    El 52% (n =oncolgicaspatologas aprecia en llgicos los 6,7%), de m

    En los pmiento, lassepsis e inden apreciamuerte.

    Caracterst

    La atencintes en el 91atendidos eprivadas. Emayora, encin discrimla gura 4.

    La duracel nal varuna desvia

    La va dela medida d(11%) casoslar. En todo

    ente: Historias clnicas domiciliarias, Bogot, enero de 2008 a junio 2012.

    28

    2118

    98

    41 1

    30Distribucin de diagnsticos que condujeron a la muerte

    No. pacientes

    ciacio

    n

    Seps

    is

    Insufi

    cienc

    ia res

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    3 De.: His

    juni

    en 1iz lnosa

    men

    icamacie

    amen en n en

    mg/degunente/daigualEn 5 de estos pacientes solo se usaron dosis de res-

    2 mg a necesidad. En el resto, el rango de dosis usadantre 2,5 hasta 90 mg/da. El nico paciente que recibinstico Atendidos Retirados Total

    ncolgica 48 38 86ta degenerativa 9 3 12etativo persistente 9 3 12olgicas 3 5 8ia cardiaca 2 4 6ellitus 2 2 4

    1 3 43 3 62 7 9

    matoide 0 2 21 1 22 2 4

    90 74 164

    storias clnicas domiciliarias, Bogot, enero de 2008 a12.

    ra de los pacientes estaban aliados al Sistema Seguridad Social, solo al rgimen contributivo

    = 81), a regmenes especiales (fuerzas militares, Ecopetrol) el 7,9% (n = 13) y al rgimen subsidiado). Adicionalmente, el 25% (n = 41) tenan seguros, internacionales o planes complementarios o derepagada. Solo 8 pacientes no estaban aliados aimen y sufragaban de su bolsillo toda la atencin

    de salud.

    icos

    86) de los pacientes atendidos sufran patologas y el 25% (n = 41) patologas neurolgicas; el resto,cardacas, neumolgicas, renales y otras, como sea tabla 1. Dentro de la poblacin de pacientes onco-tumores ms frecuentes fueron de prstata (n = 11;ama (n = 9; 5,48%) y cerebrales (n = 9; 5,48%).acientes que fueron atendidos hasta el falleci-

    principales causas de muerte fueron emaciacin,suciencia respiratoria. En la gura 3 se pue-r los diferentes diagnsticos que condujeron a la

    Fu

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    Eman

    FiguramuertFuente2008 a

    20%) yse utilintrave

    Medica

    El meden 74 pmedicfona yvariarode 177

    El s70 paci100 mg

    En (77%). cate devari eicas de la atencin mdica

    mdica fue realizada en el domicilio de los pacien-% de los casos (n = 150), 11 (7%) pacientes fueronn hogares geritricos y 3 (2%) en IPS de tercer nivel,l nmero de visitas vari entre 1 a 9 visitas; en la

    el 52% (n = 86), solo se hizo una visita. La distribu-inada del nmero de visitas se puede apreciar en

    in de la atencin en los pacientes atendidos hastai entre 1 y 361 das, con una media de 45,6 das ycin estndar de 16,06.

    administracin de los medicamentos fue oral, ene su viabilidad, y luego la subcutnea; solo en 10

    de sepsis fue necesario el uso de la va intramuscu-s los pacientes con insuciencia respiratoria (n = 18;

    una dosis dhaba utiliz

    86

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    1

    Fuente:

    Figura 4 NFuente: His2008 a juniistribucin de diagnsticos que condujeron a la

    torias clnicas domiciliarias, Bogot, enero deo 2012.

    0 (11%) que presentaron estertores de la muertea va inhalatoria. En ningn caso se utiliz la va

    ni los catteres subcutneos implantables.

    tos

    ento usado con mayor frecuencia fue el tramadol,ntes (82%). Solo 10 (11%) pacientes no requirierontos analgsicos. En 2 (2,2%) se utiliz hidromor-

    4 (4,44%), morna. Las dosis de tramadol usadastre 50 mg/da hasta 1.800 mg/da, con un promedioa.do medicamento ms usado fue la ranitidina, ens (77%), por va subcutnea y en dosis de 50 a.

    proporcin estuvo el midazolam, en 70 pacientese 90 mg/da tena una supercie corporal elevada,ado opiceos de manera continuada durante ms

    36

    19 10 5 5 2 1

    2 3 4 5 6 8 9

    Distribucin por nmero de visitas mdicas

    Historias clnicas domiciliarias, Bogot, enero de 2008 a junio de 2012.

    mero de visitas mdicas realizadas.torias clnicas domiciliarias, Bogot, enero deo de 2012.

  • 104 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(2):100106

    Tabla 2 Distribucin segn la duracin de la atencinen das

    Rango de d

    1 a 6 das 7 a 13 das > 14 das Total

    Fuente: Hijunio de 20

    de 2 anos ydosis prom

    Entre lomida, en el10% (n = 9)

    Otros mmida (n = 3ipratropio slona (n = 6;hubo pacie

    Sedacin

    A 66 paciense les admcin superde 1 a 35 destndar depor rangosen sedacinsedados so

    Hidratacide soport

    En 3 pacientrostoma, y allegadossonda nasoendovenosallegados, afase nal dcin por so

    Discusin

    La poblaciera de 7.36estimada ppor 1.000 hotras causapoblacin ade las famizada fue deprivada.

    Las edadtran hacia e

    la poblacin colombiana, 73 anos22. Sin embargo, hay casosdesde la ad

    se haprefen mo dete ess. D

    ge seente. Otr

    niva mao fun

    conotes ye deayo

    atenla di

    los cu efecar t

    recua un

    socio asi

    termilar asegulas ctes qio crbre ntadra lon estnsiontencatenilios centiones pante yr losdes,

    suc mayde puracin Nmero de pacientes

    5664

    66

    storias clnicas domiciliarias, Bogot, enero de 2008 a12.

    se encontraba en estado vegetativo persistente. Laedio usada fue de 15 mg/da.s antiemticos, el ms usado fue la metoclopra-

    73% (n = 66), y la alizaprida, en el 16% (n = 15). En elno se utilizaron antiemticos.edicamentos menos utilizados fueron la furose-; 3,3%), la vitamina K (n = 5; 5,5%), el bromuro deolucin para nebulizar (n = 25; 27,7%), la predniso-

    6,6%) y la atropina (n = 6; 6,6%). Cabe senalar quentes que usaron ms de un medicamento.

    paliativa

    tes, el 73% de los atendidos hasta el nal de la vida,inistraron medicamentos para obtener una seda-cial. La duracin de la sedacin vari en un rango

    as, con un promedio de 4,1 das y una desviacin 1,12. En la tabla 2 se puede apreciar la distribucin

    de tiempo de sedacin; el 85% (n = 56) se mantuvo menos de una semana. Siete pacientes estuvieron

    lo un da.

    n y alimentacin mediante mediose articial

    tes se mantuvo la alimentacin por sonda de gas-por solicitud del paciente o bien de su familia. En un paciente se mantuvo la hidratacin porgstrica. En 7 pacientes se suspendi la hidratacina previa decisin por parte del paciente-familia-l ser informados de sus efectos metablicos en lae la vida. En 8 pacientes se suspendi la alimenta-nda nasogstrica (n = 6) o por gastrostoma (n = 2).

    n proyectada a partir del censo de 2005, para 2010,3.782 habitantes20. La tasa de mortalidad implcita

    No sas de atencieste tippresenmujerecnyula pacidos/ascon unrato. Laspectque elpacientoma d

    La mriendodadas logas,para sidentide lospasar de unasuicidila fasees sim

    En gicas, pacienel juicdan sosu voluqu sepuedelas pede la a

    La domiccias y condicbianteambierealizarealidasionalbien lagrupo ara el perodo 2005-2010 fue de alrededor de 4,4abitantes21. Teniendo en cuenta la mortalidad pors diferentes a violencia, neonatal o maternas, latendida domiciliariamente con recursos de bolsillolias bogotanas para el perodo de 2008-2012 anali-l 0,19%, solo por un prestador mdico de prctica

    es de atencin de pacientes terminales se concen-dades mayores a la esperanza de vida al nacer para

    deben atenAs, es d

    caractersticuales requcin, con aotros26. Noincluir paciprogramasterminal y tes con paolescencia hasta nonagenarios.n establecido estudios que den cuenta de las cau-rencia de los pacientes o sus allegados por solicitardica privada domiciliaria, o para mantenerse en

    atencin hasta el nal de la vida. Los resultados deltudio muestran que la mayora de pacientes fuerone otra parte, el antecedente de la muerte del/de la

    podra decir que afect la solicitud de atencin al/a, dado que la mayora de la poblacin fueron viu-a condicin presente en esta poblacin fue contarel educativo universitario o al menos de bachille-yora de los pacientes fueron catlicos. Este es undamental en el abordaje del nal de la vida, puestocimiento de la religiosidad o espiritualidad de los

    allegados permite un mejor manejo y proceso decisiones23.ra de los pacientes de esta cohorte siguen requi-cin al nal de la vida por patologas oncolgicas,versidad y la magnitud de sntomas de estas pato-uales requieren intervenciones mdicas agresivasctivo manejo, adems de la relativa facilidad deanto objetiva como subjetivamente el agotamientorsos teraputicos disponibles y la necesidad dea aproximacin netamente paliativa, en el marcoedad que en su mayora no acepta la eutanasia o elstido como prcticas para enfrentar la realidad deinal por cncer. Esta distribucin por diagnsticos

    la atencin en Hospices en Estados Unidos24.ndo lugar, se encuentran las patologas neurol-uales evidencian dicultades adicionales, por serue usualmente pierden su autonoma, incluyendotico para tomar decisiones, y las decisiones que-los allegados, si previamente no han manifestado. Los representantes tienen dicultades para saber

    que su ser querido/a hubiera deseado, o inclusoar inuenciados por intereses particulares (uso dees de los pacientes, de sus viviendas o incluso

    in del resto de allegados).cin, en la mayora de los casos, se dio en losde los pacientes, evitando el manejo en urgen-ros hospitalarios y permitiendo la atencin de lass de los pacientes terminales rpidamente cam-ra obtener un rpido alivio. Este entorno provee

    tiempo por parte de familias y allegados para procesos de toma de decisiones acordes con sus

    imaginarios pero con informacin mdica profe-iente. Sin embargo, es importante anotar que siora de pacientes preeren morir en casa, hay unacientes y/o allegados que no lo preeren, y seder las diferentes poblaciones asertivamente25.eseable y se han hecho recomendaciones sobre lascas de los programas de cuidados paliativos, losieren el manejo mdico como eje central de la aten-poyo de enfermera, terapias y salud mental, entre

    es deseable que exijan dispendiosos trmites paraentes en su agenda, de tal forma que se cuente con

    ms exibles y adecuados a las condiciones de faseno la simple asimilacin a programas de pacien-tologas crnicas. No es cmodo conducir a los

  • r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(2):100106 105

    pacientes al nal de la vida entre consultorios de especialis-tas para obque se presnica a mdpoder tenery difcil.

    Los resudiferentes cvisita indicsegunda obal da, 7 dade la va sude sntomade otros snse utilizan quilidad enunas horasnes adicionsobre el ndos en un aun elementque el proc

    En cuanla mayora de potenciade costo mopcin analgico. Adeantiemtictos psicotren paciente

    El uso dprolcticaque se presde vas dige

    En casi hasta el nuna decisifamiliar-sodel sufrimisido suciede este estles sucienelevado y e

    Las decitacin o alioral tienendi instaurfue igual dtalada (gasdecisiones car el puntno forzar hinformaciy positivostener opcioafrontar27.

    Finalmela medicinteraputica

    se deben dejar de lado al nal de la vida los mitos y las pre-nes para usar medicamentos que, como doble efecto,an aavanpara

    ques y e

    tipoar lotivo

    proja cos. Lade lapanos te, exiscuidten dn de

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    liat Meccia de udadoombicionecrosas. ALimaor po0;28:tener alivio de cada uno de los mltiples sntomasentan, ni que se tenga que repetir la historia cl-icos/as diferentes en cada visita domiciliaria sin

    una continuidad del proceso ya de por s complejo

    ltados sobre el nmero de visitas es indicador deondiciones. La primera, la intervencin en solo unaa la urgencia de atencin mdica de la agona. Unaservacin apunta hacia la atencin telefnica 24 hs a la semana, con la anticipacin de eventos y usobcutnea como una va rpida y efectiva de alivios. En tercer lugar, la presencia de dolor severo otomas como fuente de estmulo directo; una vezdosis analgsicas y se obtiene un estado de tran-

    pacientes agnicos, el desenlace nal sobreviene o pocos das despus, sin necesidad de intervencio-ales. En ltimo lugar, cuando el tema de los deseosal de la vida es expuesto por el paciente y allega-mbiente receptivo y tranquilizador se convierte eno catrtico, pero incluso alivia la tensin y permiteeso nal se d sin mayor ansiedad.to a los medicamentos usados, la disponibilidad ende drogueras de la ciudad de un opiceo parenteral

    moderada, con accin sobre los 3 tipos de dolor,oderado como el tramadol, lo convierte en unalgsica suciente para aliviar el dolor incluso onco-ms, su tolerancia cuando se anticipan medidasas y laxantes es excelente, sin presencia de efec-picos tan frecuentes con opiceos no sintticos,s postrados.e antiulcerosos por va subcutnea como medida

    ante gastropatas erosivas es fundamental y evitaente un sntoma tan alarmante como el sangradostivas altas.tres cuartas partes de los pacientes atendidosal de la vida se utiliz la sedacin supercial. Esn asumida por los pacientes que poseen una redcial de cuidado suciente, que preeren el alivioento a estar conscientes hasta el nal, que hanntemente informados sobre lo que pueden esperarado, que tienen los recursos econmicos y socia-tes para conseguir el sedante, que s tiene un costos de difcil consecucin.siones sobre mantener o retirar el soporte de hidra-mentacin cuando ya no es posible mantener la va

    contextos particulares, y as como ninguno deci-ar una va diferente para lograr el propsito, no lese fcil aceptar el retiro o no uso de la va ya ins-trostoma, catter endovenoso). Por lo tanto, estasrequieren la mayor delicadeza para lograr identi-o en el cual est cada uno de los/as intervinientes,acia ninguna de las 2 opciones pero brindar toda lan sobre la utilidad de su uso, sus efectos negativos. Esta postura permite a los pacientes y allegadosnes en un momento extremadamente difcil de

    nte, unas observaciones generales. Actualmente,a facultativa cuenta con poderosas herramientass para el manejo de sntomas fsicos, y para ello

    venciopudierseguir ciales olvidarseguraen este

    Evitimperaante lanos dedespuraleza y acomproces

    Asde los adelanno estciones

    Finan

    Ningun

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    r e f e r

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    2. WoopiOrg

    3. TowA, epla

    4. SpiviewPal

    5. ColvidcuiColEdi

    6. Twytic

    7. De dol200cortar la vida. En el mismo sentido, es necesariozando en la disponibilidad de medicamentos esen-el manejo de los pacientes al nal de la vida28, sin

    las benzodiacepinas de vida media ultracorta sonfectivas para el manejo de la sedacin supercial

    de pacientes.s tratos crueles, inhumanos o degradantes es un

    en todos los momentos de la vida, y an msximidad de la muerte, aquella incierta que solon nuestras decisiones sobre lo que creemos para

    compasin cientca, sin tratar de forzar la natu- existencia humana de cada paciente que aliviamosamos, es fundamental como norte orientador de losraputicos paliativos29.te un marco humanista y cientco para el manejoados paliativos; sin embargo, es necesario que seesarrollos legislativos frente a las actuaciones quentro de este marco y que pueden exigir interven-les para su adecuada ejecucin.

    in

    de intereses

    eclara no tener conicto de intereses.

    ientos

    ientos al doctor Giancarlo Buitrago por su amable

    c i a s

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    Estudio de cohorte descriptivo de los pacientes terminales atendidos mdicamente en su domicilio en Bogot. 2008-2012IntroduccinCuidados paliativos domiciliariosSedacin en cuidados paliativosUso o suspensin de hidratacin y alimentacin durante la sedacin permanente en cuidados paliativos

    Materiales y mtodosResultadosDiagnsticosCaractersticas de la atencin mdicaMedicamentos

    Sedacin paliativaHidratacin y alimentacin mediante medios de soporte artificialDiscusinFinanciacin

    Conflicto de interesesAgradecimientosReferencias

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