Evidenz-basierte Medizin und Religion

  • Published on
    31-Oct-2016

  • View
    213

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>Z.arztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. (ZaeFQ) 101 (2007) 481486</p><p>em</p><p>7</p><p>mich fur das ThemaEvidenz-basierte</p><p>Medizin und Religion</p><p> vor dem Hin-</p><p>lung fur Erkrankungen der Bewegungs-organe und des Stoffwechsels, sondern</p><p>einige sich auf sie beziehende Miss-verstandnisse einzugehen. Speziell inDeutschland fuhlt man sich bei ihrer</p><p>Die EbM kennt keine anderen Patien-ten, Arzneimittel, Operationsverfahren,Praxen oder Krankenhauser als der Restder so genannten Schulmedizin. Sie istkeine besondere Therapierichtung (wieetwa die anthroposophische Medizin).Ihr jedem Arzt (selbst)verstandliches</p><p>Forschung weltweit.Klinische Forschung untersucht die De-terminanten und Folgen klinischer Ur-</p><p>Klinische Forschung steht damit ganzim Dienst einer Medizin, die sich alsHandlungswissenschaft versteht. EinAspekt ihrer Wissenschaftlichkeit ist,dass die Medizin die Folgen ihres Han-delns immer wieder kritisch vergegen-wartigt, mit den Mitteln der klinischen</p><p>www.elsevier.de/zaefq</p><p>ARTICLE IN PRESS</p><p>Korrespondenzadresse: Prof. Dr.med. Dr.phil. Heiner Raspe, Institut fur Sozialmedizin, Universitatsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lubeck, Beckergrube 4347,23552 Lubeck. Tel. +045179925-20; fax: +045179925-22.</p><p>Nach einem Plenarvortrag unter der RubrikQuer-</p><p>gedacht auf der 15. Jahrestagung der Gesellschaftfur Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechsel-erkrankungen e. V. in Bad Neuenahr am 15.6.2007.E-Mail: heiner.raspe@uk-sh.de</p><p>Z.arztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. (ZaeFQ)doi:10.1016/j.zgesun.2007.09.001 481auch des von ihm gegrundeten Semi-</p><p>1tergrund eines langjahrigen aktiven In-teresses an der Theorie und Ethik der(Evidenz-basierten) Medizin [1]. VieleGrundlagen verdanke ich meinem Leh-rer, dem in diesem Fruhjahr im 87. Le-bensjahr verstorbenen Fritz Hartmann[2]. An der Medizinischen HochschuleHannover war er nicht nur Direktor derinzwischen leider aufgehobenen Abtei-</p><p>Behandlung regelmaig zu tief grun-delnden philosophischen Exkursen her-ausgefordert [3].</p><p>Evidenz-basierte Medizin(EbM)</p><p>EbM ist zuerst einmal klinische Medizin.</p><p>teile, Entscheidungen und Handlungen.Mit Noel Weiss [4] konnte man dieseForschung auch definieren als die Un-tersuchung der Variation von Krank-heitsverlaufen und deren Ursachen. Furviele Krankheiten sind die wichtigstenUrsachen dieser Variation im Handelnvon Arzten, Pflegenden, Physio- undPsychotherapeuten etc. pp. zu sehen.Quergedacht</p><p>Evidenz-basierteHeiner Raspe</p><p>Institut fur Sozialmedizin, Universitatskliniku</p><p>Prof. Dr.med. Klaus Gahl, Braunschweig zum</p><p>Captatio benevolentiae</p><p>Der Prasident der 15. Jahrestagung derGesellschaft fur Rehabilitation bei Ver-dauungs- und Stoffwechselerkrankun-gen e. V. 2007, Dr. Pollmann (Bad Neu-enahr) gab vier von ihm ausgewahltenReferenten in diesem Jahr die Moglich-keit, unter der Generaluberschrift</p><p>Quergedachtes</p><p>zu einem Thema ih-rer Wahl zu sprechen. Ich entschiedSchleswig-Holstein, Campus Lubeck</p><p>0. Geburtstag gewidmet</p><p>nars fur Theorie, Geschichte und Wert-lehre der Medizin.Dort jedoch, wo theologische Fragenberuhrt werden, kann ich nur auf Mildeund Wohlwollen der Leser hoffen: ichbin kein Philosoph, kein Theologe,kein Laienprediger, sondern nur einzuruckgekehrtes Mitglied der evange-lisch-lutherischen Kirche. Und so liegtes mir nahe, zuerst auf die EbM undMedizin und R ligion1</p><p>Ziel ist es, den sog. naturlichen Verlaufvon Krankheiten so effektiv, rasch undeffizient wie moglich in positiver Rich-tung zu beeinflussen.Ein wesentlicher Unterschied besteht inder Auswahl der von ihr bevorzugtenUntersuchungs- und Behandlungsme-thoden und in der Begrundung dieserAuswahl. Hier setzt die EbM auf kritischdiskutierte Ergebnisse der klinischen</p></li><li><p>Forschung und ihrer Methodenlehre,der klinischen Epidemiologie. Soll und</p><p>Der Hausarzt fragt zuruck</p><p>Wieso? Woher weit Du das, kannst </p><p>rungen aus individuellen Heilversuchen</p><p>schlossen wie pathophysiologischeUberlegungen und Modelle. Ihnen wird</p><p>ARTICLE IN PRESS</p><p>rtbantwortung bei der GemeinsamenSelbstverwaltung und ihrem Bundes-ausschuss, dem G-BA (cf. y 91 SGB V).Selbstverstandlich muss dieser G-BA furseine Richtlinien wissen, ob eine Me-thode wirksam ist, welches Nutzen-und Schadenspotential sie mit sichbringt und welchen Aufwand sie erfor-dert.Wenn die EbM keine anderen Heilmit-tel kennt als die Medizin sonst auch,unter ihnen aber im Lichte der Er-gebnisse klinischer Studien kritischnach Nutzen, Notwendigkeit und Wirt-schaftlichkeit (cf. y 135 Abs. 1 SGB V)auswahlt, dann wird ihr Amentariumweniger umfangreich sein mussen.Mit anderen Worten: nicht alles, was inder Medizin vorgehalten, angebotenund angewandt wird, lasst sich gleichgut verteidigen.Was es mit dieser Verteidigung auf sichhat, deutet der folgende Dialog an:</p><p>Ein Hausarzt fragt</p><p>Wie soll ich meine Patienten mit einerfruhen rheumatoiden Arthritis behan-deln? Ibuprofen hilft nicht ausreichend,Cortison nur in hoheren Dosen</p><p>.</p><p>Ein Rheumatologe antwortet</p><p>Ich wurde jetzt rasch mit niedrig do-siertem Methotrexat beginnen, einmalwochentlich 25mg iv.. Kein anderesBasistherapeutikum hilft so rasch,nachhaltig, effektiv, nebenwirkungs-arm und effizient wie dieses.</p><p>482Risiken bevorstehender Interventionenex ante abzuschatzen und abzuwagen.Vergleichbares gilt fur Personen undEinrichtungen, die den Umfang desLeistungskatalogs der Medizin (denEBM) zu verantworten haben; bei unsliegt ein wesentlicher Teil dieser Ver-will Medizin Handlungswissenschaftsein, dann unterliegt sie einer Verpflich-tung zu handlungsorientierter For-schung. Dagegen gibt es keine Ver-pflichtung, wohl aber die Freiheit zurGrundlagenforschung.Klinische Forschung erzeugt Hand-lungswissen. Dieses Wissen hilft Arztenund Patienten auch, die Chancen undoder unkontrollierten Fallserien ausdem Beweisverfahren so wenig ausge-</p><p>Z.arztl. FoDu das belegen? Oder auf Englisch:</p><p>Whats your evidence?</p><p>Darauf wieder der Rheumatologe</p><p>Ich habe damit personlich gute Erfah-rungen gemacht; in der Klinik nebenanmachen sie es auch so. Es steht ubri-gens auch in der interdisziplinaren Leit-linie unserer Fachgesellschaft (2. Aufl.2007); die soll ja evidenzbasiert sein. Inihr sind viele Studien und Ubersichtsar-beiten zitiert. Auerdem hort man dasauf jedem Kongress und jeder Fortbil-dungsveranstaltung</p><p>.Und damit ist schon klar geworden:</p><p>Evidenz</p><p>im Sinne vonevidence</p><p>heit nichts anderes als Beweisweismit-tel, Beleg fur Behauptungen nach demOxford Dictionary of Current English</p><p>something to furnish proof</p><p>,infor-</p><p>mation tending to prove a fact or pro-position</p><p>. Der Begriff wird im engli-schen Sprachraum vor allem in derKriminalistik und Rechtsprechung ge-braucht. Die Enzyklopaedia Britannica(2003, elektronische Version) definiert</p><p>evidence</p><p>entsprechend alsany of</p><p>the material items or assertions of factthat may be submitted to a competenttribunal as a means of ascertaining thetruth of any alleged matter of fact un-der investigation before it</p><p>.Es ist auch klar, dass nicht alle Antwor-ten des Rheumatologen die gleicheWertigkeit, d.h. Beweiskraft haben.Hieraus leitet sich in der EbM einesog. Evidenzhierarchie ab. Fur die Be-weisfuhrung zugunsten therapeuti-scher Aussagen stehen kontrollierterandomisierte klinische Studien und ih-re Zusammenschau im Sinne systema-tischer Ubersichten an erster Stelle.Immer wieder ist gefragt worden, obdie EbM nicht die arztliche Erfahrungentwerte. Die Antwort ist eindeutig</p><p>nein</p><p>. EbM legt nur besonderes Ge-wicht auf einen besonderen Typusarztlicher Erfahrung, den der wissen-schaftlich kontrollierten Erfahrung. Da-mit sind kasuistische Eindrucke, Erfah-nur ein geringerer Beweiswert zuer-kannt als etwa kontrollierten Studien.Gern wird der EbM auch ein naturwis-senschaftliches Paradigma unterstellt.Auch dies fuhrt in die Irre. Mit PaulMartini [5] kann man entgegnen:</p><p>Wir</p><p>(erkennen) keine naturwissenschaftli-che, sondern nur eine wissenschaft-liche Medizin an</p><p>. Auf Paul Martiniwerde ich zuruckkommen mussen.Er veroffentlichte bereits 1932 eine</p><p>Methodenlehre der therapeutischenUntersuchung</p><p>[6]; er kann als der ers-te deutsche klinische Epidemiologegelten.</p><p>EbM eine Religion?</p><p>In diesem Abschnitt ist zu erwagen, obEbM als Religion angesprochen werdenkann oder ob sie vorsichtiger gefragt Merkmale einer Religion aufweise.Wie kommt es zu dieser Frage? Ichgreife einen an die EbM noch im Jahr2002 gerichteten Vorwurf auf. Aufdem 105. Deutschen Arztetag referier-te F.W. Kolkmann, damals Prasident derLandesarztekammer Baden-Wurttem-berg zum Thema</p><p>Individualismus und</p><p>Standardisierung Was macht den gu-ten Arzt aus</p><p>. In diesem Referat be-schaftigte er sich auch mit der EbM undihren Proponenten. Es stelle sich diedringende Frage, of sie</p><p>Heilsbringer</p><p>seien oderfalsche Propheten, die, wie</p><p>es im Alten Testament heit, nichtigeVisionen gehabt und falsche Orakelverkundet haben, die das Volk in dieIrre fuhren, Heil verkunden, wo es keinHeil gibt und die sich auf einemschlupfrigen Pfad befinden</p><p>[7]. Ichselbst galt dem Referenten als</p><p>Vorbe-</p><p>ter</p><p>einerneue(n) Heilslehre</p><p>.Eleganter formulierte 1995 der GeriaterGrimley Evans [8] am Anfang einesAufsatzes mit dem Titel</p><p>Evidence-</p><p>based and evidence-biased medicine</p><p>:</p><p>EbM comprises an attitude of mindand a collection of practices. As an at-titude of mind we can recognize it as areformed and new-cast manifestationof that religion of English Empiricism inwhich modern Western Medicine hasbeen born and nurtured. In the serviceof EbM we are enjoined to begin with</p><p>ild. Qual.Gesundh.wes. 101 (2007) 481486www.elsevier.de/zaefq</p></li><li><p>the introit of the question, and to pro-ceed to the anthem of the overview,</p><p>ckett, dem Erzvater der EbM, aus demJahr 1995: es stand unter dem Titel</p><p>Verzicht auf dem Herrn angeblich be-sonders nahe stehende Gruppen von</p><p>ARTICLE IN PRESS</p><p>07)the offertory of the meta-analysis, thecommunion of the clinical trial and thehosanna of the faithful. Usually weconclude with the Agnus Dei of theneed for more research</p><p>.Ahnlich sah es eine Gruppe von</p><p>Clini-</p><p>cians for the restoration of autono-mous practice (CRAP) writing group[9]. Sie behauptet, ihr Papier an die Turdes British Medical Journal genagelt zuhaben eine feinsinnige Anspielungauf Luthers Thesenanschlag 1517 inWittenberg. Diese Kliniker legen ausihrer Sicht unwiderlegbare Beweisedafur vor, dass die EbM tatsachlich einereligiose Bewegung sei, mit einer Pries-terkaste, einem Katechismus, einerLiturgie, und Sakramenten. Unteranderem decken sie die geheimen 10Gebote der EbM auf, zeigen deren reli-giose Symbole und berichten von Mis-sionierung und Exkommunikationen.Erstaunlicherweise ist der Gruppe dasGlaubensbekenntnis der EbM entgan-gen: Ich bin dankbar, es, dem versteck-ten Hinweis Grimley Evans folgend, ineiner versteckten Quelle entdeckt ha-ben zu durfen. Es lautet:Ich glaube an den naturlichen Verlaufund Ausgang (</p><p>outcomes</p><p>) von Krank-heiten und deren Typisierbarkeit unddaran, dass es in der Medizin allein aufKrankheitsverlaufe und Outcomes an-kommt (Konsequentialismus) unddass die Medizin Outcomes mit hinrei-chender Zuverlassigkeit und Gultigkeitmessen kann (Empirismus) unddass die Medizin auf diese Outcomessystematisch und zunehmend besserEinfluss nehmen kann unddass sie uber individuelle wie gruppen-bezogene Diagnosen, Prognosen undBehandlungseffekte nur in Wahrschein-lichkeitsbegriffen reden kann (Pro-babilismus).Wenn es sich bei der EbM tatsachlichum eine religiose Bewegung handelnsollte, ist es dann nicht evident, wel-chem Bekenntnis sie nahe stande?Es kann sich nur um eine protestanti-sche Kirche handeln.Am Anfang stand, wie bei Luther, einProtest gegen die altglaubige, die Emi-nenz-basierte Medizin. Klassisch ge-worden ist ein Interview mit David Sa-</p><p>Z.arztl. Fortbild. Qual.Gesundh.wes. 101 (20www.elsevier.de/zaefqThe Rise of Evidence-based Medicine.Goodbye to the Dinosaurs</p><p>[10].Und es gibt weitere Hinweise: wahrenddie katholische Kirche auch der mund-lichen Uberlieferung vertraut (die EbMwurde von</p><p>opinions of respected au-</p><p>thorities</p><p>sprechen und ihnen den Evi-denz-Level 5 zuerkennen), ist es fur denProtestantismus kennzeichnend, nurauf schriftliche Zeugnisse zu setzen(sola scriptura</p><p>). So zieht die EbMsog. Originalien jeder mundlichenUberlieferung, jedem Konsens, jedemKonzilsbeschluss und jeder Verlautba-rung ex cathedra vor.Auch Melanchthons und Luthers Deviselautete</p><p>ad fontes</p><p>. Dabei entwickeltensie, als Humanisten, eine historisch-kri-tische Methode der Schriftauslegung,wahrend evangelikale Bewegungen dieSchrift bis heute wortlich, ja buchstab-lich nehmen. In der EbM ist analog vom</p><p>critical appraisal</p><p>die Rede.Protestanten taten sich schwer auchmit dem Ablasshandel und der ganzen</p><p>Heilsokonomie</p><p>[11]. Die EbM kenntund perhorresziert solche Phanomeneunter dem Stichwort</p><p>conflicts of inte-</p><p>rest </p><p>, zu denen man sich wenigstensbekennen muss; besser ware es natur-lich, diese Sunde zu vermeiden.Uberhaupt ist die menschliche Sund-haftigkeit und Erlosungsbedurftigkeitdas zentrale Thema des Protestantis-mus, und so wundert es nicht, dass dieEbM ihr zentrales Thema in der</p><p>Ver-</p><p>zerrung</p><p>(Bias) gefunden hat. Ein cha-rakteristischer Bias ist der sog.</p><p>op-</p><p>timism bias</p><p>[12]; EbM ist grundsatzlichskeptisch-pessimistisch, sie wei um dieAn- und Hinfalligkeit allen menschli-chen Tuns nach der Ur- und Erbsunde.Also hat EbM immer feinere Instrumenteentwickelt, allfallige Verzerrungen zu ent-decken.Aber anders als die katholischeSchwester ist der Protestantismus niedahin gekommen, aufgespurte Sunderzu verbrennen. Protestanten wissen,dass die Rechtfertigung der Menschennicht in ihrer Hand liegt (</p><p>sola gratia</p><p>).Schlielich kennt der Protestantismuskeine Zentralgewalt und nur schwacheHierarchien. Im Grundsatz gilt dasPriestertum aller Getauften, d.h. der</p><p>481486Glaubigen. Alle protestantischen Glau-bigen sind in gleicher Weise zum Dienstberufen wie alle Anhanger der EbM.Dies macht den Protestantismus anfal-lig fur Abspaltungen bis hin zur Atomi-sierung. Auf diese Schwache bezogsich ein</p><p>glimmer of hope</p><p>der CRAP-Gruppe; sie erwartete, dass die EbM anihrer Fraktionsbildung zugrunde gehenwerde.Und ein letzter Hinweis: Ein Kennzei-chen des Protestantismus war und istes, sich der Volksbildung anzunehmen.In den protestantischen Landern wur-den von den Reformatoren schon um1530 viele Kloster in Lateinschulenumgewandelt. In der EbM wird Ver-gleichbares fur das gemeine Arztvolkangestrebt, es geht ihr um die sog.</p><p>scientific literacy</p><p>bzw. illiteracy [13]:</p><p>Many clinicians in practice, though,report that they feel unqualified to readthe medical literature critically. Scienti-fic illiteracy is a major failing of medicaleducation</p><p>.Aber kommen wir nach all den teilsaggressiven, teil ironischen, teils ver-deckt ernsten Auerungen wieder aufden Boden der Tatsachen: EbM istnaturlich keine Religion und nicht ein-mal eine religiose Bewegung.Sie war und ist eine soziale Bewegung,genauer gesagt die medizinische Mani-festation einer umfassenderen sozialenBewegung. Denn neben der EbM gibtes inzwischen eine EbN (</p><p>evidence-</p><p>based nursing</p><p>), eine EbP, eine Evi-denz-basierte Padagogik (StichwortPISA) und eine Evidenz-basierte Recht-sprechung. Und ich bin schon vor Jah-ren gefragt worden, ob eine Evidenz-basierte Seelsorge denkba...</p></li></ul>