Farmacologia cardiovascolare - ANNO/16_Farmacologia_cardiovascolare1... · Farmacologia Cardiovascolare_1…

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    10-Feb-2019

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Farmacologia Cardiovascolare_1

Farmacologia cardiovascolare

Basi farmacologiche dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari (ipertensione, obesit, dislipidemie, diabete); Basi farmacologiche della terapia dello scompenso cardiaco (ACE-I, diuretici e beta-bloccanti, inotropi positivi). Basi farmacologiche della terapia dellischemia cardiaca (fibrinolitici, antiaggreganti ed anticoagulanti; antianginosi; antiaritmici); Hypertensive Vascular Disease Author: Gordon H. Williams (from Harrisons) An elevated arterial pressure is probably the most important public health problem in developed countries. It is common, asymptomatic, readily detectable, usually easily treatable, and often leads to lethal complications if left untreated Effects of Hypertension Patients with hypertension die prematurely; the most common cause of death is heart disease, with stroke and renal failure also frequent, particularly in patients with significant retinopathy.

Controllo della pressione arteriosa SBP determinata dalla gettata cardiaca e dalle resistenze periferiche. I sistemi regolari pi importanti sono: Sistema nervoso simpatico Il sistema renina-angiotensina-aldosterone

Eziologia e patogenesi dellipertensione essenziale Costrizione delle arteriole e ipertrofia e iperplasia cellule muscolari vasali Fattori ereditari poligenici ignoti Influenze di fattori ambientali (dieta, esercizio fisico, obesit e consumo di bevande alcoliche Principali cause patogenetiche dellipertensione secondaria Renale: stenosi renale, glomerulonefrite, nefrite interstiziale Endocrina: feocromacitosi, sindrome di Cushing Gravidanza: pre-eclampsia, eclampsia Iatrogena: estrogeni, corticosteroidi, FANS, ciclosporina

Diminuzione BP Aumento BP

Risposta simpatica(barocettori)

Risposta sistema renina-angio-aldosterone

Att. simpatica

Recettori 1Cardiaci

Gittata cardiaca

Resistenzeperiferiche

Recettori a1vascolari

Flussorenale

renina AngioII

aldosterone

Filtrazione glomerulare

Riass. Na+ e H2O

Volume sanguneo

Principali classi di farmaci antiipertesivi e loro sito dazioneSito dazioneS. N. simpatico

S.renina-ATII-Aldosterone

Vasodilatatori altri

Classe farmaci -antagonisti (-bloccanti) a1-antagonisti

ACE-I, AT1-antagonisti

Diuretici Calcio-antagonisti Att. canali potassio Nitrovasodilatatori

Farmaci attivi sui recettori -adrenergici: 1-antagonisti e 2-agonisti 1-antagonisti : prazosina, terazosina Indicazione: ipertensione con ipertrofia prostatica Effetti collaterali: ipotensione ortostatica 2-agonisti : clonidina Indicazione: ipertensione, ma anche nel trattamento delle crisi di astinenza -antagonisti (-bloccanti) Propranololo (capostipite, non selettivo) Nadololo (t/2: 10-20h) Pindololo (ISA+++) Atenololo (1 selettivo, t/2: 5-8h) Metoprololo (1 selettivo, t/2: 5-8h) Carvedilolo ( e 1 bloccante) Labetololo ( e 1 bloccante)

Alcuni effetti delle catecolamine Recettori -adrenergiciCuore (1 e 2)Aumento frequenza, contrattilit e velocit di conduzioneRene ap. jux.-glom. (1)Aumento reninaBronchi (2)BroncodilatazioneMuscolatura liscia vasale (2)Rilasciamento m. scheletrici, renali,

coronarie, Pancreas (2)Aumento insulinaFegato (2)Glicogenolisi, gluconeogenesiT.adiposo (3)Catabolismo trigliceridi

Recettori a-adrenergiciMuscolatura liscia vasaleVasocostrazione arteriole, vene a1Piastrine a2AggregazioneRecettore presinaptico a2

Principali effetti collaterali -bloccanti Ipotensione e bradicardia Broncospasmo (non-selettivi) Ipoglicemia nei pazienti diabetici trattati con insulina Fatica, insonnia, depressione (?), disfunzioni sessuali nel maschio (?)

OCH2CH(OH)CH2NHCH(CH3)2

Propranololo

HOCHCH2NH2

Noradrenalina

Diminuzione BP

H2O

Na+

60%65%

20% 15-25%

20% 5%5%

Inibitori della Carbonico AnidrasiAcetazolamide, Metazolamide

Uso: Essenzialmente nel trattamento del glaucoma

Inibitori del simporter Na+-K+/2Cl-Furosemide, bumetanide, torasemide,ac.etacrinico

Uso: Nel trattamento dellipertensione, delledema polmonare acuto dello scompenso cardiaco (anche endovena)

Inibitori del simporter Na+/Cl-Idroclortiazide, clortalidone, indapamide

Uso: Nel trattamento dellipertensione, dello scompenso cardiaco congestizio

Inibitori del canale del Na+Amiloride, triamtereme

Uso: Nel trattamento dellipertensione, dello scompenso cardiaco congestizio

Antagonisti dellaldosterone (Inibizione della de novo sintesi di canali del Na+e sua redistribuzione sulla m. luminale, aumento e redistribuzione Na+/K+-ATPasiSpironolattone, Canrenone, canrenoato di potassio

Uso: Nel trattamento dellipertensione, dello scompenso cardiaco congestizio

i. anidrasi carbonica

acetazolamide

5

Sito 5Ansa di HenleRiduzione riass. Na+

Diuretici osmotici

Meccanismi dazione principali diuretici Inibitori anidrasi carbonica (acetazolamide): inibizione produzione H+ che a livello del tubulo prossimale si scambia con Na+ (antiporter) Diuretici osmotici (mannitolo): aumentano losmoticit allinterno del lume perch non sono riassorbiti Diuretici dellansa (furosemide, bumetanide, ac. etacrinico): inibiscono il riassorbimento di Na+ e K+ che sono cotrasportati con 2Cl- (simporter) Diuretici tiazidici (clortalidone, idroclortiazide): inibiscono il riassorbimento di Na+ che cotrasportato con Cl- (simporter); il Na+ scambiato con il K+ a livello basale (ATPasi) Diuretici risparmiatori di potassio (amiloride, triamterene): inibisce il canale Na+ renale; (spironolattone) antagonista dellaldosterone (laldosterone induce la sintesi di nuovi canali del Na+ (il K+ non escreto perch non entra il Na+) Effetti collaterali diuretici Ipovolemia Perdita di K+ (escluso risparmiatori K+) con conseguente ipokaliemia; Iperuricemia Iperglicemia (tiazidici) in soggetti diabetici o prediabetici Ipomagnesia ed ipocalcemia (ansa); ipercalcemia (tiazidici) Ototossicit, aumento LDL (ansa, tiazidici)

Angiotensina e farmaci attivi sul sistema angiotensina

Pressione arteriosa

Stimolazione simpatica 1 Renina

Deplezione Na+ Angiotensinogeno(fegato)

Angiotensina I(10 a.a.)

Angiotensina II ATII-(8 a.a.)

ACEVasocostrizione diretta

Stim. simpatica

Secrezione ADH e aldosterone Aumento riass Na+ e H20

Arterie, vene e eff.renale

Ipertrofia cardiaca

Angiotensina e farmaci attivi sul sistema angiotensina ACE-I Antagonisti del recettore AT1 Antagonisti del recettore AT1 Losartan : blocco recettori e quindi selettivit (tosse stizzosa); alcune altre endopeptidasi non ACE possono formare la ATII Effetti collaterali dei farmaci attivi sul sistema angiotensina ACE-I : tosse stizzosa, rush cutanei, angioedema, disgeusia AT1 antagonisti : affaticamento, angioedema, affaticamento Controindicazioni: gravidanza (malformazioni fetali)

ACE-inibitori

Captopril (-SH) t/2 8h Fosinopril (fosinoprilat, -POOH) t/2>12h

COOH

NC

O

CH

CH3

CH2

HS

Ca2+-antagonisti: effetti collaterali Tachicardia riflessa (diidropiridine a rapido onset) Rash cutanei Edema periferico Emicrania Riduzione contrattilit cardiaca, frequenza e velocit di conduzione (fenilalchilamine e benzotiazepine) Stipsi

Ca2+-antagonisti

Canale voltaggio dipendente di tipo L (long lasting)

Muscolatura scheletrica, cardiaca, vasale, cervello

Ca2+

Ca2+ contrazione

Ca2+-antagonisti

A secondo del voltaggio il canale si trova

Ca2+ contrazione

C A

IVerapamilDiltiazem

Nifedipina, nicardipina, amlodipina,Nimodipina, ect

Trattamento dellipertensione in gravidanza Ipertensione cronica: alfa-metildopa, nifedipina e labetololo (cessare la terapia con ACE-I) Pre-eclampsia: Mg2+ o idralazina per infusione nei casi pi gravi (vasodilatatore diretto) Eclampsia: MgSO4 per infusione nei casi pi gravi per limitare le crisi convulsive

Farmaci antiipertensivi: scelte terapeutiche e possibili associazioni

Farmaci I scelta -bloccanti, diuretici

tiazidici, ACE-I, Ca2+-antagonisti (long lasting diidropiridine)

Possibili associazioni-bloccanti +diuretici-bloccanti +diidropiridineACE-I +diuretici tiazidici

(The JNC 7 Report, JAMA. 2003;289:2560-2571).

Health Outcomes Associated With Various Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents A Network Meta-analysis Figure 2. Network Meta-analysis of First-Line Treatment Strategies in Randomized Controlled Clinical Trials in Hypertension Asterisks, placed after the closed parentheses of the 95% CI, indicate that beta-blockers (P

Box 3. Causes of Resistant Hypertension Improper blood pressure measurement, Volume overload and pseudotolerance, Excess sodium intake, Volume retention from kidney disease, Inadequate diuretic therapy Drug-induced or other causes Nonadherence Inadequate doses, Inappropriate combinations

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; cyclooxygenase 2 inhibitors Cocaine, amphetamines, other illicit drugs Sympathomimetics (decongestants, anorectics) Oral contraceptives Adrenal steroids Cyclosporine and tacrolimus Erythropoietin Licorice (including some chewing tobacco) Selected over-the-counter dietary supplements and medicines (eg, ephedra, ma haung, bitter orange) Associated conditions Obesity Excess alcohol intake

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