FASCÍCULO DE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES No ?· 3 Fascículo de Enfermedades Gastrointestinales…

  • Published on
    16-Dec-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Revisin sobrela enfermedadpor ReflujoGastroesofgico(ERGE)...Pag.2

Algoritmo diagnsticoteraputico del

ESTREIMIENTO...Pag.13

Reflujo Gastroesofgico en nios. Algoritmo

de manejo...Pag.9

FASCCULO DE ENFERMEDADESGASTROINTESTINALES No.13

Mayor concentracin Clsico

COMBATE LA ACIDEZ

Y ELIMINA LAS FLATULENCIAS

CON RAPIDEZ

ptima combinacin

Con delicioso sabor a vainilla

Defiende la integridad de la mucosa gstrica

Ajusta el PH gstrico

Con rpida accin antiflatulenta

Suspensin Frasco x 200 ml Suspensin

Frasco x 200 ml

TabletasCaja x 30

Anticido - Antiflatulento

Resumen

Fisiopatologa

La ERGE es una enfermedad altamente prevalente en nuestro pas. La misma conlleva una alteracin significativa en la calidad de vida de los pacientes con los consecuentes altos costos en salud. La comprensin de su fisiopatologa es de fundamental importancia para el uso racional de los mtodos diagnsticos y la implementacin de la teraputica apropiada en cada situacin clnica. En esta revisin se trata a esta entidad en base a la mejor evidencia disponible, haciendo hincapi en los mecanismos fisiopatognicos, la epidemiologa, los mtodos diagnsticos modernos y las normas de manejo actuales.

Palabras claves. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

La ERGE ha sido definida de distintas formas a travs del tiempo, algunas de las cuales han generado confusin distin-tos consensos basados en evidencias para tratar el tpico y dar una definicin operativa y normas de manejo consensuadas. El primero fue el de GENVAL 99` y el ltimo fue el multi-continental de Montreal en el 2006. En ste se defini a la ERGE como aquel contenido gstrico que refluye al esfago y que genera sntomas molestos y/o complicaciones esofgi-cas o extraesofgicas. Recientemente se han establecido las guas de ERGE, las cuales tuvieron en cuenta la informacin previa y utilizaron el sistema GRADE para establecer los niveles de evidencia.4 En estas guas ERGE se define por consenso como los sntomas o las complicaciones resultantes del reflujo del contenido gstrico hacia el esfago, la cavidad oral (incluida la laringe) o los pulmones. Asimismo, se subdi-vide en dos formas: la no erosiva (ERNE) (presencia de snto-mas pero sin erosiones en el examen endoscpico) y la erosiva cientes. Algunas de estas bacterias tienen la capacidad de (ERE) (presencia de sntomas y erosiones en el examen endoscpico).4 Esto tiene como finalidad establecer diferen-tes fenotipos que conllevan distintas normas de manejo.

Se sabe desde un principio que la ERGE es una entidad multifactorial, pero existi una tendencia entre los clnicos a explicarla como un concepto unidimensional. En un primer momento fue equiparada a la hernia hiatal, luego al esfnter esofgico inferior (EEI) hipotensivo y finalmente a las relaja-

Revisin sobre la enfermedad porREFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE) Jorge A Olmos,1 Mara Marta Piskorz,1 Marcelo F Vela21Divisin Gastroenterologa. Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Universidad de Buenos Aires. Ciudad Autnoma de Buenos Aires, A2Divisin Gastroenterologa y Hepatologa. Mayo Clinic. Arizona, Estados Unidos.

Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46:160-172Recibido: 18/04/2016 / Aprobado: 22/04/2016 / Publicado en www.actagastro.org el 04/07/2016

ciones transitorias del EEI. Actualmente se comprendi que todos estos elementos interactan en la ERGE hacindola una entidad multifactorial.5 En el modelo fisiopatolgico actual, la ERGE resulta como consecuencia de la interaccin de distintos factores en el tracto gastrointestinal superior. Entre ellos se incluyen el material gstrico (cido, pepsina, sales biliares, enzimas pancreticas) que es potencialmente nocivo para el esfago, la barrera antirreflujo en la unin gastroesofgica (UGE) que tiene como fin evitar el ascenso del contenido gstrico hacia el esfago, y mecanismos de defensa y reparacin en el epitelio esofgico que contrarrestan los efectos de la exposicin al cido.6 Cuando la barrera antirreflujo se ve superada con frecuencia de tal manera que los mecanismos de defensa se vuelven insuficientes, el pacien-te desarrolla ERGE. Barrera antirreflujo. La UGE est constituida por el EEI y el diafragma (CD).5 Normalmente estas dos fuerzas actan en una forma integrada y sinrgica. Hay que resaltar que la CD juega un rol fundamental en la prevencin del reflujo inducido por esfuerzos y que las relajaciones transitorias del EEI son un mecanismo fisiopatognico ms frecuente que el EEI hipotensivo.7 La degradacin mecnica de la UGE est conceptualizada como un continuo que comienza con altera-ciones funcionales sutiles y termina con una hernia hiatal evidente. Los factores que interactan en la alteracin de la UGE tienen que ver con: la falla de sinergismo y/o la laxitud del anclaje entre el EEI-CD, un incremento en su distensibi-lidad como as tambin un incremento de la presin intrab-dominal.5 Existen adems factores de riesgo para la alteracin de la UGE como la edad y la obesidad. La obesidad central promueve la aparicin de ERGE por un aumento en la presin intraabdominal y el desarrollo de hernia hiatal. 8-10 Adems de esto, la grasa abdominal metablicamente activa puede predisponer al desarrollo de esfago de Barrett y al adenocarcinoma del esfago a travs de mecanismos independientes de la ERGE que promueven la progresin de la inflamacin a metaplasia y neoplasia. stas incluyen altera-ciones en los niveles de adipokinas, citoquinas y quemoqui-nas.5,11

Factores gstricos. El retraso en el vaciamiento gstrico puede provocar reflujo debido a que el estmago est lleno durante ms tiempo. Asimismo, el aumento en la presin intragstri-

2Fascculo de Enfermedades Gastrointestinales No.13

3 Fascculo de Enfermedades Gastrointestinales No.13

Epidemiologa y sntomas

ca puede gatillar relajaciones transitorias del EEI.12

Por otro lado, se reconoce en la actualidad que el reflujo cido que ocurre en el perodo postprandial inmediato tiene que ver con el llamado acid pocket. El mismo es consecuencia del pool de cido que se encuentra en el estmago proximal por encima del quimo y que expone al esfago ante el fracaso de la barrera antirreflujo.13-15

Con respecto a la secrecin cida gstrica y de pepsina, a pesar que intuitivamente pensaramos que est aumentada en la ERGE, varios estudios muestran que no es de relevan-cia y hasta est disminuida significativamente en algunos pacientes.16

Trastornos motores del esfago. Los trastornos en la motilidad del esfago estn presentes en alrededor de un 30% de los pacientes con ERGE; la motilidad esofgica inefectiva es la alteracin ms prevalente.17 A pesar de la presencia de trastornos motores en algunos pacientes con ERGE, su relevancia como mecanismo patognico todava no es clara. De hecho, se debate si la alteracin en la motilidad del esfago es un fenmeno primario o secundario a la inflama-cin.18

Saliva. La deglucin de saliva promueve no slo la peristal-sis primaria sino que permite la neutralizacin del reflujo cido dada la presencia de bicarbonato.19 Varias publicacio-nes reportaron que el flujo de saliva est disminuido en pacientes con ERGE.20

Reflujo biliar. El rol del reflujo biliar en la fisiopatologa de la ERGE ha sido subestimado. Sin embargo, existe suficien-te evidencia que muestra que no slo la cantidad sino tambin la composicin del contenido refluido pueden ser importantes en la patognesis de la ERGE. Varios estudios muestran que la concentracin total de cidos biliares en el aspirado del esfago est aumentada en pacientes con ERGE con esofagitis moderada y severa.21,22 La mayora de los cidos biliares presentes en pacientes con ERGE no tratados con inhibidores de la bomba de protones estn en su forma conjugada (con glicina y taurina) en una relacin 3:1. Por otro lado, los inhibidores de la bomba de protones provocan sobrecrecimiento bacteriano intestinal en una considerable proporcin de pacientes. Algunas de estas bacterias tienen la capacidad de desconconjugar los cidos biliares cambiando la proporcin con respecto a la forma conjugada en una relacin de 1:3. Los cidos biliares no conjugados son solubles y activos a un pH entre 4 y 6, y adems son ms dainos (citotxicos) que la formas conju-gadas.23

Estudios de diferentes grupos mostraron que el 60% de los pacientes con ERGE refractario tienen tiempo de exposi-cin biliar patolgico a pesar del tratamiento con inhibido-res de la bomba de protones.18

Mecanismos de defensa de la mucosa esofgica. Por otro

lado, hay que resaltar la importancia fisiopatolgica de los mecanismos de defensa de la mucosa esofgica. El primero de estos mecanismos es preepitelial y tiene que ver con la presencia de una capa de agua que tiene limitada buffer. Esta fina capa est principalmen-te compuesta de bicarbonato de la saliva y bicarbona-to secretado por la glndulas de la mucosa. El segun-do, incluye las protenas de adhesin epiteliales. stas impiden la difusin de hidrgeno y el paso de otras sustancias luminales como los cidos biliares y la tripsina. Las protenas intercelulares estn disminui-das tanto en los pacientes con ERNE como en aque-llos con ERE. El tercer nivel de defensa es el post-epi-telial e incluye la neutralizacin del hidrgeno por el bicarbonato sanguneo.18

Integridad de la mucosa esofgica. En la actualidad no hay discusin sobre el rol que juega la alteracin de la integridad de la mucosa en pacientes con esofagitis erosiva. Hopwood describi por primera vez a fines de 1970 que los pacientes con esofagitis tienen espa-cios intercelulares dilatados (DIS) en las zonas no erosionadas.24 Ms de 15 aos despus esto fue confir-mado y an descripto en pacientes con ERNE.25-27

Actualmente se ha utilizado la medicin de la impe-dancia basal como parmetro de integridad de la mucosa. En este sentido se ha visto que tanto los pacientes con ERE como aquellos con ERNE tienen disminuidos los valores de impedancia basal compa-rados con los controles sanos.28,29

En conclusin, en la actualidad se acepta que la ERGE es una enfermedad multifactorial antes que determinada por un solo mecanismo dominante como se crea previamente. Los factores intervinien-tes como la obesidad, la edad, los factores genticos, el embarazo y el trauma pueden contribuir al deterio-ro de la unin gastroesofgica, resultando en la apari-cin de reflujo patolgico y los sndromes acompa-antes. La progresin de la enfermedad a travs de la perpetuacin de factores como la obesidad, la disfun-cin neuromuscular y la fibrosis llevan al desarrollo de hernia hiatal evidente. Esta ltima es un elemento central que impacta en la mayora de los mecanismos que subyacen a la ERGE (relajaciones transitorias del EEI, EEI hipotensivo, vaciamiento gstrico, acid pocket) y explica su asociacin con la severidad de la enfermedad y el dao de la mucosa.

La prevalencia de ERGE en la poblacin fue estimada en base a la presencia de sntomas tpicos (pirosis y

regurgitacin). Una revisin sistemtica mostr una preva-lencia del 10-20% en Occidente con una prevalencia ms baja en Asia.30 En Asia, la prevalencia de ERGE es muy inferior a la de Europa y Amrica del Norte, y tpicamente vara entre 2,5% y 6,7%. En Latinoamrica, la prevalencia de ERGE en la poblacin fue de 11,9% a 31,3% segn una revisin sistemtica realizada sobre 8 estudios (1 de Argenti-na, 5 de Brasil y 2 de Mxico).31

La incidencia de la enfermedad est creciendo en las ltimas dcadas, lo cual trae como consecuencia un incremento en la tasa de complicaciones -la ms indeseable es el adenocarcino-ma del esfago- como as tambin un incremento en los costos en salud.

El diagnstico de ERGE se realiza utilizando una combina-cin de sntomas, estudios endoscpicos, monitoreo ambula-torio de reflujo y respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP).4 Los sntomas tpicos (pirosis y regurgita-cin) mostraron en una revisin sistemtica una sensibilidad del 30-76% y una especificidad del 62-96% para la presencia de ERGE.39 La respuesta a la administracin emprica de IBP es una alternativa razonable para confirmar la ERGE, aunque un metaanlisis mostr algunas limitaciones de este abordaje, mostrando una sensibilidad del 78% y una especificidad del 54%.40 El esofagograma baritado no es un estudio recomen-dado para el diagnstico de ERGE, ya que su sensibilidad para la deteccin de signos de esofagitis es extremadamente baja. Asimismo, la presencia de reflujo espontneo o provo-cado no aumenta la sensibilidad del test. Su nica utilidad en la actualidad es la evaluacin de pacientes con disfagia concu-rrente.41,42 A pesar de que la mayora de los pacientes no presentarn hallazgos anormales en la endoscopa,43 la misma debe ser la herramienta fundamental en esta entidad ya que permite categorizar adecuadamente la enfermedad, estable-ciendo los diferentes fenotipos que conllevan distintas normas de manejo. En este sentido, deberan suspenderse los IBP al menos 15 das previos a la realizacin de la misma. Los hallazgos endoscpicos asociados a ERGE incluyen esofagitis erosiva en sus distintos grados de severidad establecidos por la clasificacin de Los ngeles, la estenosis pptica y el esfago de Barrett.44 Hay que tener en cuenta que los pacientes con endoscopa normal se subdividen en varios grupos: 1) ERNE, es decir, pacientes con endoscopa normal pero con evidencia de ERGE en el monitoreo ambulatorio de reflujo; 2) pacientes sin ERGE, pero con otra enfermedad que expli-ca los sntomas, como por ejemplo acalasia o esofagitis eosin-oflica; y 3) pacientes sin evidencia de enfermedad orgnica, es decir, aquellos con trastornos funcionales como la pirosis funcional (pacientes con endoscopa y monitoreo ambulato-

Diagnstico

rio de reflujo normales). Por otro lado, durante la endoscopa es fundamental la evaluacin endoscpica en retroflexin del ngulo de His a travs de la clasificacin vlvula flap (Clasifi-cacin Hill). Es importante recordar que los hallazgos histolgicos frecuentemente atribuidos a la ERGE tienen sensibilidad y especificidad subptimas, por lo tanto, en la actualidad no est recomendada la realizacin de biopsias del esfago de rutina en pacientes con sntomas de ERGE sin hallazgos anormales en la endoscopa45 excepto cuando la presentacin clnica sugiere esofagitis eosinoflica, en cuyo caso las biopsias son sustanciales para diagnosticar esta entidad. La manome-tra de esfago tiene un valor limitado para el diagnstico primario de ERGE, ya que ni el EEI hipotensivo ni las altera-ciones motoras del esfago son especficas de ERGE. La manometra debe ser usada para localizar el EEI antes de la realizacin de impedanciometra/ph y antes de considerar una ciruga antirreflujo, con el objeto de descartar trastornos motores del esfago (acalasia o hipomotilidad severa) que contraindiquen la funduplicatura de Nissen.4 El monitoreo ambulatorio de reflujo (phmetra o impedanciometra/ph) es el nico test que permite determinar la presencia de exposi-cin cida anormal del esfago, la frecuencia del reflujo y la asociacin entre los sntomas y lo...

Recommended

View more >