FIBRILAŢIA ATRIALĂ ŞI INFARCTUL MIOCARDIC-O pneumonia, pericardita, afecţiuni ale stomacului şi esofagului, dureri musculare sau de perete toracic,

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • FIBRILAIA ATRIAL I INFARCTUL MIOCARDIC-O RELAIE DE

    INTERCAUZALITATE

    Elena-Georgiana Golea

    Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

    Introducere

    n ciuda mbuntirii marcate a modalitilor de diagnostic i tratament din ultimele

    trei decenii, infarctul miocardic acut (IMA) continu s fie o problem major de sntate

    public. n Statele Unite un pacient este diagnosticat cu IMA la fiecare 20 de secunde, iar

    cheltuielile necesare prevenirii i tratamentului acestei afeciuni ating aproximativ 30

    miliarde $.

    Dei mortalitatea prin IMA a sczut cu 30% n ultimul deceniu, aceast afeciune

    continu s fie fatal la peste o treime dintre pacieni deoarece, din pcate, tabloul clinic i

    paraclinic de la prezentare nu mbrac ntotdeauna aspectul tipic. Diagnosticul ct mai

    precoce al bolii permite instituirea rapid a metodelor moderne de tratament, ameliornd ntr-

    o proporie semnificativ, prognosticul pacienilor.

    Prezentarea cazului

    Pacient G.N. , n vrst de 64 ani, pensionar, provenind din mediul urban, se

    prezint la secia UPU a Spitalului Clinic de Urgen Bucureti, acuznd la momentul

    examinrii: durere toracic, dispnee la efort mediu, cu senzaie de oboseal la urcarea a 5

    trepte(dar fr limitarea activitaii zilnice) i palpitaii rapide. Durerea retrosternal resimit

    de pacient la prezentare este intens, estimat pe o scal de la 1 la 10 - la 9, cu iradiere la

    nivelul braului stng, cu caracter constrictiv, cu durat de 2-3 ore, persistent dup

    autoadministrarea de Nitroglicerin i nsoit, la momentul instalrii, de transpiraii reci i

    parestezii la nivelul minii i degetelor stngi.

    Dup realizarea unei anamneze amnunite, aflm c tatl pacientei a decedat la vrsta

    de 42 de ani, n urma unui neoplasm renal, nsa antecedentele personale patologice ale

    doamnei G.N. ne conduc mai degrab ctre o afeciune cardiac - pacienta a suferit in anul

    2012 un infarct miocardic postero-infero-lateral pe fondul unei coronaropatii aterosclerotice

    cu afectare multivascular, pentru care s-a realizat, n acelai an, o intervenie de

    revascularizare primar cu stent BMS, iar ulterior, n anul 2014, s-a efectuat revascularizarea

  • electiv cu stent farmacologic activ. Pe tot parcursul evoluiei bolii cardiace, pacienta a

    suferit episoade repetate de fibrilaie atrial, convertit chimic la ritm sinusal cu amiodaron,

    iar n ultimul an, a nregistrat alte dou spitalizri pentru insuficien cardiac. n luna martie

    a anului 2014 au fost adugate cumulului diagnostic: insuficien mitral

    moderat,insuficien tricuspidian uoar i cardiopatie ischemic cu disfuncie sistolic

    moderat(cu o fracie de ejecie=40%). De la ultima internare(2014), pacienta nu a mai avut

    niciun episod anginos.

    Ca i factori de risc ai bolii cardiace, reinem faptul c pacienta a fost diagnosticat n

    trecut cu hipertensiune arterial(HTA) esenial, stadiul III(grup adiional de risc foarte nalt),

    obezitate gradul 1 prin exces caloric(IMC=31 kg/m2 ) i diabet zaharat tip I, n tratament la

    domiciliu cu antidiabetice orale(Clorhidrat de metformin i Glimepirid), cu multiple

    complicaii micro- (nefropatie diabetic, retinopatie diabetic) i macrovasculare(arteriopatie

    obliterant i AVC).

    Figura 1. Sindromul metabolic

    Ca i patologii asociate bolii cardiovasculare, pacienta confirm prezena unei

    hidronefroze de cauz obstructiv, tratat cu ESWL n anul 2011.

    Tratamentul de fond al pacientei include, pe lng antidiabetice orale, medicamente

    precum: anticoagulante orale (Acenocumarol- n vederea meninerii unui INR terapeutic de

    2-2,5), antiagregante plachetare (Clopidogrel- pentru prevenirea formrii trombilor n vasele

    afectate de ateroscleroz), statine (Atorvastatin- pentru scderea valorilor crescute ale

    colesterolului total) i antihipertensive (Succinat de metoprolol, Clorhidrat de lercanidipin,

    Perindopril arginin i Indapamid).

    Pacienta neag consumul de alcool i cafea n mod abuziv, ns cofirm consumul de

    tutun, declarndu-se fost fumtoare a 50 pachete/an, cu renunarea la acest obicei n urm cu

    3 ani.

    La prezentare, starea general a pacientei este moderat alterat, nsa n urma efecturii

    examenului obiectiv, singurele modificri patologice decelabile sunt modificrile artrozice de

    la nivelul sistemului osteo-articular i modificrile auscultatorii de la nivelul sistemului

    cardiovascular: zgomote inechidistante, inechipotente, nsoite de suflu holosistolic de

  • regurgitare, gradul III, cu nivel maxim de auscultaie corespunzator focarului valvei mitrale,

    fr iradiere specific n axil sau la baza cordului. Pacienta nu prezint edeme gambiere,

    ns pulsul la nivelul arterei pedioase drepte este greu decelabil. Aceasta nregistreaza valori

    ale TA=120/60 mmHg, AV=160bpm i un indice glezna-brat=0,6(normal=0,9-1,1).

    Diagnosticul clinic obinut n urma anamnezei i examenului obiectiv, care ne

    orienteaz ctre stabilirea ordinii i necesitii investigaiilor paraclinice, include urmtoarele

    patologii: sindrom coronarian acut (infarct miocardic n antecedente), cardiopatie ischemic

    cu disfuncie sistolic, insuficien cardiac clasa II NYHA i sindrom metabolic (obezitate

    grad I, HTA grad III, diabet zaharat) (figura 1).

    n urma acestuia, solicitm efectuarea unei electrocardiograme pentru monitorizarea

    activitii electrice a cordului,n vederea detectrii eventualelor anomalii care s explice

    simptomatologia pacientei (figura2).

    Figura 2. ECG la prezentare (22 aprilie 2015)

    Figura 3. ECG 23 aprilie 2015

  • Electrocardiograma nregistrat la prezentarea pacientei n UPU, evideniaz fibrilaie

    atrial cu frecven rapid i sechele de infarct infero-postero-lateral, ns cu modificri

    echivoce de faz terminal (faz de repolarizare), nespecifice pentru un sindrom coronarian

    acut. Din acest motiv, documentarea ischemiei miocardice este continuat cu dozarea

    enzimelor de necroz miocardic, n vederea excluderii certe a afectrii ischemice. Sub

    tratament antiaritmic, pacienta este convertit la ritm sinusal, traseul ECG nregistrnd

    pierderea progresiv de potenial a undelor R n derivaiile precordiale, cu dezvoltarea

    ulterioar a aspectului de necroz n teritoriul antero-septal (figura 3).

    Modificrile de segment ST i cele ale undei T pot fi indicatori ai bolii aterosclerotice

    coronariene instabile - n angina instabil sau n infarctul miocardic acut, aceste modificri

    sunt reprezentate de: subdenivelarea de segment ST, supradenivelarea tranzitorie sau

    persistent a segmentului ST i inversarea undei T-ns exist i situaii n care aceste

    modificri nu sunt prezente (uneori la pacieni cu infarct miocardic fr supradenivelare de

    segment ST (NSTEMI), confirmat prin dinamica enzimatic). Prin urmare, un traseu ECG

    normal nu este suficient pentru a exclude un sindrom coronarian acut la pacienii care

    prezint dureri toracice! Peste 4% din acetia sunt ulterior diagnosticai cu angin instabil

    sau NSTEMI, iar diagnosticul diferenial al celor 2 patologii se realizeaz numai pe seama

    necrozei miocardice, prin dozarea biomarkerilor cardiaci.

    Rezultatele dozrii biomarkerilor cardiaci sunt urmtoarele:

    Tn T=1022,22ng/L;

    Tn I=71 ng/mL(N=0-0,05ng/mL);

    CK-MB=177 ng/mL(N=0-5 ng/mL);

    Myo=125 ng/mL(N=0-80ng/mL).

    Dup cum tim, troponinele sunt biomarkerii preferai pentru diagnosticul ischemiei

    miocardice, cu o sensibilitate i specificitate foarte mare, datorate originii lor exclusiv

    cardiace. Nu trebuie uitat ns faptul c valori crescute ale acestora pot aprea i n alte

    afeciuni cardiace non-ischemice (insuficien cardiac sever, pericardit acut) sau n

    prezena insuficienei renale. Detectarea creterii i/sau scderii valorilor normale ale Tn este

    esenial pentru diagnosticul necrozei miocardice din NSTEMI.

    CK si izoenzima MB a CK sunt printre cei mai folosii markeri biochimici pentru

    evaluarea sindroamelor coronariene acute (SCA), CK-MB atingnd nivelul de vrf la 10-18

    ore de la debutul simptomelor. Izoenzima CK-MB este mai specific i mai sensibil dect

    nivelul de CK total n evidenierea necrozei miocardice. Valori peste limita superioar a

  • normalului pot sugera prezena infarctului miocardic, ns valori uor crescute ale CK-MB

    pot aprea i la persoanele sntoase sau n condiii non-ischemice.

    Ca urmare, pentru ntrirea ipotezei de infarct miocardic acut, solicitm efectuarea

    unei ecocardiografii, n vederea evidenierii anomaliilor de cinetic parietal, decelrii

    afectrii funciei cardiace i a reevalurii gradului de afectare valvular. Ecografia cardiac

    transtoracic vizualizeaz un ventricul stng dilatat cu: hipertrofie septal bazal, disfuncie

    sistolic moderat (fracie de ejecie global=35 %), disfuncie diasolic moderat (presiuni

    intraventriculare crescute), modificri degenerative valvulare(regurgitare mitral uoar

    (figura 4), regurgitare aortic uoar), tulburri de cinetic segmentar n toate teritoriile de

    circulaie coronarian i tendina la dilatare anevrismal septo-apical, cu perete inferior i

    lateral akinetic n segmentele bazale (figura 5).

    Figura 4. Regurgitare mitral

    Figura 5. Dilatare anevrismal septo-apical

  • Deoarece investigaiile non-invazive sugereaz existena unui teritoriu la risc de

    dimensiuni ntinse, cu posibila prezen a unor leziuni multicoronariene (instabilitate

    hemodinamic, cretere enzimatic, insuficien mitral, istoric de revascularizare) se impune

    efectuarea unei coronarografii diagnostice.

    Coronarografia deceleaz: trunchi comun indemn, ocluzie n segmentul mediu al

    arterei interventriculare anterioare (artera se ncarca n distalitate prin colaterale ipsilaterale)

    (figura7), stenoz scurt 50% n segmentul mediu, cu ocluzie n segmentul distal al arterei

    coronare drepte (figura 6) i o arter circumflex co-dominant, fra stenoze intrastent n

    segmentul proximal, cu o stenoz de 60-70% la nivelul segmentului proximal al ramului

    postero-lateral.

    Figura 6. Artera coronar dreapt

    Figura 7. Artera coronar stng

  • Celelalte investigaii de laborator, utile pentru stabilirea unui bilan paraclinic

    complet, evideniaz: sindrom anemic (Hb=10,8 g/dl), sindrom hiperglicemic (glucoz=283

    mg/dl), INR=1,83 (deoarece pacienta se afl n tratament cu anticoagulante orale),

    bacteriurie>100.000UFC/ml, cardiomegalie la Rx toracic i un rinichi drept cu

    ureterohidronefroz grad I i microlitiaz detectat prin efectuarea unei ecografii abdominale.

    Durearea toracic resimit de pacient la prezentare pune problema diagnosticului

    diferenial, deoarece este foarte important de stabilit dac aceasta ori celelalte simptome

    asociate sunt consecina unui sindrom coronarian acut, rezultat al bolii coronariene

    obstructive. Este esenial excluderea unor diagnostice care se prezint cu durere toracic i

    care reprezint urgene ameninatoare de via (precum disecia de aort, pneumotoraxul sau

    embolia pulmonar) sau a unor afeciuni care pot mima durerea anginoas, cum sunt

    costocondrita, pneumonia, pericardita, afeciuni ale stomacului i esofagului, dureri

    musculare sau de perete toracic, tireotoxicoz ori alte cauze de ischemie miocardic i angin

    instabil secundar.

    n urma examinrii clinice i analizrii investigaiilor paraclinice, pacienta este

    diagnosticat cu: IMA fr supradenivelare de segment ST; leziuni tricoronariene pentru care

    se efectueaz angioplastie cu implantare de stent DES (farmacologic activ) n segmentul

    mediu al arterei interventriculare anterioare; cardiomiopatie dilatativ ischemic cu disfuncie

    sistolo-diastolic moderat de VS (FE=35%, presiuni de umplere intraventriculare crescute);

    fibrilaie atrial persistent convertit chimic la ritm sinusal; HTA esenial grad III;

    insuficien cardiac stng clasa II NYHA; diabet zaharat tip II n tratament cu antidiabetice

    orale, complicat cu nefropatie diabetic, AVC ischemic sechelar, arteriopatie obliterant a

    membrelor inferioare stadiul IIA Fontaine; chist parapielic inferior (40mm) la nivelul

    rinichiului stng, cu hidronefroz grad I i microlitiaz la nivelul rinichiului drept.

    Prognosticul pacientei pe termen lung este nefavorabil, deoarece aceasta asociaz

    patologii severe, cu o posibil evoluie spre complicaii precum: episoade de ischemie

    recurent (angin sau reinfarctizare) consecutive IMA, agravarea fenomenelor de insuficien

    cardiac deja documentate i aritmii supraventriculare sau ventriculare. Prezena

    cardiomiopatiei dilatative ischemice pe fond de leziuni tricoronariene, cu fracie de ejecie

    moderat-sever afectat ridic problema riscului de moarte subit cardiac, iar HTA se poate

    complica cu AVC ischemic sau cu hemoragie intracerebral. Fibrilaia atrial poate evolua

    cu producerea unor accidente embolice sistemice, iar disfuncia renal (nefropatia diabetic)

    poate evolua ctre insuficien renal cronic, stadiul avansat.

  • Prin urmare, cumulul i severitatea diagnosticelor descoperite impun instituirea

    precoce a unui tratament complex, farmacologic si non-farmacologic, ce are drept obiective:

    ameliorarea anginei, mbuntirea simptomelor, prevenirea avansrii procesului de

    ateroscleroz i creterea duratei de supravieuire prin reducerea riscului de moarte subit

    cardiac.

    Tratamentul non-farmacologic iniiat de la momentul internarii, ns indicat i la

    externare, presupune evitarea eforturilor fizice intense, susinute, a schimbrilor brute de

    temperatur, a conflictelor emoionale i meninerea unei diete hiposodate, hipoglicemice,

    sarac n grsimi animale.

    n faza acut a bolii, pacientei i se administreaz medicamente precum: antianginoase

    (Nitroglicerin iv.), antiagregante plachetare (Acid acetilsalicilic 75 mg/zi, Clopidogrel 75

    mg/zi), anticoagulante injectabile (Heparin 1000 U/h pentru meninerea unui aPTT ntre 50-

    70ms), antiaritmice (Amiodaron iv 900 mg/24h), antihipertensive (Succinat de metoprolol

    100 mg/zi, Hidroclorotiazid 8 mg/zi), inhibitori de pomp de protoni (Pantoprazol 40 mg/zi)

    i antidiabetice orale (Clorhidrat de metformin 2000/zi, Glimepirid 4mg/zi).

    Ulterior, pacienta este supus procedurii de angioplastie prin abord radial drept, n

    scopul montrii unui stent farmacologic activ (Biomatrix), distal, n artera interventricular

    anterioar, iar rezultatul final este foarte bun, cu obinerea unui flux distal TIMI 3.

    Profilxia secundar se realizeaz cu: anticoagulante orale (Acenocumarol 4 mg

    pentru meninerea unui INR terapeutic 2-2,5), antiagregante plachetare (Clopidogrel 75

    mg/zi, Acid acetilsalicilic 75mg/zi), antiaritmice (Amiodaron 200 mg/zi ), antihipertensive

    (Succinat de metoprolol 50 mg/zi, Clorhidrat de lercanidipin 10 mg/zi, Perindopril arginin

    5 mg/zi ,Indapamid 1,5 mg/zi la TA s >140 mm Hg), statine (Atorvastatin 40 mg/zi) i

    antagonisti ai receptorilor H2 (Famotidin 40 mg/zi).

    Fiind vorba de o pacient diabetic cu leziuni tricoronariene, se ia n discuie

    oportunitatea instituirii tratamentului de revascularizare miocardic pe cale chirurgical dar,

    pe fondul afectrii microvasculare din contextul suferinei diabetice, examenul

    coronarografic evideniaz distaliti negraftabile, cu imposibilitatea realizrii by-pass-ului

    aorto-coronarian.

    Concluzii

    Cazul pacientei GN se remarc atat prin varietatea patologiei asociate, ct i prin

    apariia n cadrul evoluiei afectrii cardiovasculare, a dou entiti diferite - in...

Recommended

View more >