Fonp Walter

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    14-Sep-2015

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<ul><li><p>ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON FUNCIONES </p><p>OBSTTRICAS Y NEONATALES PRIMARIAS </p><p>1. Cdigo RENAES: </p><p>2. Institucin: </p><p>3. Direccin Regional de Salud (DIRESA), Direccin de Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA): </p><p>4. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: </p><p>5. Red: </p><p>6. Micro Red: </p><p>7. Categora del Establecimiento de Salud: </p><p>8. El Establecimiento de Salud es un establecimiento de salud estratgico: </p><p>Profesin DNI Nombre y Apellidos </p><p>Observaciones </p><p>II. RESPONSABLE </p><p>I. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD </p><p>Fecha de Evaluacin </p><p>Da Mes Ao </p></li><li><p>2 </p><p>III. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA FUNCIONES OBSTTRICAS Y NEONATALES </p><p>A. RECURSOS HUMANOS </p><p>1. El Establecimiento de Salud tiene el personal siguiente: </p><p> 1. </p><p>Mdicos Generales para la atencin obsttrica, neonatal e infantil disponibles durante el horario de atencin? </p><p> 2. </p><p>Obstetras para atencin de gestantes, purperas y planificacin familiar disponibles durante el horario de atencin? </p><p> 3. Enfermeras/os disponibles durante el horario de atencin? </p><p> 4. </p><p>Tcnicas/os en Enfermera para el apoyo en la atencin obsttrica y neonatal disponible durante el horario de atencin? </p><p> 5. </p><p>Personal de Laboratorio disponibles durante el horario de atencin? </p><p> 6. Personal de Farmacia disponibles durante el horario de atencin? S ................................... 1 No ........................... 2 </p><p> 7. Odontlogo? S ................................... 1 No ........................... 2 </p><p>Observaciones </p></li><li><p>3 </p><p>A1. DETALLE DEL PERSONAL MDICO GENERAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD </p><p>No existe personal Mdico General en el Establecimiento de Salud1 </p><p>N Ord. </p><p>1. Cules son los nombres y apellidos de cada uno </p><p>de los mdicos generales que trabajan en el Establecimiento de Salud? </p><p>(En el mes de entrevista) </p><p>2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de </p><p>Identidad (DNI)? </p><p>(Verificar) </p><p>(Digite en los recuadros correspondientes) </p><p>3. Cul fue su </p><p>condicin laboral? </p><p>(En el mes de </p><p>entrevista) Nombrado .............. 1 </p><p>Contratado ............. 2 </p><p>SERUMS ............... 3 </p><p>Otra ___________ 4 (Especifique) </p><p> (Seleccione slo un </p><p>cdigo) </p><p>4. La semana previa a la visita, </p><p>del lunes al domingo , En qu turnos y das labor? </p><p>(Digite X, o R, segn corresponda) </p><p>X : Programado : No programado R : Reten </p><p>Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Tur- nos </p><p>Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom </p><p>1 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>2 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>3 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>4 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>5 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>6 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>7 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>8 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>9 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>10 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>11 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>12 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>13 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>14 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>15 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p></li><li><p>4 </p><p>A2. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL </p><p>ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal Obstetra en el Establecimiento de Salud ........................... 1 </p><p>N Ord. </p><p>1. Cules son los nombres y apellidos de cada una/o </p><p>de las/os obstetras que trabajan en el Establecimiento de Salud? </p><p>(En el mes de entrevista) </p><p>2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de </p><p>Identidad (DNI)? </p><p>(Verificar) </p><p>(Digite en los recuadros correspondientes) </p><p>3. Cul fue su </p><p>condicin laboral? </p><p>(En el mes de </p><p>entrevista) Nombrado .............. 1 </p><p>Contratado ............. 2 </p><p>SERUMS ............... 3 </p><p>Otra ___________ 4 (Especifique) </p><p> (Seleccione slo un </p><p>cdigo) </p><p>4. La semana previa a la visita, </p><p>del lunes al domingo , En qu turnos y das labor? </p><p>(Digite X, o R, segn corresponda) </p><p>X : Programado : No programado R : Reten </p><p>Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Tur- nos </p><p>Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom </p><p>1 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>2 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>3 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>4 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>5 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>6 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>7 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>8 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>9 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>10 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>11 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>12 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>13 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>14 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>15 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p></li><li><p>5 </p><p>A3. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD </p><p>No existe personal de Enfermera en el Establecimiento de Salud .................. 1 </p><p>N Ord. </p><p>1. Cules son los nombres y apellidos de cada una/o </p><p>de las/os enfermeras/os que trabajan en el Establecimiento de Salud? </p><p>(En el mes de entrevista) </p><p>2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de </p><p>Identidad (DNI)? </p><p>(Verificar) </p><p>(Digite en los recuadros correspondientes) </p><p>3. Cul fue su </p><p>condicin laboral? </p><p>(En el mes de </p><p>entrevista) Nombrado .............. 1 </p><p>Contratado ............. 2 </p><p>SERUMS ............... 3 </p><p>Otra ___________ 4 (Especifique) </p><p> (Seleccione slo un </p><p>cdigo) </p><p>4. La semana previa a la visita, </p><p>del lunes al domingo , En qu turnos y das labor? </p><p>(Digite X, o R, segn corresponda) </p><p>X : Programado : No programado R : Reten </p><p>Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Tur- nos </p><p>Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom </p><p>1 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>2 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>3 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>4 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>5 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>6 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>7 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>8 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>9 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>10 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>11 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>12 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>13 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>14 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>15 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p></li><li><p>6 </p><p>A4. DETALLE DEL PERSONAL TCNICO EN ENFERMERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD </p><p>No existe personal Tcnico en Enfermera en el Establecimiento de Salud ...... 1 </p><p>N Ord. </p><p>1. Cules son los nombres y apellidos de cada una/o de las/os tcnicos en enfermera que trabajan en el </p><p>Establecimiento de Salud? </p><p>(En el mes de entrevista) </p><p>2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de </p><p>Identidad (DNI)? </p><p>(Verificar) </p><p>(Digite en los recuadros correspondientes) </p><p>3. Cul fue su </p><p>condicin laboral? </p><p>(En el mes de </p><p>entrevista) Nombrado .............. 1 </p><p>Contratado ............. 2 </p><p>Otra ___________ 3 (Especifique) </p><p> (Seleccione slo un </p><p>cdigo) </p><p>4. La semana previa a la visita, </p><p>del lunes al domingo , En qu turnos y das labor? </p><p>(Digite X, o R, segn corresponda) </p><p>X : Programado : No programado R : Reten </p><p>Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Tur- nos </p><p>Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom </p><p>1 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>2 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>3 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>4 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>5 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>6 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>7 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>8 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>9 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>10 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>11 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>12 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>13 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>14 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>15 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p></li><li><p>7 </p><p>A5. DETALLE DEL PERSONAL DE LABORATORIO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD </p><p>No existe personal de Laboratorio en el Establecimiento de Salud ..............1 </p><p>N Ord. </p><p>1. Cules son los nombres y apellidos del personal de laboratorio que trabaja en el </p><p>Establecimiento de Salud? </p><p>(En el mes de entrevista) </p><p>2. Cul es el nmero de su Documento Nacional de </p><p>Identidad (DNI)? </p><p>(Verificar) </p><p>(Digite en los recuadros correspondientes) </p><p>3. Cul es su profesin u ocupacin? </p><p>Tcnico de laboratorio ....... 1 </p><p>Otra_________ 2 (Especifique) </p><p>(Seleccione </p><p>slo un </p><p>cdigo) </p><p>4. Cul fue su </p><p>condicin laboral? </p><p>(En el mes </p><p>de </p><p>entrevista) </p><p>Nombrado .........1 </p><p>Contratado ........2 </p><p>Otra _________3 (Especifique) </p><p>(Seleccione slo un cdigo) </p><p>5. La semana previa a la visita, </p><p>del lunes al domingo , En qu turnos y das labor? </p><p>(Digite X, o R, segn corresponda) X : Programado : No programado R : Reten </p><p>Nombres Apellidos Nro. DNI Cdigo Cdigo Tur- nos </p><p>Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom </p><p>1 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>2 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>3 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>4 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>5 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>6 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>7 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>8 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>9 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>10 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>11 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>12 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>13 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>14 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p><p>15 ________________ ________________ </p><p> M </p><p>T </p><p> N </p></li><li><p>8 </p><p>B. FARMACIA </p><p>1. La farmacia tiene los medicamentos e insumos </p><p> RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN </p><p> 1. cido flico 582800250001 cido flico 500 mcg tab (0.5 mg)? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 2. Agua destilada 585100140001 Agua destilada iny 5 ml? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>3. Agujas descartables N 18, N 20, N 21 y N 23 </p><p>495700030033 Aguja hipodrmica descartable </p><p>N 18 G x 1 1/2"? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 495700030021 Aguja hipodrmica descartable </p><p>N 20 G x 1 1/2"? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 495700030024 Aguja hipodrmica descartable </p><p>N 21 G x 1 1/2"? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 495700030023 Aguja hipodrmica descartable </p><p>N 21 G x 1"? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 495700030029 Aguja hipodrmica descartable </p><p>N 23 G x 1"? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 4. Alcohol 353800010019 Alcohol etlico (etanol) 70? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>5. Analgsicos oral y parenteral 580200440006 </p><p>Metamizol sdico 500 mg/ml iny 2 ml (1 g)? </p><p>S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580200460011 Paracetamol 500 mg tab? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>6. Antibiticos orales y parenterales </p><p>580700090003 Ampicilina sdica 500 mg iny (con diluyente)? </p><p>S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580700090008 Ampicilina sdica 1 g iny (con diluyente)? </p><p>S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580700100007 Amoxicilina 500 mg tab? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580700100004 Amoxicilina 250 mg tab? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580700100045 Amoxicilina 1 g tab? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580700170003 Bencilpenicilina sdica equivalente 1000,000 UI iny? </p><p>S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>580700160006 Bencilpenicilina benzatnica equivalente 2400,000 UI iny? </p><p>S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>580800210002 Cefazolina sdica 1 g iny con diluyente? </p><p>S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>580800240007 Ceftriaxona sdica 1 g iny con diluyente? </p><p>S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>580900030001 Amikacina sulfato 250 mg/ml iny </p><p>2 ml (500 mg)? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p>580900030002 Amikacina sulfato 50 mg/ml iny </p><p>2 ml (100 mg)? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580900040003 Gentamicina sulfato 10 mg/ml iny </p><p>2 ml (20 mg)? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580900040002 Gentamicina sulfato 40 mg/ml iny </p><p>2 ml (80 mg)? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 580900040004 Gentamicina sulfato 80 mg/ml iny </p><p>2 ml (160 mg)? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 581000060011 Eritromicina 500 mg tab? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 581000070002 Clindamicina 300 mg tab? S..... 1 No ... 2 No operativo..... 3 </p><p> 581000070003 Clindamicina 15...</p></li></ul>