Form an Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah

  • Published on
    20-Jul-2015

  • View
    1.155

  • Download
    28

Embed Size (px)

Transcript

FORMULIR PERMOHONAN IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)( Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ...................................... Kepada Yth. Bupati Banyuwangic.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi

Perihal

:

Permohonan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)

diBANYUWANGI

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat & Tanggal lahir Pekerjaan / Jabatan Alamat Rumah : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... : ..................................................................................... .....................................................................................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 7 Tahun 2009 tentang Retribusi Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) untuk dan atas nama : Nama Usaha Lokasi Usaha : ..................................................................................... : ..................................................................................... .....................................................................................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku bagi pemohon perseorangan atau Akta Pendirian Perusahaan bagi pemohon yang berbadan hukum ; Fotocopy bukti kepemilikan tanah (Sertipikat/Akta Jual Beli/Kutipan Letter C) ; Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ; Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ; Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah ( dilampirkan bila tanah milik orang lain / bukan milik pemohon ) ; Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga ; Surat pernyataan kesanggupan ; Gambar denah lokasi yang dimohonkan ; Uraian / garis besar rencana proyek ( dilampirkan bila peruntukannya untuk pembangunan industri ).

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Hormat kami,Materai Rp. 6000,-

.....................................

Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

DAFTAR ISIAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9.

10.

: ............................................................................................... : ............................................................................................... ............................................................................................... Nomor Telepon : .................................... Nama Perusahaan : ............................................................................................... Alamat Perusahaan : ............................................................................................... ............................................................................................... Nomor Telepon : .................................... Letak tanah yang dimohonkan a. Dusun : .................................................... RT. ............ RW. ............ b. Desa : .................................................... c. Kecamatan : .................................................... d. Kabupaten : Banyuwangi Batas-batas Tanah a. Sebelah Utara : ............................................................................................... ............................................................................................... b. Sebelah Timur : ............................................................................................... ............................................................................................... c. Sebelah Selatan : ............................................................................................... ............................................................................................... d. Sebelah Barat : ............................................................................................... ............................................................................................... Tanah a. Status Tanah : Darat / Sawah *) b. Status Hak Tanah : Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Pakai Tanah Yasan / Hak Milik Adat Tanah Kas Desa / Bengkok Tanah Negara Hak Guna Usaha Sewa, jangka waktu ..... ( ............ ) tahun Terhitung mulai ................ s.d. ............... c. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertipikat Hak ......................................... Nomor ........................ Tahun ................. GS/SU No. ........................Tgl................. Pemegang Hak a.n. Akta ......................................................... No .....................................Tgl................. Notaris/PPAT .......................................... Pemegang Hak a.n. ................................ Kutipan Letter C Desa ............................. Kec. ...................................Tgl................. Petok No......... Persil No..........Kelas ...... Pemegang Hak a.n. ................................ Luas Tanah a. Luas seluruhnya : ............................. m2 b. Luas yang dimohonkan : ............................. m2 c. Peruntukannya : ...............................................................................

Nama Pemohon Alamat Pemohon

11.

Keterangan lain-lainnya

: ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ...............................................................................

Banyuwangi, ................................... Pemohon / Penanggung Jawab,Materai Rp. 6000,-

........................................ Mengetahui, Camat ...................................... Kepala Desa / Kelurahan ..............................................

................................................

..................................................

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu Beri tanda contreng

untuk yang dimaksud

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAHYang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ............................................................................... : ....................... tahun : ............................................................................... : ............................................................................... ...............................................................................

adalah pemilik sebidang tanah darat / sawah*) yang terletak di Desa / Kelurahan*) ............................., Kecamatan ..................................., Kabupaten Banyuwangi tercantum dalam Sertipikat Hak ............................. Nomor : ............. Tahun .............. Gambar Situasi/Surat Ukur Nomor : ...................... Tanggal ..................../ Akta .................................. Nomor : ................................. Tanggal ......................... Notaris / PPAT : ......................................................./ Kutipan Letter C Desa/Kelurahan ............................. Kecamatan .............................. Tanggal............................. Petok No. ......... Persil No. ........ Kelas ..*) Luas tanah ............. m2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di atas tanah tersebut akan digunakan sebagai tempat usaha atau didirikan bangunan oleh Saudara : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ................................................................................. : ......................... tahun : ................................................................................. : ................................................................................. .................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Banyuwangi, ....................................... Yang Menyatakan,Materai Rp. 6000,-

............................................. Mengetahui, Camat ...................................... Kepala Desa / Kelurahan ..............................................

................................................

..................................................

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat & Tanggal lahir Alamat

: ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ .......................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Nama Usaha Lokasi Usaha

: : ........................................................................................ : ........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami bersedia dan sanggup memindahkan lokasi usaha apabila pemerintah membutuhkan untuk perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata ruang kota ; 2. Kami bersedia dan sanggup menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan pada sekitar lokasi usaha ; 3. Kami bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta mengurus perijinan lain yang diperlukan.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan disertai rasa tanggung jawab. Banyuwangi, ....................................... Yang Menyatakan,Materai Rp. 6000,-

............................................. Mengetahui, Camat ...................................... Kepala Desa / Kelurahan ..............................................

................................................

..................................................

SURAT PERNYATAAN TETANGGAYang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga di lokasi bangunan / tempat usaha .................................................................................................................., beralamat di .............................................................. Desa ............................... Kecamatan ................................... Kabupaten Banyuwangi. Dengan ini menyatakan tidak keberatan atau setuju apabila di daerah kami berdiri bangunan tempat usaha ....................................................................................... dengan ketentuan sanggup menjaga kebersihan, keamanan dan ketertiban pada lokasi tempat usaha. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun. 1. Tetangga sebelah Utara (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ................................................... Tetangga sebelah Timur (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ................................................... Tetangga sebelah Selatan (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ................................................... Tetangga sebelah Barat (1) ................................................... (2) ................................................... (3) ................................................... (4) ................................................... (5) ...................................................

( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) ( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) ( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) ( 1. ................................ ) ( 2. ............................ ) ( 3. ................................ ) ( 4.............................. ) ( 5. ................................ ) Banyuwangi, .......................................

2.

3.

4.

Mengetahui, Kepala Desa / Kelurahan ................................. Ketua RT .......................................

................................................

.............................................

Camat ........................................

............................................

Diisi oleh Pemohon

GARIS BESAR RENCANA PROYEK UNTUK PEMBANGUNAN INDUSTRIA. UMUM1. 2. 3. Nama Perusahaan/Badan Hukum Alamat dan Nomor Telepon Akte Pendirian Perusahaan/Badan Hukum a. Nomor dan Tanggal b. Notaris Pengesahan Menteri Hukum & HAM a. Tanggal b. Nomor Kedudukan Badan Hukum Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan Alamat dan Nomor Telepon Direktur/ Pimpinan Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : : .................................................................... .................................................................... ....................................................................

: : : : : : : :

.................................................................... .................................................................... .................................................................... ..............................................

Recommended

View more >