Form Biodata

  • Published on
    18-Oct-2015

  • View
    17

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Form Biodata

Transcript

<ul><li><p>PEMERINTAH KOTA BATAM </p><p>BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT </p><p>KOTA BATAM </p><p>BIODATA PEGAWAI </p><p>CPNS &amp; PNS: </p><p>1. Fotokopi SK CPNS/PNS; </p><p>2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat; </p><p>3. Ijazah/STTB Pendidikan terakhir; </p><p>4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir) </p><p>5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus; </p><p>6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte; </p><p>7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan); </p><p>8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan). </p><p> P EM ERI N T AH K O T A B AT AM </p><p>N A M A : </p><p>N I P : </p><p>UNIT KERJA : </p></li><li><p> B AD AN KEPE G AW AI AN D AN D I KL AT KO T A B AT AM Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561 </p><p>DATA UTAMA </p><p>I. DATA PEGAWAI a. N I P : ________________________________________________ </p><p>N I P L a m a : ________________________________________________ </p><p>b. Nama Lengkap : ________________________________________________ </p><p>c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________ </p><p>d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) </p><p>e. A g a m a : ________________________ </p><p>f. Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *) </p><p>g. Gol. Darah : A / B / AB / O *) </p><p>h. Kedudukan Pegawai : ________________________ </p><p>g. Status Pegawai : ________________________ </p><p>II. A L A M A T </p><p>a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________ </p><p> RT/RW : _____________________________________________________________ </p><p> Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________ </p><p> Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos : ______________ </p><p>b. Alamat Email : ___________________________________ </p><p>III. DOKUMEN PEGAWAI </p><p>a. No. Karpeg : ____________________________________ </p><p>b. No. Taspen : ____________________________________ </p><p>c. No. Karis / Karsu : ____________________________________ </p><p>d. No. Askes : ____________________________________ </p><p>e. No. KTP : ____________________________________ </p><p>f. NPWP : ____________________________________ </p><p>g. No. Konversi NIP : ____________________________________ </p><p> CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS </p><p>a. No. Nota BKN : ____________________________________ Tanggal : __________________ </p><p>b. No. SK CPNS : ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________ </p><p> Tanggal : ____________________________________ </p><p> T.M.T : ____________________________________ </p><p>c. Golongan / Ruang : ____________________________________ </p><p> Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan </p><p>d. Pejabat yang menetapkan : ____________________________________ </p><p>e. No. SPMT : ____________________________________ </p><p> Tanggal : ____________________________________ </p><p> T.M.T : ____________________________________ </p><p>Tempelkan Pas </p><p>Photo Warna </p><p>Latar Belakang </p><p>Merah </p><p>3 x 4 cm </p></li><li><p> II. Latihan Prajabatan </p><p>a. No. STTPL : ____________________________________ Tanggal STTPL : ____________ </p><p>b. Angkatan : ____________________________________ </p><p>c. Tempat : ____________________________________ </p><p>d. Penyelenggara : ____________________________________ </p><p>e. Jumlah Jam : ____ Jam </p><p>f. Tanggal LPJ : _________________ s.d ______________ </p><p>II. SK CPNS </p><p>a. No. Nota BKN : ___________________________________ Tanggal : ___________________ </p><p>b. No. SK CPNS : ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________ </p><p> Tanggal : ___________________________________ </p><p> T.M.T : ___________________________________ </p><p>c. Golongan / Ruang : ___________________________________ </p><p> Masa Kerja : _____ Tahun / ____ Bulan </p><p>d. Pejabat yang menetapkan : ___________________________________ </p><p>e. No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________ </p><p>RIWAYAT PANGKAT </p><p>No Gol /Ru </p><p>Nota BKN SK Naik Pangkat SK Kolektif </p><p>Masa Kerja (Tahun/Bula</p><p>n) Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p>7 </p><p>8 </p><p>9 </p><p>10 </p><p>11 </p><p>No Angka Kredit Jenis Kenaikan </p><p>Pangkat Pejabat yang Menetapkan </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p>7 </p><p>8 </p><p>9 </p><p>10 </p><p>11 </p></li><li><p>RIWAYAT JABATAN </p><p>No Baperjakat SK Jabatan </p><p>SK Kolektif Jabatan </p><p>Nomor Tanggal Nomor Tanggal T.M.T Ess. Jabatan &amp; Unit Kerja </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p>7 </p><p>8 </p><p>9 </p><p>PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM </p><p>No </p><p>Jenjang Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan </p><p>Tinggi Tempat </p><p>Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/ </p><p>Ketua/ Rektor </p><p>STTB / Ijazah </p><p>Jurusan Nomor Tanggal </p><p>1 SD Sederajat </p><p>2 SMP Sederajat </p><p>3 SMA Sederajat / </p><p>______ </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p>7 </p><p>B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL </p><p>No. Nama Diklat Struktural Tanggal, Lama </p><p>Pendidikan (Hari/Jam) </p><p>Angkatan Tahun </p><p>Tempat dan Penyelenggara </p><p>Diklat </p><p>STTPP </p><p>Nomor Tanggal </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p> C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL </p><p>No. Nama Diklat Fungsional Tanggal, Lama </p><p>Pendidikan (Hari/Jam) </p><p>Angkatan Tahun </p><p>Tempat dan Penyelenggara </p><p>Diklat </p><p>STTPP </p><p>Nomor Tanggal </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p></li><li><p> D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS </p><p>No. Nama Diklat Teknis Tanggal, Lama </p><p>Pendidikan (Hari/Jam) </p><p>Angkatan Tahun </p><p>Tempat dan Penyelenggara </p><p>Diklat </p><p>STTPP </p><p>Nomor Tanggal </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p>E. RIWAYAT PENATARAN </p><p>No. Nama Penataran Tanggal, Lama </p><p>Penataran (Hari/Jam) </p><p>Angkatan Tahun </p><p>Tempat dan Penyelenggara </p><p>Penataran </p><p>STTPP </p><p>Nomor Tanggal </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI </p><p>No. NAMA </p><p>SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI </p><p>Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam) </p><p>Angkatan Tahun </p><p>Tempat dan Penyelenggara </p><p>Diklat </p><p>STTPP </p><p>Nomor Tanggal </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p>G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI </p><p>No NAMA KURSUS </p><p>Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam) </p><p>Angkatan Tahun </p><p>Tempat dan Penyelenggara </p><p>Diklat </p><p>STTPP </p><p>Nomor Tanggal </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p></li><li><p> PENGENDALIAN / PENGHARGAAN </p><p>A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir) </p><p>No Tahun Penilaian </p><p>UNSUR PENILAIAN Total Nilai </p><p>Nilai Rata-rata Kesetiaan Prestasi </p><p>Tanggung Jawab </p><p>Ketaatan Kejujuran Kerja Sama </p><p>Prakarsa Kepemim </p><p>pinan </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p> B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN </p><p>No Nama Tanda Jasa /Penghargaan Asal Perolehan No. SK Tanggal </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p> C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI </p><p>No Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p> KELUARGA </p><p> A. DATA ISTRI / SUAMI </p><p>No Nama </p><p> Tempat dan Tanggal </p><p>Lahir No. Akta Nikah &amp; </p><p>Tgl. Nikah Pekerjaan Pendidikan </p><p>1 </p><p>2 </p><p> B. ANAK </p><p>No Nama </p><p> Tempat dan Tanggal </p><p>Lahir L/P </p><p>Status </p><p>Pekerjaan Pendidika</p><p>n </p><p>No/ Tgl Akta </p><p>Lahir </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p></li><li><p> C. ORANGTUA KANDUNG </p><p>No Nama Ayah Kandung </p><p> Tempat dan Tanggal </p><p>Lahir Pekerjaan Pendidikan </p><p>No/ Tgl Akta Lahir </p><p>1 </p><p>No Nama Ibu Kandung </p><p> Tempat dan Tanggal </p><p>Lahir Pekerjaan Pendidikan </p><p>No/ Tgl Akta Lahir </p><p>1 </p><p> D. SAUDARA KANDUNG </p><p>No Nama Saudara Kandung </p><p> Tempat dan Tanggal </p><p>Lahir Pekerjaan L/P Pendidikan </p><p>No/ Tgl Akta Lahir </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p>6 </p><p> E. MERTUA KANDUNG </p><p>No Nama Ayah Mertua Kandung </p><p> Tempat dan Tanggal </p><p>Lahir Pekerjaan Pendidikan </p><p>No/ Tgl Akta Lahir </p><p>1 </p><p>No Nama Ibu Mertua Kandung </p><p> Tempat dan Tanggal </p><p>Lahir Pekerjaan Pendidikan </p><p>No/ Tgl Akta Lahir </p><p>1 </p><p> LAIN - LAIN </p><p> A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA </p><p>No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p></li><li><p> B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI </p><p>No. </p><p>Jenis Organisasi </p><p>Nama Organisasi Jabatan Tempat Nama Pimpinan </p><p>Organisasi Periode </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p>4 </p><p>5 </p><p> C. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI </p><p>No. Negara Tujuan Tujuan Penugasan Tanggal Pejabat yang </p><p>Menugas No. &amp; Tgl </p><p>SK Penugasan </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p> D. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA </p><p>No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan ( Aktif / Pasif ) </p><p>1 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif </p><p>2 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif </p><p>3 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif </p><p>4 Nasional / Daerah / Asing Aktif / Pasif </p><p> E. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI </p><p>NO Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun </p><p>1 </p><p>2 </p><p>3 </p><p> Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. </p><p> Mengetahui dan Menyetujui Kepala : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp; &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;.. Nama : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;. </p><p>N I P : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;.. </p><p>Batam, &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;..&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;... 2012 </p><p>PNS yang mengisi Nama : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;. </p><p>N I P : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;.. </p><p> Diterima pada tanggal : - - 2012s Nama : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;. N I P : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;.. </p><p>PNS yang mengisi, Nama : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;. N I P : &amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;&amp;.. </p><p> Potong disini </p><p>TANDA TERIMA </p></li></ul>