Form KIPI -Rutin Bulanan

  • Published on
    05-Feb-2016

  • View
    143

  • Download
    34

Embed Size (px)

DESCRIPTION

m

Transcript

KIPI

FORMLAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)Form KIPITEMPAT PELAKSANAAN *)KABUPATEN / KOTAPROVINSIBULAN / TAHUNNOIDENTITASJENIS VAKSIN 1No Batch / Exp Date Vaksin 1JENIS VAKSIN 2No Batch / Exp Date Vaksin 2PEMBERI IMUNISASITEMPAT PELAYANAN IMUNISASITANGGAL IMUNISASIGEJALA YANG DIALAMINAMA ANAKJENIS KELAMINTANGGAL LAHIRUMURNAMA ORTUALAMATDEMAMBENGKAKMERAHMUNTAHLAIN-LAIN (SEBUTKAN)L / PJika ya di tandai 1234567891011121314151617181912345678910111213Jika ditemukan gejala:1. Tidak mau menetek/minum2. Kejang ., .. - . - 3. Pucat/biruMengetahui,4. Sesak nafasKepala Puskesmas,5. Muntah berlebihan6. Demam tinggi (>39) lebih 1 hari7. Menangis terus menerus lebih dari 3 jam8. Kesadaran menurun9. Anafilaktik()10. AbsesLanjutkan ke Formulir Pelaporan KIPI Serius

Petunjuk Pengisian FormulirCara Pengisian Formulir Laporan KIPIPetunjuk pengisian formulir1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI1No.: Nomor urut laporan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI2Nama Anak: Nama bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI3Jenis Kelamin (L/P): Jenis kelamin bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI4Tanggal lahir: Tanggal lahir bayi yang dilaporkan KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI5Umur(dalam bulan): Umur bayi pada saat pemberian imunisasi dan terjadi KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI6Nama Ortu: Nama Orang Tua bayi yang dilaporkan KIPI7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW7Alamat: Alamat bayi yang dilaporkan KIPI, diisi dalam Desa/Kelurahan , RT, RW8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI. Jika vaksin yang digunakan bukan produksi Bio Farma, harap cantumkan nama produsen vaksinnya.8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI8Jenis Vaksin 1: Jenis Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI9No. Batch/Exp. Date Vaksin 1: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 1 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI. Jika vaksin yang digunakan bukan produksi Bio Farma, harap cantumkan nama produsen vaksinnya.10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI10Jenis Vaksin 2: Jenis Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI11No. Batch/Exp. Date Vaksin 2: No. Batch dan Exp. Date Vaksin 2 yang digunakan dan dilaporkan KIPI12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)12Pemberi Imunisasi: petugas yang memberi imunisasi (Dokter, bidan, perawat dsb)13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb13Tempat Pelayanan imunisasi: Puskesmas, Posyandu, RS, UPS dsb14Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi14Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi14Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi14Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi14Tanggal Imunisasi: Tanggal saat pemberian imunisasi14Tan