Format Pengisian Bukti Pelaporan Insiden.

  • Published on
    05-Mar-2016

  • View
    224

  • Download
    0

DESCRIPTION

format

Transcript

FORMAT PENGISIAN BUKTI PELAPORAN INSIDENI. Analisis Terhadap KTD /KTC /KNC : .II. TIM RCA :Ketua : Anggota : III. Deskripsi singkat kejadian : IV. Faktor yang menjadi pencetus : .V. Kronologi kejadian : VI. Faktor Faktor yang terkait dengan kejadian :VII. Analisis akar masalah : ......VIII. Rencana solusi : IX. Implementasi dan tindak lanjut : .X. Rekomendasi dan pelaporan :a. Dilaporkan kepada : ..b. Dilaporkan oleh : .c. Tanggal : .

1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal:2. Insiden:3. Kronologi Insiden : ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden: Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan InsidenKaryawan : Dokter/Perawat/Petugas lainyaPasienKeluarga / Pendamping pasienPengunjungLain-lain................................................................................................... (sebutkan)6. Insiden terjadi pada :PasienLain-lain................................................................................................... (sebutkan)Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS7. Insiden menyangkut pasien :Pasien rawat inapPasien rawat jalanPasien UGDLain-lain.................................................................................................... (sebutkan)8. Tempat InsidenLokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada)9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)Penyakit dalam dan SubspesialisasinyaAnak dan Subspesialisasinya Bedah dan subspesialisasinyaObstetri Gynekologi dan SubspesialisasinyaTHTdan SubspesialisasinyaMata dan SubspesialisasinyaSaraf dan SubspesialisasinyaAnastesi dan SubspesialisasinyaKulit & Kelamin dan SubspesialisasinyaJantung dan SubspesialisasinyaParu dan SubspesialisasinyaJiwa dan SubspesialisasinyaLokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :KematianCedera Irreversibel / Cedera BaratCedera Reversible / Cedera SedangCedera RinganTidak ada cedera12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :......................................................................................................................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh :Tim : terdiri dari : ......................................................................................DokterPerawatPetugas lainya ...........................................................................................14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya Ya TidakApabila ya, isi bagian dibawah ini Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pembuat Laporan.....................................Pembuat Laporan.......................................

Paraf.....................................Paraf.......................................

Tgl Terima.....................................Tgl Laporan.......................................

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Nb = Pilih satu jawaban