Formulir Registrasi dan Her Registrasi SBU 2014.doc

  • Published on
    13-Dec-2015

  • View
    113

  • Download
    67

Embed Size (px)

Transcript

Document NOMOR SERI FORMULIRNOMOR REGISTRASI LPJKDiisi oleh LPJKFORMULIR PERMOHONANREGISTRASI SBU JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSISUB KUALIFIKASI :UMUMSPESIALISPENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHADIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRIKEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHADAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTARNAMA BADAN USAHA ASOSIASI: CV. SIGMA TIGAPROPINSI: JAWA TENGAHK2 LAMPIRAN 8: INKINDO NOMOR SERI FORMULIRNAMA ASOSIASI: INKINDO1.Nama Badan Usaha: SIGMA TIGA2.Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ): CV3.Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta: 24 November 19934.Propinsi tempat didirikan: JAWA TENGAH5.Alamat Badan Usaha: JL. KARANGANYAR GUNUNG 431 A: SEMARANG: JAWA TENGAH6.Nomor Telepon Badan Usaha:7.Nomor Fax. Badan Usaha: (024) 84401348.Email Badan Usaha: cv_sigmatiga@yahoo.com9.Situs Badan Usaha: 10.Nomor Hand Phone yang dapatdihubungi:11.NPWP12.Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain_1. _ _2._ _3. __4._DIISI OLEH LPJKIsikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lamaJenis UsahaKode propinsiNo. Registrasi BUTanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi......................................... 0 2 4 1 3 4 8 4 4 0 0 1. 6 5 3. 1 11. 3- 5 17 . 0 0 0 FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI LAMPIRAN 8-1Nomor: ......./DIR-CVST/X/2014Semarang, Oktober 2014 Lampiran:Kepada YthDirektur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)diSemarangPerihal: Permohonan Registrasi Badan UsahaDengan hormat,KEPALA SURAT BADAN USAHA LAMPIRAN 8-2 Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaTrilasanto, ST.Badan UsahaDirektur / Penanggung JawabSemarang, Oktober 2014Pemohon, *)NoKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSub KualifikasiKeterangan1Perencanaan ArsitekturJasa nasihat dan pra dsain arsitekturalAR101K2Perpanjangan2Jasa desain interiorAR104K2Perpanjangan3Jasa arsitektural lainnyaAR105K2Perpanjangan4Jasa desain arsitekturalAR102K2Perpanjangan5Perencanaan rekayasa (engineering)Jasa desain rekayasa untuk konstruksi pondasi serta struktur bangunanRE102K2Perpanjangan6Jasa desain rekayasa untuk pekerjaan teknik sipil airRE103K2Perpanjangan7Jasa desain rekayasa untuk pekerjaan teknik sipil transportasiRE104K2Perpanjangan8Jasa desain rekayasa lainnyaRE108K2Perpanjangan9Konsultasi SpesialisJasa Pembuatan Prospektus Geologi dan GeofisikaSP301K2Perpanjangan10Jasa survei bawah tanahSP302K2Perpanjangan11Jasa pembuatan petaSP304K2Perpanjangan12Jasa survei permukaan tanahSP303K2Perpanjangan13Penataan RuangJasa perencanaan dan perancangan perkotaanPR101K2Perpanjangan14Jasa Perencanaan dan Perancangan Lingkungan bangunan dan LansekapPR103K2Perpanjangan15Jasa Konsultasi LainnyaJasa konsultasi lngkungan KL401K2PerpanjanganCV, SIGMA TIGA Surat Pernyataan Badan UsahaSurat Permohonan RegistrasiSBU AsliPas Foto 3 X 4Nomor:Semarang, Oktober 2014Lampiran:Kepada YthDirektur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)diSemarangPerihal: Permohonan Klasifikasi dan KualifikasiDengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :NoSBU YANG SUDAH DIMILIKIPERMOHONAN KONVERSIKeterangan KlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSubKualifikasiKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSubKualifikasi 1 2 3 4 5 dst Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :__Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.Pemohon, *)Semarang, Oktober 2014Direktur / Penanggung JawabBadan UsahaKEPALA SURAT BADAN USAHA LAMPIRAN 8-3 Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaTrilasanto, ST.SURAT PERNYATAANBADAN USAHAYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:TRILASANTO, STAlamat:Jl. Kranganyar Gunung N0. 431 A SemarangJawa TengahTelepon: (024) 8440134Jabatan:Direktur Nama Ibu Kandung:Sriyatunmenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;2.kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku,dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;3.apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakansanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;4.bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yangditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.5.bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.Semarang, Oktober 2014CV. SIGMA TIGADirektur KEPALA SURAT BADAN USAHA LAMPIRAN 8-4 Trilasanto, ST.FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHAJASA PELAKSANA KONSTRUKSII.DATA ADMINISTRASI No. Urut PendaftaranLPJK Diisi oleh petugas LPJK 1R. VHUL : .ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi AUMUM 1Nama Badan UsahaBentuk Badan Usaha : CV 2Alamat Badan Usaha Kode pos 3Kabupaten / Kota 4Propinsi 5Nomor TeleponFax BLANDASAN HUKUMNo. AkteKotaTanggal a. Akte Pendirian asli *) b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) c. Akte Perubahan Terakhir 2 *) d. Akte Perubahan Terakhir 3 *) e. Akte Perubahan Terakhir 4 *) 2Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenangNomorTanggal a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman *) c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) 3NPWP *) 4Keanggotaan Asosiasi *)Nama AsosiasiNomor Anggota 1 2 3 5Izin bagi Penanaman Modal *)Nomor Izin tetap: - Tgl Pengeluaran izin: - 6Masa laku SBU berakhirNo. Registrasi SBU Lampirkan rekaman SBU *)Lampirkan bukti-bukti pendukung**)Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat LAMPIRAN 8-530/01/199730/1997/III17/01/199721/12/1993SemarangSemarangLimaLima551 3374 01 008 1 11 - 004793 01.653.111.3-517.0008887/P/0338.JTINKINDO24/11/1993Semarang12dua belas(024) 8440134(024) 8440134SemarangJawa Tengah50255Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A SIGMA TIGADATA PENGURUS 1A. Komisaris NoNAMAALAMATNO NPWPNOMOR KTP *) 1 2 3 4 5 2B. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab NoNAMA **)ALAMATNO NPWPNOMOR KTP *) 1 2 3 4 *)Lampirkan fotocopy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat HidupNama dan data Komisaris dan Direksi tercantum pada akte perubahan terakhir LAMPIRAN 8-6Trilasanto, STDrs. Hernowo Joko Suprapto07.805.785.8 17.000 07.805.783.3-517.000 33.7408.2611640002 33.7408.0510700002 Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A 02C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT) NoKlasifikasiNAMA **)ALAMATNPWP ***)NRKA / NRKT * 1 D. Data Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK) NoKlasifikasiNama **)ALAMATNPWP ***)NRKA / NRKT * 11 22 33 44 E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik NoNAMA **)ALAMATNRKA/NRKT*)KUALIFIKASI PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3Data Sumber Daya Manusia1PendidikanS2-tekS1-tekD3-tekSTMS1 non tekD3 non tekSLTALain-lain 2Jumlah *)Lampirkan fotocopy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup***)NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkanBila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang LAMPIRAN 8-708.861.345.0.517.00008.861.345.0.517.0000191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A, SemarangTogani Cahyadi Upomo, ST 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A, SemarangTogani Cahyadi Upomo, ST Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A,Semarang 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Togani Cahyadi Upomo, ST SURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan