Fracturas nasales y faciales

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    16-Jul-2015

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Fracturas nasales y faciales

Fracturas nasales y facialesOtorrinolaringologiaHospital civil de Culiacan

Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL

Fracturas Nasales.Solucion de continuidad en hueso o cartlago, sobre el puente nasal, en la pared lateral o en el tabique de la nariz

La fractura facial mas comun.

Vulnerabilidad:ProminenciaDelicada estructura.

Principales causas de esta:Deportes

Caidas

Accidentes

Peleas-Asaltos.

Alcohol es un factor importante.H:M es de 2:1

Pico de incidencia en la 2 y 3 decadas de la vida.

Correcto tratamiento.

Conllevan a complicaciones a largo plazo.Defomidad.Obstruccion nasal.Perfracion septal.Retardo y alteracion en el crecimiento (nios).

Anatomia

FisiopatologiaProceso de la lesion y naturaleza del objeto.

Variables:FuerzaDireccionNaturaleza del objetoEdadFactores propios del paciente

Fuerzas laterales mas comunes.

Hueso mas delgado bajo linea intercantal.

Desviacion de toda la nariz.Estructura cartilaginosaMayor plasticidad.Mayor suceptibilidad a dislocacion y avulsion.Lesion de vasos y formacion de hematomas.

SeptumAngulo septal superiorRegion mas delgada.

Harrison y MurrayCadaveresFracturas en forma de C.Desviacion y disminucion de la proyeccion.

Lesiones asociadasDisrupcion de canal nasolagrimal Epifora.

Fx del complejo Nasal-orbital-etomidalAumento de la distancia intercantal

Fractura de LefortInestabilidad maxilar y del paladar.

Lesiones asociadasFracturas del complejo cigomaticomaxilarAsimetria y deformidad facial.

Fractura de huesos de base del craneorinolicuorrea.Neumocefalo.Meningitis.

Fracturas orbitalesDilopia, enoftalmos, celulitis orbitaria.

ClasificacionLaterales

Frontales Clasificacion de Stranc y Robertson.

Clasificacin de RohrichI Fractura Simple UnilateralII Fractura Simple BilateralIII Fractura Conminutaa) Unilateralb) Bilateralc) FrontalIV - Fractura Compleja ( H. Nasales y Septo)a) Con Hematoma Septal Asociadob) Con Laceraciones NasalesV Fracturas Nasoorbitoetmoidales

Tipos de fractura

Diagnostico Historia ClinicaNaturaleza de la lesion.

Edad del paciente.

Antecedentes personales.Lesiones anteriores.Enfermedades cronicas.Cirugias nasales.

Historia clinicaSignos y sintomasDolorDeformidadTumefaccionEpixtasisRinorreaAlteraciones en la visionHiposmia, anosmiaExploracion fisicaInspeccionEpistaxis Uni/BilateralEdemaDepresin dorsal nasalDesviacin nasal LateralHundimiento de Paredes laterales HematomasTelacato.Tomar fotografias

RinoscopiaExaminar: Vestbulo, meato inferior, cornetes, tabique.Buscar: Hematomas septles Desviaciones Laceracin Desgarro mucoso Hematoma EquimosisDescongestivos.

Palpacion.Dorso nasal y paredes lateralesCrepitacionInestabilidadEscalonesManiobras de provocacion Brow-Gruss.I Boveda superiorII Boveda mediaIII Boveda inferior

Estudios de imagen.Radiografias.PerfilogramaWattersCadwellPlaca oclusal

Solo estructuras oseas.

TomografiaMayor detalle.Lesiones asociadas.

Manejo y TratamientoManejo inicialABCValorar via aerea.EpixtasisPresion nasal directa, asociada a vasoconstrictor.Cauterizacion Taponamiento nasal anterior o posteriorManejo quirurgico Ligadura, embolizacion, cauterizacion endoscopica.

Hematoma septal.Aabsceso septal, necrosis, hundimiento nasal con deformidad en silla de montar.Tratamiento: Incisin y drenaje.Taponamiento nasal anterior para prevenir reacumulacinAntibiticoterapia (Amoxicilina-clavulnico).

Reduccion de la fracturaAntes de 10 diasFormacion de tejido conectivo.

Se recomienda esperar de 2 a 3 dias. Reduccion de edema.

Inmediatamente si la lesion tiene 1 a 2 horas. Edema no ha escondido las estructuras subyacentes.Reduccion de la fracturaLa mejor tecnica es la menos invasiva y que deja menos secuelas y conlleva menores complicaciones.

TecnicasCerradaAbierta

Tecnica cerrada.Mejor en fracturasSimplesUnilateralesDesviacion medial

Crowter y ODonoghue.85 pacientes85% Se encontraban satisfechos con los resultados.Solo 9% necesitaron rinoseptoplastia posteriorIllum.88 pacientes91% estaba satisfecho en 3 meses y 87% a tres aosSolo el 3% estaba interesado en un tratamiento posteriorUna de las razones mas importantes en el fracaso de la tecnica cerrada es la concomitancia con fractural septal.Murray y Harrison realizaron estudios con cadaveres.Encontrando que la fractura septal, conlleva a desviacion posterior por la tension creada.Concluyendo que la septoplastia es mejor que la tecnica cerrada en desviaciones de mas de la mitas del grosor del puente nasal.

Tecnica.Anestesia.La nariz y la cavidad nasal estn inervadas sensitivamente a partir de las ramas del V1 y del V2, del nervio Trigmino.

Bloqueo de V1Posicin: frente al paciente del lado del bloqueo.

Infiltracin continua desde la parte media de la ceja hacia al ngulo interno del ojo.

Se inyectan 1-2 cm3 de anestsico local con epinefrina a 2,5 cm (supraorbitario) y a 1,5 cm (infratroclear y supratroclear) de la lnea media.

Bloqueo del nervio nasociliar, rama del V1, si se quiere trabajar en la nariz.Se palpa borde inferior de los huesos nasales (rinhion) El nervio dorsal, rama etmoidal anterior del nasociliar, emerge a unos 7 mm por debajo de la unin del cartlago y el hueso nasal.

Bloqueo del nervio V2

Al nervio se puede acceder de dos maneras. Intraoral: Entre el canino y premolar Inyectar 2 a 4 cc d lidocana 2% con epinefrina.

Facial.Aguja 27G, se infiltra en forma perpendicular a la piel apuntando directamente al foramen infraorbitario Inyectar 2 a 4 cc d lidocana 2% con epinefrina.

Se recomienda reduccion de fracturas septales primero.Principal rol en el soporteLibera tensionMejora el pronostico

ElevadoresMejor control tactil

Forceps.

Cuidado de no daar la mucosa

Reduccion antes de 2 semanas previene complicaciones

TecnicaFracturas con desplazamiento lateral

Fracturas con depresion central

Reduccion de septum

Posterior a reduccionColocar empacamiento intransalSe debe retirar en 3 a 5 dias.Hasta 2 semanas Antibioticoterapia.

El uso de tablillas nasales es controvertido.Soperte septalPrevencion de hematomaFormacion de sinequias y adeherenciasSe retira a la semana

Ferulizacion nasalPosterior a reduccion.Soporte adicional.Previene EdemaFormacion de hematomaRetirar en 7 a 10 dias

Reposo por 6 a 8 semanas

Uso de protectores nasales.

Reduccion abiertaCriterios (Verwoerds)Fracturas bilaterales con dislocacion del dorso de la nariz y presencia de patologia septalFracturas bilaterales con dislocacion mayor del dorso con o sin patologia septalFractura del dorso nasalFracturas de la piramide cartilaginosa con o sin movilizacion del dorso oseo o dislocacion de los cartilagos laterales.

No deben de sustituir el criterio clinico e individualizacion del caso.

Escalpe bicoronalFracturas del maciso facial

Cielo abiertoTercio superior

Distintas tecnicas y materiales.

Metodos alternativosAlambre intransal temporal

Placas externas.

Alambre de Kirschner.

Fracturas nasales en PediatriaLa nariz pediatrica es mas maleableMayor composicion cartilaginosaMenor proyeccion frontalMas propensa a fracturas en rama verde

El diagnostico es mas dificil.Fracturas en rama verdeEdema facialRiesgo de lesion de centros de crecimientoResponsables del correcto desarrollo facial y nasal.Hipolasia facialDefomidades mandibulares

2 picos en el crecimiento septal.Del nacimiento a los 5 aosDe los 8 a 12 aos en mujeres y 10 a 14 aos en hombres.

La reduccion cerrada es segura en estos periodos

Pero intentar una reduccion abierta se debe de evitar hasta que pasen los periodos de pico de cremiento septal.Tratamiento por lo general necesita de anestesia general.

Se deben de usar instrumentos de tamao adecuado

No se recomienda el uso de empacamiento y tablillas nasales.La reduccion abierta sera utilizada en fracturas conminutas o deformidad severa.Prevenir deformidades y complicaciones respiratoriasNo daar mucopericondrio.Menor diseccion y reseccion posible.ComplicacionesHematoma septalColeccion hematica sub pericondricaIsquemiaNecrosis 3 diasAbcesoComplicacion mas severa

TratamientoIncicion y drenajeTablillas septalesSuturasEmpaquetamientoAntibioticoterapia

Fuga de liquido cefalorquideo.Fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal.LicuorinorreaTC

La mayoria cierras espontamenteDescansoElevacion de cabezaDrenaje lumbarFistulas de mas de 1 semanaManejo quirurgicoPrevenir Meningitis y neumocefalo

Complicaciones oftalmologicas.Herniacion grasa o muscularHematoma retrobulbarLesion penetrante del ojoEnoftalmos

Complicaciones de via aerea.Sinusistis cronica.Anormalidades del crecimiento.

Fracturas facialesfoto

Las fracturas faciales son urgencias muy comunes en el servicio de otorrinolaringologia.

Naturaleza diversa.

Principales causas de estas:Accidentes laborales

Deportes

Caidas

Accidente automor

Peleas-Asaltos.

Alcohol y los estupefaciente son un factor importante.Anatomia

Imagen huesos craneo

BiomecanicaFuncion de los huesos faciales.Mantener fuernzas masticatorias y normo-oclusionSoporte de tejidos blandos y musculos de la expresion.Proteger los sistemas organicos y sus funciones.Pilares faciales

Sistema vertical de pilares faciales

Pilares faciales horizontales.

Manejo

Fracturas orbitalesUsualmente causadas por impactos frontales.

Pueden encontrarse solas o como parte de una fractura facial extensa