Frühmanifestation einer frontotemporalen Demenz

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    10-Jul-2016

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  • Ergebnisse & Kasuistik

    Der Nervenarzt 1200044

    Zusammenfassung

    Als frontotemporale Demenz (FTD) wird inder Literatur eine primr degenerative De-menzform bezeichnet, die durch charakteri-stische klinische, neuropsychologische, ra-diologische und neuropathologische Befun-de gekennzeichnet ist. Die Krankheit manife-stiert sich berwiegend vor dem 65. Lebens-jahr; ein Beginn vor dem 30. Lebensjahr istbisher uerst selten beschrieben worden.Wir stellen einen bei Krankheitsbeginn 22-jhrigen Mann vor, der klinisch durch sozia-len Rckzug, reduzierten Eigenantrieb, gei-stige Starrheit, Sprachverarmung und Ste-reotypien auffiel. Neuropsychologisch impo-nierten Strungen der Exekutivfunktionen.In MRT-Verlaufsuntersuchungen war eine bi-laterale, frontal und temporal-anterior be-tonte Hirnsubstanzminderung nachweisbar.Damit korrespondierten im Hirn-SPECT aus-geprgte Minderperfusionen. Die brigeDiagnostik (EEG, evozierte Potentiale, Du-plexsonographie hirnversorgender Gefe,zerebrale Angiographie, Serologie, Liquor,Humangenetik) erbrachte unauffllige Be-funde.Vor dem Hintergrund dieser Kasuistikdiskutieren wir das klinische Bild der fronto-temporalen Demenz.

    Schlsselwrter

    Frontotemporale Demenz Pick-Krankheit Prsenile Demenz Zerebrale Bildgebung

    Ein frontotemporales Demenzsyn-drom kann neben symptomatischenUrsachen auch auf einer primren De-generation frontaler und temporal-an-teriorer Hirnstrukturen beruhen, wo-bei fr diese Krankheitsgruppe die Be-griffe Frontallappendemenz, Frontal-lappendegeneration und frontotempo-rale Demenz (FTD) in der internationa-len Literatur synonym verwandt wer-den [2, 4, 10, 11, 13, 14, 15, 17]. Die FTDumfasst 1020% aller prsenilen De-menzen [2, 11].

    Das Krankheitsbild wurde in denletzten 10 Jahren durch zahlreiche Un-tersuchungen zur Klinik, Neuropsycho-logie, Bildgebung und Neuropathologiegut charakterisiert. Die in den Lund-Manchester-Kriterien zusammengefass-ten klinischen Merkmale (u. a. Verlustsozialer Fhigkeiten, Hyperoralitt, pro-grediente Reduktion der Sprache, geisti-ge Rigiditt, sprachliche Stereotypien)ermglichen eine Abgrenzung gegen-ber anderen Demenzformen [2]. Dieseklinischen Befunde werden gesttztdurch neuropsychologische Defizite mitBeeintrchtigung von Abstraktion, Pla-nungsvermgen und Flexibilitt. Neuro-radiologische Kriterien umfassen fron-tale oder temporal-anteriore Auffllig-keiten in der bildgebenden Diagnostik[2, 11].

    Der typische Beginn der FTD liegtzwischen dem 50. und 65. Lebensjahr [4,7, 9, 10, 14]. Eine Manifestation vor dem30. Lebensjahr ist dagegen ausgespro-

    chen selten und kann aufgrund der un-spezifischen initialen Symptomatik zudifferentialdiagnostischen Schwierig-keiten fhren. Wir stellen einen Patien-ten mit einer frhen Manifestation die-ser Erkrankung vor und erlutern dieklinischen, neuropsychologischen undneuroradiologischen Befunde.

    Kasuistik

    Anamnese

    Der 23-jhrige Patient wurde aufgrundeines seit ber 1 Jahr bestehenden pro-gredienten dementiellen Syndroms zurstationren Diagnostik in unsere Klinikberwiesen.

    Nach Angaben der Angehrigenseien Geburt und frhkindliche Ent-wicklung unauffllig verlaufen.Der Pati-ent sei termingerecht eingeschult wor-den und habe Realschulausbildung undLehre als Installateur mit guten Ergeb-nissen absolviert.Anschlieend habe erals Installateur in einem Handwerksbe-trieb gearbeitet und ab Juni 1995 denGrundwehrdienst absolviert. Er sei le-benslustig gewesen und habe aktiv in ei-ner Jugendgruppe mitgearbeitet.

    Ergebnisse & KasuistikNervenarzt2000 71:4449 Springer-Verlag 2000

    C.Willert1 C. Spitzer2 R. Herzer1 G. Kirsch31Klinik fr Neurologie, Ernst-Moritz-Arndt-Universitt Greifswald2Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie, Ernst-Moritz-Arndt-Universitt Greifswald, KlinikumStralsund

    3Klinik fr Nuklearmedizin, Ernst-Moritz-Arndt-Universitt Greifswald

    Frhmanifestation einer frontotemporalen Demenz

    Dr. C.WillertNeurologisches Rehabilitationszentrum Greifswald, Karl-Liebknecht-Ring 26 a,D-17491 Greifswald

  • Der Nervenarzt 12000 45

    C.Willert C. Spitzer R. Herzer G. Kirsch

    Early onset of frontotemporal dementia

    Summary

    The term frontotemporal dementia is usedto describe a primary degenerative form ofdementia, which is characterized by typicalclinical, neuropsychological, radiological andneuropathological features. Its onset is usu-ally before the age of 65 years; manifesta-tions before the age of 30 years have rarelybeen described.We report the case of a 22-year old man,who showed symptoms of behavioural dis-order such as social retreat, lack of initiative,mental rigidity, progressive reduction ofspeech, and stereotyped behaviour.The neu-ropsychological examination revealed disor-ders of the executive functions.The cerebralMRI investigations showed bifrontal atro-phies corresponding with hypoperfusion ar-eas on the SPECT. Other investigations in-cluding EEG, evoked potentials, duplex ultra-sonography, cerebral angiography, laborato-ry tests and cerebrospinal fluid were normal.In the present case report we discuss theclinical presentation of frontotemporal de-mentia with early onset.

    Key words

    Frontotemporal dementia Picks disease Presenile Dementia Neuroimaging

    Im 22. Lebensjahr (April 1996) seiden Angehrigen erstmalig eine persi-stierende Antriebsarmut und Wortkarg-heit aufgefallen. Nach regulrer Entlas-sung aus dem Grundwehrdienst (Juni1996) scheiterte die Wiederaufnahmeder frheren beruflichen Ttigkeit auf-grund einer ausgeprgten Passivitt, In-teressen- und Ratlosigkeit. Der Patientzeigte keine emotionalen Beziehungenmehr zu Familienangehrigen undFreunden und kam frheren Interessen(Jugendgruppe) nicht mehr nach. Durchzahlreiche Haustrgeschfte (Abone-mentabschlsse) und einen Vertrag miteiner Partnervermittlung, die Kontaktzum Patienten aufgenommen hatte, ent-standen finanzielle Verluste von ca.10.000 DM.Ab Oktober 1996 musste derbis dahin selbstndig lebende Patient imHaushalt der Eltern betreut werden.

    Unter der Verdachtsdiagnose einerschweren Depression wurde ambulantzunchst eine Therapie mit Trimipra-min (150 mg/d) eingeleitet, die keinenErfolg zeigte.Weil die Symptomatik wei-ter progredient war, erfolgte nach 3 Mo-naten unter dem Verdacht einer schizo-typen Strung die Umstellung auf einNeuroleptikum (Haloperidol bis10 mg/d), worunter ebenfalls keine Bes-serung zu verzeichnen war. Ein im Rah-men der ambulanten Diagnostik veran-lasstes zerebrales MRT (Oktober 1996)zeigte eine geringe bifrontale Hirnsub-stanzminderung.

    In den folgenden Monaten wareneine zunehmende Wesensnderung mitinfantilem Verhalten und Vernachlssi-gung von Pflichten und Krperpflege so-wie eine Sprachverarmung auffllig.Aufgrund einer deutlichen Hyperphagienahm der Patient innerhalb eines Jahres30 kg zu. Im April 1997 wurde er zur Dia-gnostik in ein psychiatrisches Fachkran-kenhaus eingewiesen. Eine Betreuungfr alle Aufgabenbereiche musste einge-richtet werden.

    Nach Angaben der Eltern sei die Ei-genanamnese unauffllig gewesen, esbestand kein Anhalt fr eine Alkohol-und Drogenanamnese. Familienana-mnestisch lieen sich keine Aufflligkei-ten eruieren.

    Klinische Befunde

    Im internistischen Status war eine Adi-positas (105 kg bei 185 cm Krpergre)auffllig. Der neurologische Untersu-

    chungsbefund zeigte bei dem rechtshn-digen Patienten positive Palmomental-reflexe beidseits. Psychisch war der Pati-ent bewusstseinsklar und zu allen Qua-litten orientiert, im Denken und An-trieb stark verlangsamt. Dabei zeigte ersich im Kontakt gleichfrmig freund-lich, in seiner Grundstimmung leicht ge-hoben und deutlich kritik- und distanz-gemindert. Hinweise fr Sinnestu-schungen, Wahnphnomene oder Ich-Strungen fanden sich nicht. In der Mi-ni-Mental-State-Examination erreichteder Patient 21 von 30 Punkten.

    Im Rahmen der neuropsychologi-schen Diagnostik erbrachte er unter-durchschnittliche Intelligenzleistungen(HAWIE-R) mit einer deutlichen Dis-krepanz zwischen besserem verbalenTeil (V-IQ 79) und schlechterem Hand-lungsteil (H-IQ 62). Es lagen im Alters-vergleich ausgeprgte Beeintrchtigun-gen der Aufmerksamkeits- und Konzen-trationsleistungen, insbesondere despsychomotorischen Tempos (Zahlenver-bindungstest) und der selektiven Auf-merksamkeit (Test d2), vor. Hinsichtlichder verbalen Gedchtnisleistungen zeig-ten sich Einschrnkungen im Kurzzeit-gedchtnis (Zahlenmerkspanne) undder Merk- und Lernfhigkeit (verbalerLerntest). Die visuellen Gedchtnislei-stungen zeigten eine deutlich reduzierteMerkspanne (Corsi-Block-Tapping); da-gegen lag die verzgerte Reproduktions-leistung (Rey-Osterrieth-Figur) im un-teren Normbereich. Rumlich-kon-struktive Leistungen (Mosaiktest ausHAWIE-R) waren gering beeintrchtigtund rumlich-perzeptive Leistungen(Line-Orientation-Test, Kopie der Rey-Osterrieth-Figur) deutlich unterdurch-schnittlich.

    Bei der Prfung der sprachlichenLeistungen (Aachener Aphasietest) im-ponierten eine deutlich verarmte Spon-tansprache mit Stereotypien, Echolalienund Wortfindungsstrungen, eine aus-geprgte Dysgraphie (phonematischeParaphasien und Wortabbrche) und ei-ne mige Dyslexie, dagegen ein nur ge-ring reduziertes auditives Sprachver-stndnis und ein unaufflliges Nach-sprechen. Die Sprachproduktion (Ben-ton-Word-Fluency-Test) war stark her-abgesetzt (5 Tiernamen in 1 Minute, da-bei zahlreiche Perseverationen).

    Die Diagnostik der exekutivenFunktionen zeigte eine starke Interfe-renzanflligkeit (vollstndig fehlende

    Nervenarzt2000 71:4449 Springer-Verlag 2000

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    Leseunterdrckung im STROOP-Test)und ausgeprgte Strungen beim Pla-nen von Problemlsungsstrategien mitzahlreichen Regelversten (Turm vonHanoi).

    Zusatzdiagnostik (Juni 1997)

    w Zerebrales MRT: kortikale Substanzminde-rung mit bifrontalem Schwerpunkt, erwei-

    terte Frontalhrner der Seitenventrikel(Abb. 1); Progredienz gegenber den Vorauf-nahmen vom Oktober 1996.

    w Im Hirn-SPECT (99mTc-ECD) stellte sich einedeutliche Minderperfusion frontal beidseitsdar (Abb. 2).

    w Extra- und transkranielle Dopplersonogra-phie, zerebrale Panangiographie: unauffllig.

    w EEG-Verlaufsuntersuchungen: normaleGrundaktivitt (a-Typ von 10/s), kein Herd-befund, keine epilepsietypischen Potentiale.

    w Evozierte Potentiale (VEP, MEP, Medianus-und Tibialis-SSEP): unauffllig

    w EMG/Neurographie: kein Hinweis auf peri-pher-neurogene Schdigung oder Myopa-thie.

    w EKG,Thoraxrntgen, Sonographie des Abdo-mens, augenrztlicher Fachbefund: unauffl-lig

    w Liquor: Leukozyten 2 Mpt/l; Gesamtprotein206 mg/l; Liquor-Serum-Quotient fr Albu-min 3,4103; Glukose 4,2 mmol/l; keine in-trathekale Immunglobulinsynthese; oligo-klonale Banden negativ.

    w Labordiagnostik: Im Normbereich lagen CRP,BSG, Blutbild, Gerinnungsstatus, Laktat, Elek-trolyte, Eisen, Kupfer, Coeruloplasmin, Phos-phat, Proteine, ALAT, ASAT, g-GT, Retentions-parameter, Blutzucker (einschlielich Tages-profil), HBA 1c, AP, CK, a-Amylase, Bilirubin,Lipidstatus, Folsure,Vitamin B1, B6 und B12,CD-Transferrin, Eiwei-und Immunelektro-phorese, Ammoniak, Porphobilinogen,d-Aminolaevulinsure,T3,T4,TSH, Prolaktin,LH, FSH, CEA,Testosteron, Cortisol, Dexame-thasonhemmtest, STH,Tumormarker, Para-thormon;Vaskulitisdiagnostik (ANCA, ANA,Doppelstrang-DNA, C4, C3c, Cardiolipinanti-krper) und Rheumaserologie unauffllig;ApoE-Typisierung: 3/2; NSE und S100 imNormbereich (Serum u. Liquor). In Liquorund Serum kein Nachweis spezifischer Anti-krper gegen Borrelien,TPHA, HIV 1 und 2,neurotrope Viren. Biochemische Diagnostik

    Abb. 1 m Zerebrales MRT (axiale Aufnahmen in T1-Sequenz): deutliche Hirnvolumenminderung bifrontal

    Abb. 2 c Hirn-SPECT(99mTc-ECD):ausgeprgte Minder-

    perfusion frontal beidseits

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    mit unaufflligen Befunden fr Orotsure,langkettige Fettsuren, Phytansure,b-Hexosaminidase, a- und b-Galaktosidase,b-Glukosidase, Sphingomyelinase, Arylsulfa-tase A und Aminosuren.

    w Humangenetische Diagnostik: molekularge-netischer Ausschluss einer Chorea Hunting-ton; normaler mnnlicher Chromosomen-satz.

    Verlauf

    Whrend des stationren Aufenthalteswurde eine Behandlung mit Piracetam(initial 12 g, Erhaltungsdosis 3,6 g tg-lich) eingeleitet, wegen langsamer Pro-gredienz der dementiellen Symptoma-tik jedoch nach 4 Monaten abgesetzt.

    Nachdem zwischenzeitlich die An-gehrigen eine neurologische Weiterbe-handlung des Patienten abgelehnt hat-ten, erfolgte auf Drngen des Hausarz-tes nach fast 2-jhrigem Krankheitsver-lauf eine Kontrolluntersuchung. Fremd-anamnestisch wurde ber passagere Un-ruhe- und Erregungszustnde des Pati-enten berichtet. Er lebte weiterhin imHaushalt der Eltern und war auf Fremd-hilfe beim Ankleiden, Aufsuchen derToilette, bei der Krperpflege und Nah-rungsaufnahme angewiesen. Diesprachlichen uerungen waren aufeinzelne Wrter reduziert.

    In der Untersuchungssituation warder Patient zeitlich und rtlich desori-entiert, der MMSE-Score zeigte 11/30Punkten. Eine erneute neuropsychologi-sche Untersuchung war nicht mglich.Neurologisch bestanden keine nde-rungen zum Vorbefund, das EEG zeigteweiterhin keine Aufflligkeiten. Weiter-fhrende bildgebende Untersuchungenund medikamentse Therapieversuchewurden seitens der Angehrigen abge-lehnt. Nach telefonischer Rcksprache(Januar 1999) sei der Patient inzwischenmutistisch und inkontinent und sollperspektivisch in einer Pflegeeinrich-tung untergebracht werden.

    Diskussion

    Das Krankheitsbild des Patienten erfll-te die klinischen, neuropsychologischenund neuroradiologischen Merkmale ei-ner FTD nach den Lund-Manchester-Kriterien [2], welche in Tabelle 1 darge-stellt sind.

    Aus greren Verlaufsuntersuchun-gen ist bekannt, dass die Erkrankung ty-

    Tabelle 1 Lund-Manchester-Kriterien (bersetzung durch die Autoren. (Nach [2])

    Kernsymptome Schleichender Beginn und langsame Progredienz

    Vernderungen von Persnlichkeit und Verhalten Frher Verlust der Krankheitseinsicht und Selbstkontrolle Frher Verlust der Urteilsfhigkeit Frhe Zeichen der Enthemmung (Aggressivitt, Rastlosigkeit, unangemessene Witzeleien,

    ungebremste Sexualitt) Ablenkbarkeit und Impulsivitt Psychische Rigiditt Stereotypes, perseverierendes Verhalten Hyperoralitt (verndertes Everhalten, Bulimie, exzessives Rauchen, Alkoholismus) Utilisationsverhalten (ungebremste, automatische Benutzung aller erreichbaren Gegenstnde)

    Affektive Symptomatik Emotionale Stumpfheit und Desinteresse,Verlust der Empathie Angst, Depression Emotionale Labilitt, exzessive Sentimentalitt Bizarre Hypochondrie, berwertige Ideen Amimie, Aspontaneitt

    Strungen der Sprache Zunehmende Sprachverarmung Stereotype Phrasen, Palilalie, Echolalie, spter Mutismus Vergleichsweise gut erhaltene rumliche Orientierung und praktische Fhigkeiten

    Krperlich-neurologische Symptome Bereits im Frhstadium Primitvreflexe Frhe Inkontinenz Erst spt Akinese, Rigiditt,Tremor Niedriger bzw. labiler Blutdruck

    Untersuchungsbefunde Normales EEG trotz manifester Demenz In der zerebralen Bildgebung (funktionell und/ oder strukturell) berwiegend frontale und/oder

    anterior temporale Vernderungen Auffllige Neuropsychologie (schwere Defizite bei Frontallappentests bei fehlender Amnesie

    oder Aphasie)

    Supportive Merkmale Beginn vor dem 65. Lebensjahr Positive Familienanamnese einer...

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