GANGGUAN KOORDINASI

  • Published on
    20-Oct-2015

  • View
    49

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

GANGGUAN KOORDINASI

Transcript

<p>GANGGUAN KOORDINASI1. Tes Romberg</p> <p>Vertigo : Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Terapi</p> <p>DEFINISIIstilah vertigo berasal dari bahasa Latin verto yang artinya memutar atau gerakan berputar.1Vertigo adalah suatu bentuk gangguan orientasi berupa ilusi atau halusinansi gerakan diamana perasaan dirinya bergerak berputar atau bergelombang terhadap ruangan di sekitarnya atau ruangan sekitarnya yang bergerak terhadap dirinya.1,3Dizziness adalah gangguan perasaan kesimbangan tubuh terhadap ruang sekitarnya.2,4EPIDEMIOLOGIVertigo dan dizziness merupakan salah satu keluhan tersering pasien datang ke dokter.5Insiden vertigo secara umum beragam yaitu 5 sampai 30% dari populasi dan mencapai 40% pada orang yang berumur di atas 40 tahun.5,6Vertigo meningkatkan resiko cedera akibat trauma sampai 25% pada penderita yang berumur diatas 65 tahun. Di Amerika,dari data pada tahun 1999 sampai 2005 didapatkan bahwa vertigo merupakan 2,5% dari diagnosis pasien yang datang ke ruang gawat darurat.5PATOFISIOLOGIKeseimbangan dan kemampuan menyadari posisi dan kedudukan terhadap ruangan sekitarnya diatur oleh integrasi berbagai sistem yaitu2:</p> <p>1.Sistem vestibular. Impuls pada labirin yang berfungsi sebagai proprioseptor spasial spesifik sangat sesitif terhadap perubahan kecepatan pergerakan dan posisi tubuh.</p> <p>2.Sistem visual, impuls visual yang berasal dari retina dan impuls proprioseptif yang berasal dari otot bola mata berguna dalam menetapkan jarak suatu objek dari tubuh. Impuls ini judikoordinasikan dengan impuls dari sistem vestibuler.</p> <p>3.Sistem proprioseptif. Impuls proprioseptif yang berasal dari otot dan tendon berhubungan dengan reflek postural dan gerakan yang disadari.</p> <p>Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya vertigo antara lain7:</p> <p>1 Reseptor alat keseimbangan tubuhyang berperan dalam proses tranduksi yaitu mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia yang terdiri dari reseptor mekanis di vestibulum, reseptor cahaya di retina, reseptor mekanik di kulit.</p> <p>Saraf aferenyang berperan dalam proses transmisi menghantarkan impuls ke pusat keseimbangan di otak. Terdiri dari :Nervus vestibularis, nervus optikus dan spinovestibuloserebelaris pathway.3.Pusat keseimbangan yang berperan dalam prosesmodulasi, komparasi, integrasi / koordinasi dan presepsi.</p> <p>Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual dan proprioseptif. Dari ketiga reseptor tersebut informasi terbesar masuk melalui reseptor vestibuler (lebih dari 50%).2,7Arus informasi berlangsung intensif apabila terjadi gerakan atau perubahan posisi kepala atau tubuh. Gerakan ini akan menyebabkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya silia dari sel rambut akan menekuk. Tekukan ini akan menyebabkan perubahan permeabilitas membran sel yang mengakibatkan depolarisasi sel saraf yang selanjutnya berjalan sebagai impuls sensorik melalui nervus vestubularis ke pusat keseimbangan di otak. Impuls tersebut selanjutnya dihantarkan ke serebelum, kortek serebri, hipothalamus dan pusat otonomik di formasio retikularis. Neurotransmitter yang berperan dalam impuls aferen vestibuler adalah bersifat eksitator,antara lain glutamate, aspartat, asetilkolin, histamine dan substansi P. Sedangkan neurotransmiter yang berperan dalam impuls eferen vestibuler adalah bersifat inhibitor,yaitu GABA, glisin, noradrenalin, dopamine, dan serotonin. Pengetahuan mengenai neurotransmitter ini berguna dalam prinsip terapi medikamentosa dari vertigo.7,8,9Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.2(Dikutip dari Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI. Vertigo: Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi. 1998).</p> <p>KLASIFIKASIBerdasarkan etiologi, vertigo dapat dikategorikan ke dalam empat jenis; otologik,sentral, medikaldan tak terlokalisir.12A.Vertigootologikdisebabkan oleh disfungsi telinga bagian dalam.Vertigo otologik merupakansepertiga dari semua pasien dengan vertigo.Vertigo otologikterdiri dari komponen substansial:1.Benignparoksismalposisional vertigo(BPPV) adalah jenis yang paling umum dari vertigo otologik, terhitung sekitar 20% dari vertigo dari semuapenyebab dan 50% dari semua kasus otologik. PadaBPPVterjadi serangan singkat vertigo yang dipicu oleh perubahan orientasi kepala terhadap gravitasi.BPPVdisebabkan olehlepasnya otolith yang terdiri dari kristak kalsium karbonatdalam kanalis semisirkularis, biasanya kanalposterior telinga bagian dalam.12,132.Neuritis vestibular,gejalanya vertigo, mual, ataksia, dan nistagmus.Hal iniberhubunganinfeksi virus padanervusvestibulardengan gejala bersifat akut dan prolong.Jika disertaiberkurangnyapendengaran, berarti melibatkan labirin dan disebut labyrinithis. neuritis vestibular dan labyrinthitismerupakan15% dari semua kasus vertigo otologik.12,143. Penyakit Meniere terdiri darigejala vertigointermiten yangdisertai olehtinnitus dan gangguanpendengaran.Penyakit ini diduga disebabkan oleh overdistensi kompartemen endolimfatik.Penyakit Meniere sekitar 15% kasus vertigo otologik.4. Paresis vestibularbilateralditandaidengan oscilopsia dan ataksia, biasanya disebabkan oleh hilangnya sel-sel rambut vestibular. Terjadi karena pengobatan selama beberapa minggu dengan antibiotik ototoksik intravenaatau intraperitoneal (gentamisin). Jauh lebih jarang, paresis vestibular bilateral terjadi karena gangguan autoimun seperti Sindrom Cogan(disertai dengan gangguan pendengaran bilateral)5. Sindromsuperior canaldehiscence(SCD) dan fistula Perilimfe (PLF)ditandaidengan vertigo yang disebabkan oleh suara (fenomena Tullio). Diagnosis SCD telah meningkat pesat pada tahun terakhirkarena temuan alat vestibular evoked myogenic potensials(VEMP).PadaPLF,terjadirupturantara telinga bagian dalamyangberisi cairan dan telinga tengahyangberisi udara. Barotrauma, seperti pada scuba diving, adalahpenyebab yang sering.Operasiotosklerosis atau cholesteatoma juga merupakan penyebab PLFyang sering.Sangat jarang PLF yang terjadi secara spontan.</p> <p>6. Tumoryangmengkompresi sarafkranialVIIImempunyai gejala gangguan pendengaran asimetris dikombinasikan dengan ataksia ringan.Tumorjaringansaraf sangat jarang pada populasivertigo.</p> <p>A.Vertigosentralmerupakan vertigo yang disebabkanoleh disfungsi struktursistem sarafpusat.Vertigosentralterdiridari 2%sampai23% darikeseluruhanvertigo.Padasebagian besar kasus, vertigo sentral disebabkan oleh gangguan pembuluh darah seperti stroke,TIAdan migrain vertebrobasilar.1.Stroke dan TIAmelibatkan batang otak atau serebelum menyebabkan sekitar sepertiga dari seluruh kasusvertigo sentral.Kelainan ini biasanya disebabkan oleh emboli.Vertigo murni kadang hanyamerupakangejalatunggalstroke pada fossa posterior sehinggasulitmembedakan TIA yangmengenai nukleusvestibular atau cerebellum dari proses lain yang berpengaruh terhadapnervusvestibular atauendorgan.152.Migrainbasilarmunculgejala vertigo dan sakit kepala, tetapi juga dapatmunculsebagai vertigo terisolasi.Migrain menyebabkan sekitar 15% kasus vertigo sentral.Migrain sering terjadi pada wanita di usia tiga puluhan.</p> <p>3.Kejangdengangejalamunculanvertigo dengangejalamotorikatau konfusi.Sekitar 5% kasus vertigo sentral disebabkan oleh kejang.Dizzinesssering merupakan salah satugejala pada epilepsi.</p> <p>4.Multiple sclerosis(MS) menggabungkan vertigo dengan tanda sentral lainnya, seperti disfungsiserebelum. MS merupakanpenyakit demielinisasi pada saraf pusat.Gejala penyakit ini bermacam-macam.Sekitar 2- 5% daripenyakit ini bergejala sebagaivertigo sentral.Dalam menegakkan diagnosis MS terkait vertigo perlu dipertimbangkan penyebab perifer umum yang mungkinmuncul bersamaan, sepertiBPPV.</p> <p>5.Vertigoservikalmasihtetap menjadi sindromyangkontroversial.Diagnosis paling sering ditegakkansetelah cedera whiplashdengangejala biasannyavertigo, tinitus, dan nyeri leher.Pemeriksaan biasanya menunjukkan gejala spesifik kompleks termasukgerakan leher terbatas oleh nyeri dan vertigo atau mual pada posisi lehertetentu. Secara umum, tidak ada nistagmus. Tidak ada uji klinis atau laboratorium definitif untuk vertigo cervikal.MRIvetebre servikalpada pasien ini sering menunjukkan diskus cervikalmenyempittapi tidak mengompresi saraf cervikal.B.VertigoMedikaldidugadisebabkan olehperubahantekanan darah, gula darah rendah, dan / atau perubahan metabolik yang terkait denganpengobatan atau infeksi sistemik.Vertigomedikalsebagian besar ditemui di ruang daruratdan merupakansekitar 33% dari semua kasusvertigo.Vertigomedikaljarang di prakteksubspesialisasi (2% sampai 5%).1.Hipotensiposturalsering munculdengan keluhanpusing,kepala ringan, atau sinkop.Pusing terjadi hanya sementara ketika pasienberdiri</p> <p>2.Aritmiajantung bergejala dengan sinkop atau dropattack. Seperti hipotensi postural, gejala yang khas hanya jika pasienberdiri</p> <p>3.Hipoglikemia dan perubahan metabolik terkait dengan diabetes bergejala dengan pusing ataukepala terasa ringan. Hipoglikemia sering disertai dengan gejala-gejala otonom seperti jantung berdebar, berkeringat, tremor atau pucat.Kelainan inimencapai sekitar 5% dari kasusdizziness.</p> <p>4.Efek Pengobatan atau penyalahgunaanobatbiasanya bergejala dengankepala terasa ringan, tetapi juga dapatmunculsebagaivertigo. Diagnosis ini mencapai sekitar 16% dari pasiendengan vertigo pada unit gawatdarurat.Kelainan ini biasanya terkait obatantihipertensi, terutama alphabloker seperti terazosin, blockerkanalkalsium seperti nifedipin dansedatif. Benzodiazepin, seperti alprazolam dapat menyebabkandizzinesssebagai bagian dari sindromputus obat.Intoksikasi alkoholdapat bergejala nystagmus posisional transien dan gejala serebelar. Obat-obat yang mendepresi system vestibular seperti meclizine dan scopolamine dapat menyebabkan vertigo karena efek langsung terhadap jaras vestibular sentral.</p> <p>5.Infeksivirus yang tidak melibatkan telinga dilaporkan menyebabkandizzinesspada sekitar 4% - 40% dari seluruh kasus. Sindrom ini termasuk gastroenteritis, dan influenza.C.vertigo yang tidak terlokalisir.Yang termasuk ke dalamnya adalah pasien dengan gejala yang berhubungan dengan gangguan psikiatri, dimana gejalanya berhubungan dengan kejadian tanpamaknalanjut (seperti trauma kepala), dan vertigo dengan penyebab yang tidakjelas. Tipe tersering dari vertigo yang tidak terlokalisasi termasuk vertigo psikogenik, sindrom hiperventilasi, vertigo post trauma, dan rasa pusing yang tidak spesifik. Antara 15% dan 50% dari seluruh pasien dengan keluhandizzinessatau vertigo berada pada kategori ini.1.Unknown (dizzinessyang tidak spesifik).Prosedur diagnostiktidak sensitif, dan pada evaluasi pusing, sering tidak ditemukan kelainan dengan pemeriksaan klinis dan laboratorium.162.Psikogenik.Pasien dengan gangguan cemas, gangguan panik, dan stress pasca trauma dapat mengeluhkan rasa pusing, ataksia, gejalaautonomik. Pada gangguan somatikgejala dapat muncul tanpa kecemasan.3.Vertigo post trauma.Pasien mengeluh vertigo setelah mengalamitraumakepala tetapi sering tidak ditemukan apapun pada pemeriksaan atau tes vestibular.BPPV disingkirkan oleh hasil maneuver Dix-Hallpike yang negatif. Vertigo paska trauma sering ditemukan.4.Sindroma hiperventilasi.Pasien ini mengalami vertigo setelah hiperventilasi, tanpa ada temuan klinis atau nistagmus. Gejala yang diinduksi hiperventilasi sering ditemukan pada kelainan struktural seperti neuroma akustik.5.Ketidakseimbangan multisensoris pada usia lanjut.Sebagian besar orang lanjut usia memiliki kelainan multisensoris yang terkait usia. Seperti diagnosis psikogenik vertigo, diagnosis ini sering digunakan pada situasi dimana hasil pemeriksaan dalam batas normal.6.Malingering.Karena vertigo munculintermiten, sering mengikuti trauma kepala, vertigo dapat dituntut dalam usaha untuk mendapatkan kompensasi.Pendekatanklasifikasi vertigoberdasarkan waktu.Kategori inimemudahkan untuk diagnosadandapat di gunakan ketika pasien tidak masuk kepada beberapa kategoridi atas.121.Serangan singkat(1-3 detik).Vertigosebagai gejala tunggal. Sebaiknya diperiksa EEG dan BAER.</p> <p>a.Iritasi nervus vestibular seperti kaitannya dengan sindrom mikrovaskuler atau residual dari neuritis vestibular.Frekuensi serangan yang ekstrim. Hiperventilasi dapatmenginduksi nistagmus.Jika EEG normal,respon bagusterhadapoxcarbamazepinmendukung diagnosis.b.Variasi penyakit meniere.Pasien mengeluhkan sensasi shock atau seperti terasa gempa.Frekuensi serangansering berulang.Pendengaran sering berpengaruh dalam diagnosis.c.Varian BPPV.Frekuensi serangan tidak lebih dari satu hari.Debris otokonial biasanya mengalir dan kembali mengendap ke dinding kanal. Diagnosis ditegakkan dengan tes Dix hallpike.</p> <p>d.Epilepsi.Frekuensi serangansering(20kali/hari) dan sering mempunyai riwayat traumakepala.2.Kurang dari 1 menit.Ini merupakan vertigo postural</p> <p>a.BPPV klasik.Diagnosadidukungdengan manuver Dix-Halpike.b.Aritmia kardiak.Serangan vertigo biasanya tampak di saat berdiri danrasa kepala ringanadalah gejala yang utama.c.Varian penyakit meniere.</p> <p>3.Menit-jama.TIA, dapat berupa vertigoselama2-30 menit.Pada pasien dengan faktor risiko vaskular yang signifikan didiagnosa sebagai vertebrobasiler.MRA pada sirkulasi vertebrobasiler merupakan tes yang paling berguna.b.Penyakit meniere.Serangan meniere tipikal berlangsung 2 jam.Kadang-kadang istilah penyakit meniere vestibular digunakan untuk menandakanvertigo episodik.</p> <p>c.Serangan panik, ansietas situasional dan hiperventilasi dapat menyebabkan gejala vertigo. Pasien ini biasanya tidak bergejala selama pemeriksaan. Anamnesa yang tajam sangat berguna dalam menegakkan diagnosis. Jika hiperventilasi menunjukkan gejala seperti ini tanpa adanya gejala lain, maka diagnosisnya adalah sindroma hiperventilasi. Jika hiperventilasi juga disertai dengan nistagmus, maka dianjurkan MRI</p> <p>d.Aritmia jantung dan ortostatik</p> <p>4. Jam sampai hari</p> <p>a.Penyakit meniere</p> <p>b.Miagrain basilar. Migrain sangat sering terjadi pada populasi umum dengan variasi yang beragam seperti aura vertigo. Diagnosis tergantung umur, jenis kelamin, riwayat familial dan serangan yang diprovokasi oleh pencetus migrain.</p> <p>5. Dua minggu atau lebih</p> <p>a.Neuritis vestibular. Diagnostik ditegakkan dengan ditemukannya nistagmus spontan dalam jangka waktu lama atau hasil ENG abnormal. Pada ENG bisa tampak nistagmus atau paresis vestibular. Vertigo selama 2 bulan yang mirip vertigo sentral dianjurkan untuk dilakukan MRI. Pada labirinitis, diagnosis ditegakkan dengan adanya neuritis vestibular dengan gangguan pendengaran. Dianjurkan pemeriksaan audiometri, FTA-ABS serum, laju sedimentasi eritrosit dan gula darah puasa.</p> <p>b.Vertigo sentral dengan lesi struktural SSP. Diagnosis harus dikaji lebih dalam jika ditemukan defisit neurologis fokal yang menyertai vertigo. Diagnosis vertigo sentral ditegakkan terakhir. Sebagai contoh, gabungan gejala vestibular perifer dan lesi serebelar dapat muncul setelah operasi neuroma akustik. Meskipun demikian, gejala neuroma akustik merupakan penyebab vertigo p...</p>