GASTRITELE ŞI GASTROPATIILE - curs cd

  • Published on
    24-Jun-2015

  • View
    480

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

GASTRITELE I GASTROPATIILETermenul de gastrit desemneaz toate leziunile inflamatorii ale mucoasei gastrice i reprezint rspunsul stomacului la diversele agresiuni. Afirmarea diagnosticului de gastrit se realizeaz doar n urma examenului histopatologic al biopsiilor de mucoas gastric i nu prin anamnez sau simplul examen endoscopic. Termenul de gastropatie exprim un concept generic care definete o diversitate de tulburri funcionale (motorii, secretorii) i leziuni morfologice gastrice, predominent vasculare (de staz sau ischemice) cu lipsa n general, a elementului inflamator.

FORMELE CLINICE ALE GASTRITELOR GASTRITELE ACUTEGASTRITELE ACUTE EROZIVE I HEMORAGICE Sunt definite prin existena ulceraiilor superficiale care nu depesc musculara mucoasei, determinate de o varietate de condiii etiologice i patogenice: Medicamente (AINS, prednison, fier, citostatice) Alcool Leziunile de stres (ocul /septic, hipovolemic, anafilactic, intervenii chirurgicale / arsuri extinse, politraumatismele ) H. pylori Marile insuficiene de organ - insuficiena respiratorie sau renal acut, insuficiena hepatic, uremia Substane caustice Refluxul duodeno-gastric Gastrita acut medicamentoas Pe fondul unei mucoase friabile, sunt prezente eroziuni multiple, acoperite cu cruste hematice. Histologic se constat vasodilataie, edem i sufuziuni hemoragice n corionul superficial. Infiltratul inflamator este redus. Uneori leziunile se pot extinde i la duoden. Gastrita etanolic Mucoasa se prezint cu un aspect hiperemic, friabil, cu edem, hemoragii subepiteliale i eroziuni, leziunile fiind constatate mai frecvent antral. Histologic sunt descrise edemul (uneori important), hemoragiile subepiteliale, vasodilataia i numrul redus de celule inflamatorii (context n care termenul de gastropatie hemoragic i eroziv pare mai adecvat). Eroziunile de stres

Leziunile se dezvolt n primele 24 de ore din momentul agresiunii, fiind situate iniial la nivelul poriunii proximale gastrice, cu extindere ulterioar spre antru. GASTRITELE ACUTE EROZIVE I HEMORAGICE Tabloul clinic Acesta este variabil, de la bolnavi asimptomatici sau cu simptome dispeptice (jena epigastric, greuri i vrsturi) pn la hemoragia digestiv superioar, manifestarea comun acestei categorii de gastrite acute. In circa 3% din cazuri, aceasta poate fi de gravitate sever. n leziunile de stres, n funcie de severitatea i eventuala asociere a factorilor etiologici, hemoragia digestiv superioar poate s survin ntre 9 i 40 % din cazuri. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al leziunilor se va face cu ulcerul Curling (care survine la ari) i ulcerul Cushing (n leziuni ale SNC), leziuni care depesc musculatura mucoasei, iar diametrul leziunii este mai mare de 5 mm. Anamneza i contextul clinic vor impune diagnosticul diferenial i cu ulcerul indus de AINS sau sindromul Mallory-Weiss.

GASTRITELE CRONICEGASTRITA CRONIC HELICOBACTER PYLORI POZITIV Infecia cu H.pylori este depistat la aproximativ 80-90% din pacienii cu gastrit cronic. La populaia ,,sntoas colonizarea cu H.pylori a fost raportat cu o frecvena variabil de 40-60% n funcie de vrsta i nivelul de dezvoltare social. Anatomie patologic Aspectul endoscopic este variabil i necaracteristic. Mucoasa gastric poate fi de aspect normal sau s prezinte un aspect eritematos, uneori friabil sau un aspect de gastrit maculo-eroziva cu mici sufuziuni hemoragice. La copii aspectul de gastrit antral nodular, mai frecvent ntlnit, este singurul element sugestiv de o posibil infecie cu H.pylori. Infiltratul inflamator este focal, abundent, format din limfocite i plasmocite interesnd epiteliul de suprafa, foveolar i lamina propria. Leziunile epiteliale sunt variate, constante la nivelul epiteliului de suprafa i cripte, inconstante la nivelul glandelor (atrofie i metaplazie intestinal). Aspectul cel mai frecvent n gastrita cronic H.pylori asociaz o gastrit superficial sau atrofic uoar sau moderat a antrului i o gastrit superficial a corpului. Evoluia ctre atrofie antral apoi fundic cu metaplazie intestinal este foarte lent.

GASTRITA CRONIC ATROFIC Gastrita cronic atrofic reprezint un proces inflamator cronic al mucoasei gastrice care asociaz o pierdere gradat a structurilor glandulare din corionul profund care sunt nlocuite de un epiteliu de tip foveolar sau metaplazic. Gastrita cronic atrofic trebuie difereniat de atrofia gastric care reprezint atrofia ntregului perete gastric (exemplu atrofia gastric senil). n acest tip de gastrit se ntlnesc dou modele clinico-patologice distincte: - gastrita cronic atrofic autoimun asociat cu anemia pernicioas, cu localizare predominent la nivelul corpului; - gastrita cronic atrofic multifocal indus de factori de mediu sau de H. pylori, cu localizare predominent antral. Metaplazia pseudopiloric i intestinal reprezint leziuni histologice comune celor dou entitati.

Metaplazia pseudopiloric - reprezint nlocuirea celulelor parietale i principale din glandele oxintice prin celule secretoare de mucus de tip antral. Originea lor este reprezentat de celulele de rezerv din coletul glandelor. Glandele pseudopilorice au o arhitectur ramificat, dar un volum mai redus, secret mai puin mucin i nu prezint celule endocrine de tip antral. Metaplazia intestinal - const n nlocuirea epiteliului foveolar cu un epiteliu de tip intestinal. n prezent, n practica curent este utilizat clasificarea propus de Jass i Filipe, n metaplazia intestinal de tip complet sau incomplet. Filipe & Jass (1986) Intestinal metaplasia subtypes and cancer risk 1. Tipul I de metaplazie intestinala (complet) - arhitectur regulat, cripte drepte delimitate de celule mature, absorbtive (nesecretoare de mucus), celule caliciforme productoare de sialomucine i ocazional sulfomucine. Celulele Paneth sunt adesea prezente. 2. Tipul II de metaplazie intestinala (incomplet) - cripte uor distorsionate, puine sau deloc celule absorbtive, celule columnare n numr i grade de difereniere variabile care conin un amestec de mucine neutre i sialomucine dar nu sulfomucine, celule caliciforme ca n tipul I. Celulele Paneth sunt rar observate. 3. Tipul III de metaplazie intestinala (incomplet) - cripte distorsionate, imaturitate celular mai mare, celule mucoase columnare care secret predominant sulfomucine, celule caliciforme secret sialomucine i/sau sulfomucine. Celulele Paneth sunt de obicei absente.

Gastrita cronic atrofic autoimun - Tabloul clinic n gastrita cronic atrofic tabloul clinic este reprezentat de manifestri dispeptice nespecifice constnd din apetit capricios, senzaie de grea i plenitudine, balonari postprandiale, etc. n cazul asocierii cu anemia pernicioas, triada clinic este reprezentat de sindromul anemic (astenie, paloare, dispnee de efort, tahicardie), de cel digestiv (glosita Hunter dureri i arsuri linguale, culoarea roie lcuit a limbii, anorexie, diaree, scdere ponderal) i fenomenele neurologice degenerative la nivelul nervilor periferici (astenie ,,n band, hipo sau hiperestezie), cordoanelor posterioare (absena reflexelor, a sensibilitii vibratorii) sau a cordoanelor laterale (spasticitate, reflexe vii, Babinski pozitiv). Gastrita cronic atrofic autoimun - Diagnostic Tabloul hematologic este reprezentat de anemia megaloblastic, asociat evolutiv cu leucopenie i trombocitopenie. In cazul n care suspectm un deficit de vitamina B12 vom cerceta: a) aciditatea gastric (aclorhidrie refractar la histamin) c) absorbia vitaminei B12 prin testul Schilling c) culturi din aspiratul jejunal pentru flora bacterian. d) determinarea autoanticorpilor serici anticelul parietal (prezeni la majoritatea bolnavilor), a anticorpilor antifactor intrinsec (prezeni la 50% dintre bolnavi) e) valorile serice sczute ale pepsinogenului total i a celor dou izoenzime (PG I i PG II) valori corelate cu modificrile histologice ale mucoasei gastrice. Diagnosticul endoscopic i cel histologic sunt eseniale pentru diagnosticul gastritei cronice atrofice autoimune. Diagnosticul diferenial se va face cu gastrita cronic atrofic multifocala, gastrita de reflux i neoplasmul gastric. Gastrita cronic atrofic autoimun Corespunde gastritei tip A din clasificarea lui Strickland i Mac Kay, fiind asociat cu anemia pernicioas sau afeciuni autoimune. Etiopatogenie Afeciunea este ereditar autozomal dominant, fiind asociat cu haplotipurile HLA-B8 i HLA-DR3, afectnd predominent sexul feminin (3/1). Argumentele n favoarea mecanismului autoimun sunt reprezentate de: prezena anticorpilor anticelul parietal, anticorpii antifactor intrinsec i asocierea cu unele afeciuni autoimune (tiroidita Hashimoto, sindromul Sygren, boala Addison, etc).

Secvenial, declanarea procesului inflamator de tipul gastritei cronice superficiale la nivelul corpului gastric, sub aciunea factorului iniial (imunologic, infectios - H.pylori ?) va determina evoluia spre atrofie, cu dispariia celulelor parietale al carei rsunet este hipo sau aclorhidria histaminorefractar i reducerea sau dispariia factorului intrisec, cu absorbie inadecvat de vitamina B12 i anemie pernicioas la aproximativ 20% din cazuri. Evoluie Prezena aclorhidriei va determina hiperplazia celulelor G antrale cu creterea nivelului gastrinei serice i apariia proliferrii celulelor endocrine, cu riscul dezvoltrii tumorilor carcinoide. Aclorhidria histaminorefractar i implicarea n metabolismul nitrailor alimentari i nitrozaminelor, reprezint o verig important n carcinogenez. In ceea ce privete implicarea H.pylori n gastrita cronic atrofic de tip autoimun aceasta ar fi plauzibil pentru cazurile care nu se asociaz cu anemia pernicioas.

Gastrita cronic atrofic multifocalReprezint o form particular a gastritei atrofice, descris n literatur i sub denumirea de gastrit multifocal indus de factori de mediu, gastrita atrofic multifocal, pangastrita idiopatic. Epidemiologie Acest tip de gastrit prezint o inciden mai mare n zonele unde se consum alimente bogate n nitrai, sare, fumtori, sau cu un status socio-economic mai sczut. Incidena sa crete cu v