Gastroenterologie (Sporea) Timisoara, 2007

  • Published on
    16-Feb-2015

  • View
    45

  • Download
    3

Embed Size (px)

Transcript

IOAN SPOREA

ADRIAN GOLDI

CURS DE GASTROENTEROLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE

1.05.2007

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

CLINICA DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE UNIVERSITATEA DE FARMACIE TIMIOARA MEDICIN I

PROF. DR. IOAN SPOREA, EFUL CLINICII DE GASTROENTEROLOGIE CONF. DR. ADRIAN GOLDI

2

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

CuprinsI.GASTROENTEROLOGIE 1.Boala de reflux gastro-esofagian 2.Tulburrile motorii esofagiene 2.Neoplasmul esofagian 3.Gastrita cronic 4.Ulcerul gastric i ulcerul duodenal 5.Dispepsia functional 6.Cancerul gastric 7.Bolile inflamatorii intestinale 8.Colonul iritabil 9.Cancerul de colon 10.Boala celiac 11.Deficitul de dizaharidaze 12.Sindromul de malabsorbie 13.Pancreatita cronic 14.Litiaza biliar II.HEPATOLOGIE 1.Hepatitele cronice virale 2.Hepatita autoimun 3.Steatohepatita nonalcoolic (NASH) 4.Ficatul alcoolic 5.Cirozele hepatice 6. Bolile hepatice prin mecanism imunologic 7.Bolile hepatice metabolice ereditare 8.Transplantul hepatic

3

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN Definiie.Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul coninutului gastric n esofag. Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezint fenomenul de pasaj al coninutului gastric n esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cnd mecanismele antireflux sunt depite. Esofagita de reflux (ER) vizeaz leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind ntlnit n toate cazurile de RGE patologic. BRGE este o entitate clinic relativ frecvent n practica clinic i are un tablou simptomatic adesea polimorf.

PrevalenER este de ~ 4% n populaia general, crescnd o dat cu vrsta. Tendina actual este de sporire a acesteia.

EtiopatogenieSe descriu dou mari cauze care determin ineficiena mecanismului antireflux: A. Cauze de ordin fiziologic 1. Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). n condiii normale, presiunea SEI este de 20 25 mmHg i nu dispare dect n momentul deglutiiei. RGE apare fie cnd SEI se relaxeaz tranzitoriu n afara deglutiiei, fie cnd presiunea bazal a SEI scade sub 6 mmHg, permind trecerea coninutului gastric n esofag. Presiunea SEI poate fi redus de factori medicamentoi (anticolinergice, aminofilin, nitrii, benzodiazepine, blocani ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolat, grsimi, ceap, citrice, suc de roii, produse mentolate), cafeaua (prin derivai xantinici), fumatul, alcoolul (crete i secreia gastric acid), 2. Scderea motilitii gastrice cu ntrzierea golirii gastrice. 3. Afectarea clearance-ului esofagian de coninutul gastric acid refluat. Acest clearance mpreun cu saliva nghiit au rol de a tampona acidul refluat. B. Cauze de ordin mecanic 1. Hernia hiatal. Produce o scdere a tonusului SEI care favorizeaz refluxul.4

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

2. Creterea presiunii intraabdominale. Duce la lrgirea hiatusului diafragmatic, explicnd apariia RGE la gravide, obezi, pacieni cu tumori abdominale gigante sau ascit. 3. Lrgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag i stomac este de obicei foarte ascuit, avnd rolul unei supape la intrarea n stomac. La obezi el se lrgete i i pierde rolul fiziologic. 4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceast pens este format de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace n abdomen. Relaxarea se produce cnd crete presiunea intraabdominal (vezi 2) sau volumul cavitii toracice (emfizem). 5. Sclerodermia. Tulburrile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fibroz i atrofie a musculaturii netede, aa-zisul esofag de sticl. Dezvoltarea i severitatea esofagitei de reflux sunt condiionate de prezena a 3 condiii: - creterea frecvenei refluxului; - creterea duratei refluxului; - efectul agresiv al coninutului gastric pe mucoasa esofagian.

Tabloul clinicEste relativ tipic, traducndu-se prin regurgitaii acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente. Durerea retrosternal sau disfagia sunt destul de rare. Prezena acestor dou ultime simptome trebuie s ne fac s ne gndim eventual la o patologie mai sever. Mai rar, n formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiac cu durere de tip anginos sau declanarea unor crize astmatice. Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal ce urc spre gt. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominal (aplecarea nainte, ridicarea de greuti, culcare imediat dup mas), fiind nsoit uneori i de regurgitaii acide. Dac incompetena SEI este major, se pot regurgita i alimente. Durerea retrosternal pune deseori probleme de diagnostic diferenial cu patologia cardiac. Poate aprea izolat, nensoind pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia (deglutiia dureroas) apare n cazul contraciei spastice a SEI. Disfagia deglutiia dificil.

5

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturn, crize de astm) sau ORL (laringit, parestezii faringiene, disfonie) sunt datorate regurgitaiei coninutului acid refluat i al aspiraiei.

Explorri paracliniceInvestigaiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, bariu pasaj, ph-metria i manometria esofagian. Pe care din aceste teste s le facem i cnd? n ncercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind s nu scpm leziuni grave, este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic. Endoscopia digestiv superioar. n prezena unor simptome esofagiene suprtoare, persistente (dar mai ales cnd avem durerea sau disfagia), se va efectua eso-gastroscopia. Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune n eviden totodat o leziune gastroduodenal asociat sau chiar cauzatoare de simptome. Prezena unei hernii hiatale poate fi evideniat. Tot prin endoscopie o leziune descoperit poate fi biopsiat (punerea n eviden a unui epiteliu Barrett). Consecina cea mai tipic a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezint o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin. Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaz prin clisificarea: Los Angeles (adoptat n 1994 la Congresul Mondial de Gastroenterologie). Conform acestei clasificri esofagita poate avea mai multe grade (A-D): A) Una sau mai multe zone de pierdere de substan mai mici de 5 mm. B) Cel puin o pierdere de substan mai mare de 5 mm, dar neconfluent. C) Cel puin o pierdere de substan extins ntre 3 sau 4 pliuri de mucoas, dar necircumferenial. D) Pierdere de substan circumferenial. Ph-metria esofagian cu o durat de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este foarte util pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Folosete totodat la corelarea dintre simptomele clinice i pH-ul acid, sau coreleaz simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul. Impedimentele sunt legate de preul aparatului i de accesibilitatea lui destul de redus. Manometria esofagian cuplat de obicei cu ph-metria esofagian permite decelarea fin a tulburrilor motorii esofagiene i eventual cuplarea lor cu simptomele clinice.6

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Bariu pasajul este o metod mai veche, cu o utilitate discutabil n aceast afeciune, poate evidenia tulburrile motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventual stenoz esofagian, o hernie hiatal (n poziie Trendelenburg). Evidenierea leziunilor de esofagit nu este posibil, deci examinarea are valoare limitat. Alte teste mai rar folosite sunt scintigrafia esofagian (pentru tulburri motorii esofagiene) sau testul Berstein (perfuzie acid esofagian cu HCl N/10, care va reproduce simptomele de reflux)

DiagnosticDiagnostic pozitiv Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem dou situaii deosebite: diferenierea ntre refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort i esofagita de reflux ca o consecin a refluxului. La majoritatea pacienilor care au reflux esofagian ocazional, explorrile nu vor arta leziuni. n caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista. Diagnostic diferenial A. Cu boli digestive: ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastric; prezena pirozisului indic concomitena unui reflux acid; diferenierea intre refluxul acid i cel alcalin (mai ales postcolecistectomie), cnd apare i gustul amar matinal sau cvasipermanent; diverticolul esofagian, aclazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. n faa oricrei disfagii, mai ales la vrstnic (dar nu obligatoriu), sau a unei odinofagii (durere intens n timpul nghiirii), trebuie s ne gndim la un eventual neoplasm esofagian i s efectum o endoscopie diagnostic obligatorie (atenie: bariu pasajul poate duce la erori de diagnostic). B. Cu boli nedigestive: durerea retrosternal sau toracic va fi deosebit de o durere cardiac (EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; n caz de dubiu coronarografia este util) criza de astm bronic poate fi declanat uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu ph-metria poate fi util pentru terapie; problema este adesea important la copil.7

-

-

-

-

Bazele Medicinei Interne IV. Bolile aparatului digestiv

Evoluie, complicaiiEvoluia este de lung durat cu perioade bune i mai puin bune, ce in n general de alimentaie, stilul de via. Majoritatea cazurilor la noi sunt uoare, neinvalidizante. Probabil, tipul de alimentaie romnesc, este puin agresiv esofagian. Ptrunderea alimentaiei de tip occidental (CocaCola, suc concentrat de portocale etc.) va schimba n mod sigur i situaia de la noi. Complicaiile ce apar n boala de reflux sunt: