Hépatite C Document à l'usage des médecins

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    17-Jul-2015

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Hpatite C

Dpistage, clinique, prise en charge et conseils aux patients Document l'usage des mdecins

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Table36page 45 page 36 page 3 page 25 page 13

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3 6 13 25des

Liste dassociations de lutte contre lhpatite C

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matiresListe des ples de rfrence hpatite C

Sites Internet et numros Verts relatifs lhpatite C

Indications du dpistage de lhpatite C Prsentation clinique de lhpatite C

Quelles sont les prcautions prendre en cas dhpatite C ? Conseils aux patients

Selon les recommandations de lAnaes (janvier 2001)

Daprs les conclusions des confrences de consensus de fvrier 1999 (Europe) et fvrier 2002 (France, sous lgide de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant)

Prise en charge des malades atteints dhpatite C

Indications du dpistagede lhpatite C

Depuis la dcouverte du virus en 1989 et la mise disposition des tests de dpistage des anticorps anti-VHC en 1990, les diffrentes campagnes dincitation au dpistage ont permis un nombre croissant de personnes dtre dpistes et prises en charge pour leur hpatite C. Lactualisation des recommandations de dpistage faite en 2001 sous lgide de lAnaes na pas t remise en cause. Il nest pas recommand de pratiquer un dpistage gnralis de la population, et le principe dun dpistage cibl est maintenu lgard des groupes risque dj dfinis. Les deux pages suivantes rsument les situations risque et prcisent quels patients proposer systmatiquement un test de dpistage.

* Meffre C. et al. Prevalence of hepatitis B and hepatitis C in France, 2004. 12th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Poster 440. Paris, July 1-5 2006.

Une enqute nationale de prvalence, ralise en 2003-2004 auprs dassurs sociaux du rgime gnral* a permis destimer la prvalence des anticorps anti-VHC+ 0,84 % pour la population de France mtropolitaine ge de 18 80 ans. Dans cette enqute, 57,4 % des personnes ayant des anticorps antiVHC+ connaissaient leur sropositivit VHC. Cette proportion variait en fonction du mode dexposition possible au VHC : si 93,2 % des usagers de drogues et 66,5 % des personnes transfuses avant 1992 connaissaient leur sropositivit au VHC, seuls 25,6 % des sujets contamins par dautres sources que lusage de drogues ou la transfusion en avaient connaissance. Ce constat justifie dinsister sur le dpistage de personnes ayant utilis par voie transcutane un matriel mdical ou non mdical mal strilis et rutilis quel quil soit (lors dacupuncture, tatouage, piercing, sclroses, msothrapie, vaccination, injections intramusculaires sous-cutanes, etc.).

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Dpistage de lhpatite CLes situations risquesAvant 1997 : exposition nosocomiale lors dactes invasifs (par exemple: endoscopie avec biopsie), compte tenu des risques rsiduels encore incompltement matriss. Quelle que soit la date : hmodialyse. Quelle que soit la date : partage ou mise en commun du matriel utilis pour la prparation et linjection (seringue, cuillre, eau, coton, citron) dhrone, de cocane ou de mdicaments dtourns; partage de paille pour la prise de drogue par voie nasale. Avant 1992 : transfusion de sang, culots globulaires, concentrs plaquettaires, plasma, greffe de tissus, cellules, organes.

Aborder le problme de lhpatite C avec tous vos paAvant 1990 : administration de fractions coagulantes drives du sang (facteurs anti-hmophiliques, PPSB, Willebrand, fibrinogne, plasma sec, cryoprcipits, anti-thrombine III).

De nombreux actes mdicaux ou comportements sont risque lev dinfection VHC On doit tenir compte dautres situationsQuelle que soit la date : transmission materno-ftale.

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Actualisation daprs les recommandations de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (janvier 2001).

Des actes avec effraction cutane, le partage dobjets pouvant tre souills par du sang peuvent comporter un risque de transmission du VHC. Il faut donc proposer un dpistage, mme si ce risque nest pas, actuellement, totalement mesur.

atients et notamment avec les femmes enceintes quels patients proposer systmatiquement un test de dpistage de lhpatite C?Aux enfants ns de mre sropositive pour le VHC. Aux patients hmodialyss.

Enfin, noubliez pas de proposer un test de dpistage aux patients : prsentant une asthnie importante prolonge et inexplique devant un antcdent dictre non expliqu.

toute personne ayant utilis mme une fois dans sa vie, mme sil y a longtemps, une drogue par voie intraveineuse ou pernasale.

toute personne qui a reu ou eu avant 1992 : une intervention chirurgicale lourde (cardiaque, vasculaire, crbrale, digestive, pulmonaire, gynco-obsttricale, rachidienne, prothse de hanche ou genou); un sjour en ranimation; un accouchement difficile; une hmorragie digestive; des soins la naissance en nonatalogie ou en pdiatrie (grand prmatur, pathologie nonatale grave, exsanguino-transfusion); une greffe de tissus, cellules ou organes; et, bien entendu, une transfusion.

Aux partenaires sexuels des personnes atteintes dhpatite C. Aux membres de lentourage familial des personnes atteintes dhpatite C. Aux personnes incarcres ou ayant t incarcres (du fait de partage dobjets coupants, de pratiques addictives). Aux personnes ayant eu un tatouage, piercing, de la msothrapie ou de lacupuncture, sans utilisation de matriel usage unique ou personnel. Aux personnes ayant reu des soins dans des pays forte prvalence du VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Afrique, Amrique du Sud).

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[ 1 ] Introduction

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[ 2 ] Hpatite aigu

Prsentation cliniquede lhpatite C

* Les rfrences se trouvent en page 32.

Le VHC est essentiellement transmis par le sang. Lhpatite aigu C posttransfusionnelle est devenue extrmement rare et la plupart des sujets sont aujourdhui infects par usage de drogues par voie intraveineuse (UDIV). Le tableau clinique de lhpatite aigu C a surtout t dcrit chez les patients transfuss [4]. Aussi, les caractristiques de lhpatite aigu C lie dautres modes dinfection, comme lUDIV ou lexposition nosocomiale ou professionnelle, sont mal connues. La priode dincubation et la svrit de lhpatite aigu pourraient tre lies limportance de linoculum. Lincubation moyenne, daprs les tudes

Lhpatite aigu C est habituellement asymptomatique, ce qui explique que le diagnostic soit rarement fait au stade aigu de la maladie. Lhpatite chronique est galement gnralement asymptomatique et son diagnostic est fortuit dans la plupart des cas, parfois un stade tardif de la maladie. La svrit de la maladie hpatique lie au VHC est trs variable mais peut, dans certains cas, tre responsable dune cirrhose puis dun carcinome hpato-cellulaire, dans un dlai qui varie de quelques annes plusieurs dcennies. Cette volution retarde de la maladie hpatique ainsi que la disponibilit de traitements plus efficaces justifient une prise en charge mdicale aussi prcoce que possible.

Lhpatite C est une maladie relativement frquente. On estime que 3 % de la population mondiale a une infection chronique par le virus de lhpatite C (VHC) et que le VHC est responsable denviron 20 % des cas dhpatites aigus et de 70 % des cas dhpatites chroniques [1-3]*. Lhpatite chronique C est une cause majeure de cirrhose et de cancer primitif du foie (carcinome hpato-cellulaire). En 2001, la cirrhose dcompense lie lhpatite C est la premire cause de transplantation hpatique en Europe. En France, le nombre de dcs imputables lhpatite C est estim 2650. Lvolution silencieuse de la maladie et la frquence leve de passage la chronicit expliquent lexistence dun grand rservoir de sujets infects. Ainsi, bien que le VHC ne soit pas trs contagieux, il est transmis largement, essentiellement par voie parentrale.

Les symptmes ne sont pas spcifiques : fatigue, nauses, douleurs de lhypochondre droit, suivies par lapparition durines fonces et dun ictre. Ils sont semblables ceux observs au cours dautres hpatites virales. Ainsi le diagnostic clinique de lhpatite aigu C est rarement fait. Le diagnostic de lhpatite C est fond sur la srologie virale. Le premier marqueur de linfection par le VHC est lapparition dARN viral dtectable dans le srum par PCR ds la premire semaine aprs la contamination [6-8] (figure 2). Les anticorps anti-VHC sont dtectables au stade aigu de lhpatite dans 50 70 % des cas, mais il arrive que la sroconversion survienne tardivement, 3 6 semaines aprs le pic des transaminases. Les transaminases slvent avant lapparition des symptmes. Le pic des transaminases est le plus souvent suprieur dix fois la normale, mme si des valeurs plus basses peuvent tre observes. En cas de gurison de lhpatite aigu C, les transaminases se normalisent et lARN viral devient indtectable; les anticorps anti-VHC diminuent trs progressivement, mais restent dtectables pendant de nombreuses annes. En cas de passage la chronicit, les transaminases peuvent se normaliser ou Lhpatite aigu svre est rare et la ralit de lhpatite fulminante est controverse [5]. Dans les formes symptomatiques, la maladie dure gnralement de 2 12 semaines.6 mois 10-30 ans

prospectives post-transfusionnelles, est de 7 semaines, mais elle peut tre trs variable (2 12 semaines). La phase prodromique est rare. Lhpatite aigu C nest ictrique que dans une minorit de cas (10 %) et est anictrique avec absence ou peu de symptmes dans la plupart des cas (figure 1). Lictre semble encore moins frquent chez les sujets infects par UDIV.Infection VHC

Figure 1

Ictrique 10 % ? Fulminante

Anictrique

Hpatite aigu

Histoire naturelle de linfection VHCInfection chronique 66,5 % Infection chronique Cirrhose ALAT normales HC minime HC active ? ?

Carcinome hpato-cellulaire (CHC)

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rester discrtement ou modrment leves (figure 3). Cependant lARN viral reste dtectable, malgr une