Hereditariedade e suscetibilidade à reabsorção radicular ... ?· não conseguiram comprovar suas…

  • Published on
    18-Jan-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>R Dental Press Ortodon Ortop Facial 146 Maring, v. 9, n. 2, p. 146-157, mar./abr. 2004</p> <p>Hereditariedade e suscetibilidade reabsoro radicular em Ortodontia no se fundamentam: er-ros metodolgicos e interpretativos repetidamen-te publicados podem gerar falsas verdades. Anli-se crtica do trabalho de Al-Qawasmi et al.2 sobre a predisposio gentica reabsoro radicular de natureza ortodntica</p> <p>Alberto COnsOlArO*, Maria Fernanda MArtins-Ortiz**</p> <p>O trabalho de Al-Qawasmi et al.2, publicado em agosto de 2003 no peridico Journal of Dental Research, procurou estabelecer um gene candidato para a hereditariedade e pre-disposio gentica nas reabsores dentrias em Ortodontia, mas apresentou e repetiu algumas limitaes metodolgicas e equvocos na interpretao de seu trabalho anterior de maro de 20031. Nas concluses afirmam explicitamente que os achados so preliminares e sugestivos, necessitando de confirmao por meio de estudos adicionais. Os resultados so correlacionados fundamentando-se em dados de outros autores sobre sndromes sseas as-sociadas a reabsores por substituio, cervicais externas e no com as reabsores radicu-lares externas apicais induzidas ortodonticamente. O gene da reabsoro radicular externa apical relacionada a tratamentos ortodnticos no foi determinado e muito menos a sua na-tureza hereditria. Nem tampouco, a suscetibilidade reabsoro radicular em Ortodontia foi detectada ou provada. O trabalho analisado e os demais relacionados com o mesmo tema no conseguiram comprovar suas hipteses porque ignoram que o primeiro passo para a reabsoro radicular externa a destruio da camada cementoblstica e isto apenas ocorre a partir da ao de fatores locais. Analisando criticamente estes trabalhos podemos afirmar que procurar o gene da reabsoro radicular e da suscetibilidade a partir de pesquisas em mediadores e clulas clsticas demonstra a falta de um conhecimento completo e amplo da etiopatogenia deste importante fenmeno biolgico, imprescindvel para o estabelecimento da premissa dos trabalhos.</p> <p>resumo</p> <p>Palavras-chave: Reabsores dentrias. Reabsoro radicular. Gentica. Hereditariedade. Movimentao ortodntica.</p> <p>A r t i g o i n d i t o</p> <p> * Professor Titular de Patologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP. ** Mestre em Ortodontia e Doutoranda em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru, USP.</p> <p>CONSOLARO, A.; MARTINS-ORTIZ, M. F.</p> <p>R Dental Press Ortodon Ortop Facial 147 Maring, v. 9, n. 2, p. 146-157, mar./abr. 2004</p> <p>O ttulo deste trabalho de Al-Qawasmi et al.2 (agosto 2003) passa ao leitor a impresso de que existe um gene determinado responsvel pela reabsoro externa apical em Ortodontia. A forma incisiva do ttulo no corresponde aos resultados e concluses. Esta anlise objetiva elucidar ao leitor os aspectos metodolgicos e interpretativos dos resultados, revelando a bus-ca desenfreada por uma explicao hereditria para a reabsoro dentria em Ortodontia, tal-vez com o objetivo de aliviar a responsabilida-de do profissional em habilitar-se para reduzir ou eliminar este custo biolgico do movimento dentrio induzido.</p> <p>Sobre a premissa do trabalho analisado 1. Os mediadores da reabsoro ssea no promovem reabsoro dentria</p> <p>A superfcie da raiz dentria apresenta-se colonizada por cementoblastos, enquanto a su-perfcie ssea est recoberta por osteoblastos (Fig. 1). As clulas se comunicam por media-dores qumicos por elas liberados localmente e sistemicamente por substncias secretadas pelas glndulas endcrinas. Na superfcie das clulas encontram-se milhares de receptores para estes mediadores qumicos, que por analogia funcio-nam como ouvidos bioqumicos, enquanto os mediadores correspondem s palavras emitidas </p> <p>FIguRA 1 - Esquema representativo do ambiente periodontal onde ocorrem os fenmenos biolgicos da movimentao dentria induzida. Os mediadores qumicos li-berados pelas clulas e/ou trazidos pelo exsudato inflamatrio que induzem a reabsoro ssea no atuam sobre os cementoblastos, pois estes no tm receptores especficos; mas os cementoblastos tm receptores para inmeros outros mediadores. Esta propriedade dos cementoblastos faz com que atuem como protetores da superfcie radicular durante a remodelao ssea e tambm na movimentao dentria, viabilizando o tratamento ortodntico. As pesquisas voltadas para a busca de um carter hereditrio para as reabsores dentrias durante o tratamento ortodntico, ou de uma suscetibilidade individual, deveriam focar suas atenes para os cementoblastos e no para os mediadores ou para correlaes com defeitos genticos nas clulas de origem ssea; os cementoblastos tm origem ectomesen-quimal. A reabsoro radicular acontece quando fatores locais, por exemplo, uma fora excessiva ou traumatismo, lesam a camada cementoblstica deixando a superfcie radicular desnuda, sem esta proteo.</p> <p>FORA ORTODNTICA</p> <p>No interao dos mediadoresCementoblastos no tm</p> <p>receptores para estesmediadores</p> <p>No h atividade reabsortivana superfcie radicular</p> <p>Interao com receptoresdos osteoblastos</p> <p>Mobilizao celularEstabelecimento de unidades</p> <p>osteorremodeladoras</p> <p>Reabsoro sseaMovimentao Dentria</p> <p> Citocinas: TNF, IL e outras Fatores de Crescimento: TGF , EGF Produtos do cido araquidnico</p> <p>Mediadores Sistmicos Paratormnio Calcitonina Estrgenos</p> <p>compresso dos vasos</p> <p>deformao das clulas</p> <p>inflamao</p> <p>acmulo de mediadoresda reabsoro ssea</p> <p>Hereditariedade e suscetibilidade reabsoro radicular em Ortodontia no se fundamentam: erros metodolgicos e interpretativos repetidamente publicados podem gerar falsas verdades. Anlise crtica do trabalho de Al-Qawasmi sobre a predisposio gentica reabsoro radicular de natureza ortodntica</p> <p>R Dental Press Ortodon Ortop Facial 148 Maring, v. 9, n. 2, p. 146-157, mar./abr. 2004</p> <p>por outras clulas e tecidos. Nos tecidos possu-mos praticamente quase todos os mediadores, mas nem todas as clulas apresentam receptores para cada um deles. Podemos dizer que as clu-las apresentam uma audio seletiva.</p> <p>Em todos os momentos o esqueleto apre-senta-se com reabsoro e neoformao cons-tante, o que lhe confere uma grande capacidade dinmica na renovao e adaptao do tecido sseo. Para isto, a todo instante, os mediadores teciduais devem interagir na superfcie dos os-teoblastos, pois os clastos s escutam os me-diadores ou palavras bioqumicas liberadas pe-los osteoblastos. Pode-se afirmar que os clastos dependem dos osteoblastos para atuarem como clulas reabsortivas do osso16. Os osteoblastos comandam a atividade dos clastos, obedecen-do as ordens dos osteoblastos, representadas por seus mediadores qumicos.</p> <p>Os mediadores sistmicos aos quais os os-teoblastos respondem e interagem, ativando e mobilizando os clastos e assim promovendo a remodelao ssea so: o paratormnio, a cal-citonina e os estrgenos. Os mediadores locais so produtos das clulas vizinhas aos osteoblas-tos e so conhecidos genericamente como: ci-tocinas, fatores de crescimento e produtos do cido araquidnico. Alguns mediadores so mais estudados: a) IL ou interleucinas, um grupo de produtos que possuem outros efeitos alm da atuao na remodelao ssea; b) TNF ou fa-tor de necrose tumoral, um mediador de outros mltiplos efeitos20, c) TGF beta e ultimamente, o RANK 2, 12 (receptor ativador do fator nuclear kappa B), um mediador com mltiplos efeitos, tambm presente ativamente na remodelao ssea, por influenciar a diferenciao e matura-o dos clastos, entre outros.</p> <p>A remodelao ssea no interfere e nem afeta os dentes, apesar destes localizarem-se apenas a 0,2 a 0,4mm da cortical ssea alveolar; espao preenchido pelo ligamento periodontal. Em um ligamento periodontal normal, e mais ainda quando inflamado ou pressionado por for-as ortodnticas, ocorre a liberao de inmeros mediadores celulares, inclusive os atuantes na remodelao ssea. Mas os dentes no so inclu-dos na remodelao porque os cementoblastos </p> <p>no possuem receptores para os medidores que comandam a reabsoro ssea5,11,19 (Fig. 1). Por analogia, pode-se afirmar que os cementoblastos so surdos para os mediadores da remodelao ssea e assim protegem o dente da reabsoro radicular (Fig. 1).</p> <p>Depois desta breve explicao sobre o con-trole da reabsoro ssea e da forma que o dente se encontra protegido da remodelao ssea, fica claro que os estudos sobre hereditariedade, suscetibilidade e reabsoro radicular em Orto-dontia devem enfocar seus objetivos nos cemen-toblastos e no nos mediadores qumicos. Muito menos ainda devem correlacionar com genes de doenas sseas sistmicas e hereditrias. Para que ocorra a reabsoro radicular requer-se a morte dos cementoblastos, os guardies da in-tegridade radicular 4. No trabalho, Al-Qawasmi et al.2 (agosto, 2003) realizaram extrapolaes da reabsoro radicular externa apical (EARR) associada Ortodontia com os genes estudados na Ostelise Expansiva Familiar (FEO), uma sndrome ssea deformante hereditria que se associa a reabsores externas cervicais e por substituio 9, 10. Tambm associa os genes estu-dados com genes de outras doenas sseas.</p> <p>Para estabelecer esta relao, os autores expla-nam da seguinte forma em seu trabalho: Outro candidato a gene para a EARR o TNFRSF11A que codifica o receptor ativador do fator nuclear kappa B (RANK) e mapeado para 18q21.2-21.3, a mesma regio da Ostelise Expansiva Familiar (FEO) e a forma familiar da Doena ssea de Paget (PDB). O RANK um membro da super famlia dos receptores para TNF e um ligante RANK medeia a sinalizao para a osteoclas-tognese. Outro gene candidato para a EARR no tratamento ortodntico a fosfatase alcalina tecido-no especfica (TNSALP), um produto que pode apresentar importante papel na for-mao e na mineralizao do cemento. O gene TNSALP localiza-se no cromossomo 1p36.1-34. Camundongos que perderam um gene funcional TNSALP revelaram uma formao defeituosa do cemento acelular nas razes dos molares e uma erupo dentria atrasada. Estudos prvios implicaram o TNF na remodelao ssea in vi-tro e in vivo suportando a sua incluso como </p> <p>CONSOLARO, A.; MARTINS-ORTIZ, M. F.</p> <p>R Dental Press Ortodon Ortop Facial 149 Maring, v. 9, n. 2, p. 146-157, mar./abr. 2004</p> <p>um gene candidato EARR. Alm disso, os n-veis de TNF encontram-se elevados durante o movimento ortodntico no sulco gengival hu-mano. O gene TNF, mapeado como 6p21, um polimorfismo de nucleotdeo simples como o nucleotdeo-308, ligado ao TNF de transcrio atuou como marcador polimrfico em estudos de ligao.</p> <p>Entretanto, no h descries de doenas humanas caracterizadas pela reduo do n-mero de cementoblastos, ou pela presena de cementoblastos defeituosos que interajam com os mediadores da reabsoro ssea de forma patolgica, ou de qualquer outra situao en-fraquecendo esta barreira de defesa das razes dentrias humanas. Estudar geneticamente a hereditariedade de caractersticas dos cemento-blastos poderia sim contribuir para com o co-nhecimento humano sobre reabsores dent-rias. No movimento dentrio difcil imaginar a reabsoro radicular na ausncia de um fator local que destrua a camada de cementoblastos, ou seja, as reabsores radiculares relacionadas com a movimentao dentria passam primria e necessariamente por causas locais.</p> <p>2. Comparaes entre os tipos diferentes de reabsoro dentria</p> <p>Al-Qawasmi et al.2 realizaram extrapolaes da reabsoro radicular externa apical (EARR) associada Ortodontia com os genes estudados na Ostelise Expansiva Familiar (FEO). Esta sndrome (FEO) constitui uma sndrome ssea deformante hereditria associada a reabsores externas cervicais e por substituio. Entretanto, a reabsoro apical observada em movimenta-es ortodnticas de natureza inflamatria e associada morte dos cementoblastos.</p> <p>Por outro lado, a reabsoro cervical externa encontrada nesta sndrome ssea (FEO) relacio-na-se morfologia da juno amelocementria, na qual observam-se micro-exposies de denti-na como demonstraram Neuvald e Consolaro14, em 2000. A reabsoro cervical externa ocorre quando estas exposies dentinrias so colo-cadas em contato direto com o tecido conjun-tivo gengival, pela sada de agentes clareadores internos ou em conseqncia de traumatismos. </p> <p>A reabsoro cervical externa no ocorre e no se relaciona de nenhuma forma com reabsoro eventualmente promovida pelo movimento or-todntico.</p> <p>Por sua vez, a reabsoro por substituio observada na Doena ssea de Paget (PDB), tambm mencionada por extrapolao em Al-Qawasmi et al.2, ocorre apenas em casos com anquilose alveolodentria. Sendo uma evoluo natural desta situao, especialmente em dentes traumatizados. A reabsoro dentria por subs-tituio e a anquilose alveolodentria no apre-sentam nenhuma relao com a movimentao ortodntica.</p> <p>Ao investigar e extrapolar genes e mecanis-mos de doenas ssea sistmicas raras com rea-bsoro cervical externa e reabsoro por subs-tituio, Al-Qawasmi et al.2 cometeram um erro na premissa de seu trabalho, demonstrando des-conhecimento da etiopatogenia do tipo de rea-bsoro dentria possvel durante o tratamento ortodntico, que apenas do tipo inflamatria.</p> <p>3. Ponto de partida dos aspectos genticos e hereditrios</p> <p>Do ponto de vista hereditrio, os trabalhos bases foram Newman15 (1975), Harris, Kineret e Tolley8 (1997) e Al-Qawasmi et al.1 (maro, 2003) que apresentam importantes limitaes metodolgicas, como j analisado anteriormente em outros trabalhos (Tambm analisados neste fascculo).</p> <p>Na reviso, justificou-se marcar o cromos-somo 18 porque se encontraram genes altera-dos em duas doenas sseas como a Ostelise Expansiva Familiar (FEO) e a doena de Paget (PDB) familiar. O osso no apresenta a mesma fisiologia dos tecidos dentrios. Pesquisar alte-raes sseas e seus fatores para correlacion-los com as reabsores pode levar a resultados equivocados. Se esta via de pensamento fosse vlida, seria de se esperar que os pacientes pes-quisados necessariamente apresentassem distr-bios graves no metabolismo sseo e no apenas reabsores dentrias, decorrentes to somente de um tratamento ortodntico.</p> <p>A terapia ortodntica eventualmente elimi-na cementoblastos e por conseqncia se as-</p> <p>Hereditariedade e suscetibilidade reabsoro radicular em Ortodontia no se fundamentam: erros metodolgicos e interpretativos repetidamente publicados podem gerar falsas verdades. Anlise crtica do trabalho de Al-Qawasmi sobre a predisposio gentica reabsoro radicular de natureza ortodntica</p> <p>R Dental Press Ortodon Ortop Facial 150 Maring, v. 9, n. 2, p. 146-157, mar./abr. 2004</p> <p>socia algumas vezes reabsoro radicular. Na movimentao dentria promovem-se muitos fenmenos sseos geneticamente regulados. Em outras palavras, deve-se pesquisar o que provocaria morte dos cementoblastos, pois a reabsoro s acontece em funo dela. Aps a morte dos cementoblastos, os fenmenos na su-perfcie dentria tambm apresentam natureza ssea, a partir de ento, as clulas que reabsor-vem o dente so de origem ssea.</p> <p>Um trabalho sobre gentica da reabsoro dentria, focado em sua verdadeira causa, deve concentrar-se nos cementoblastos, que so as c-lulas protetoras do fenmeno. Os mediadores, como estes autores procuram estudar, so mlti-plos e participantes da biologia e fisiologia ssea; no da biologia dos...</p>