Hidratacion PED

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    19-Dec-2015

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Hidratacion

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<ul><li><p>106 An Pediatr Contin. 2011;9(2):106-15</p><p>Actualizacin</p><p>tes en los pases desarrollados y las hipotnicas en los pases en vas de desarrollo7.Antes de iniciar la reposicin de lquidos y electrlitos ser fundamental estimar la gra-vedad de la DA. La valoracin del grado de deshidratacin segn los hallazgos explora-torios del examen fsico del nio se recoge en la tabla 1. La prdida de peso permite la exacta valoracin de la DA. Al ser el agua el componente ms importante del organismo, una brusca prdida de peso es obviamente una prdida de agua8-10.Adems de una historia clnica y una explo-racin fsica detalladas, el diagnstico puede complementarse con datos de laboratorio11. Con la realizacin de un ionograma srico, y basndose en los niveles sricos de sodio, se puede clasificar la DA en hipotnica (Na &lt; 130 mEq/l), isotnica (Na 130-150 mEq/l) o hipertnica (Na &gt; 150 mEq/l)12. En la prime-ra y la segunda la deshidratacin es eminente-mente extracelular, mientras que en la ltima es intracelular13.</p><p>Terapia de rehidratacin oralLas soluciones de rehidratacin oral (SRO) se han convertido en la manera ms eficaz, segura y econmica de corregir los estados de deshidratacin que pueden poner en peligro </p><p>Introduccin</p><p>El trmino deshidratacin aguda (DA) se emplea para designar el estado clnico conse-cutivo a la prdida de agua y solutos1,2. Es ms frecuente en los ambientes ms desfavorecidos en los que se dan factores como una alimenta-cin inadecuada, escasa higiene o infecciones frecuentes. En una cuarta parte de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms del 90% por debajo de los 18 meses, con un discreto predominio en varones3,4. Las causas ms frecuentes de DA son las di-gestivas, y dentro de stas, la gastroenteritis aguda (GEA). En menor proporcin cabe considerar los vmitos, sndromes de malab-sorcin, etc. Entre las causas extradigestivas, mucho ms raras, podemos considerar el golpe de calor, las metablicas (diabetes mellitus o inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito), y las prdidas excesivas de agua y electrlitos (quemaduras, mucoviscidosis, po-lipnea, hipertemia, etc.)5,6. En nios con dia-rrea aguda, las siguientes condiciones se han identificado como factores de mayor riesgo para desarrollar deshidratacin: edad (lactan-tes), estado nutricional, suspender la lactancia materna, no administrar las sales de rehidra-tacin oral, la intensidad de la diarrea y la etiologa (rotavirus, clera). Estos factores van a condicionar el tipo de deshidratacin, siendo las deshidrataciones hipertnicas ms frecuen-</p><p>Puntos clavePuntos clave</p><p>El diagnstico adecuado del grado </p><p>de deshidratacin se debe evaluar por parmetros clnicos, siendo los cambios en el peso corporal su mejor medida.</p><p>Las soluciones de rehidratacin oral </p><p>son el mejor tratamiento para prevenir o corregir la deshidratacin leve-moderada.</p><p>En el tratamiento de las deshidrataciones </p><p>moderada y grave puede emplearse la rehidratacin intravenosa basada en la perfusin rpida de solucin isotnica con el objetivo de restaurar el volumen extracelular para impedir o tratar la situacin de shock.</p><p>Las pautas de rehidratacin rpida son </p><p>sencillas, seguras y eficaces; favorecen la tolerancia oral precoz, acortan el tiempo de estancia en urgencias y reducen la tasa de ingreso. </p><p>La pauta de rehidratacin rpida </p><p>propuesta por la American Academy of Pediatrics (AAP) es la solucin isotnica (salino al 0,9% o Ringer lactato) a 20-40 ml/kg/h durante 1-2 h, recomendndose ofrecer lquidos va oral de forma precoz. </p><p>Nuevas pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias Ignacio Manrique-Martneza,d, Andrea Mora-Capnb,d, Guillermo lvarez-Calatayudc,daInstituto Valenciano de Pediatra. Valencia. Espaa. bServicio de Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces. Bilbao. Espaa.cSeccin de Gastroenterologa Peditrica. Hospital Gregorio Maran. Madrid. Espaa. ignacio@ivpediatria.org; andreamc4@hotmail.com; gacalatayud17@gmail.comdGrupo de Trabajo de Diarrea-Deshidratacin de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (SEUP)</p><p>06_Actualizacion5.indd 106 7/4/11 17:12:04</p><p>Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 02/02/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.</p></li><li><p>An Pediatr Contin. 2011;9(2):106-15 107</p><p>Actualizacin Nuevas pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias </p><p>I. Manrique-Martnez, A. Mora-Capn y G. lvarez-Calatayud </p><p>Lectura rpida</p><p>IntroduccinLa deshidratacin aguda es el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos. La causa ms frecuente es la gastroenteritis aguda y ms del 90% se producen por debajo de los 18 meses.</p><p>Terapia de rehidratacin oralLas soluciones de rehidratacin oral estn indicadas en la prevencin y tratamiento de la deshidratacin aguda como complicacin de las gastroenteritis agudas y otros procesos en los que existan prdidas mantenidas de lquidos.Las soluciones de rehidratacin oral son vlidas para cualquier tipo de deshidratacin (isotnica, hipertnica o hipotnica) y en los grados de deshidratacin leve y moderada. Se pueden utilizar a cualquier edad, y resultan preferibles frente a las soluciones caseras y a las bebidas energticas y otros lquidos claros. La rehidratacin oral por sonda nasogstrica es una alternativa vlida y eficaz, sobre todo en los nios vomitadores y es preferible a la rehidratacin intravenosa.</p><p>la vida del nio. Las SRO no detienen por s mismas la diarrea, ya que no estn destinadas a eliminar el agente etiolgico que la produce, sino que reponen el agua y las sales minera-les, permitiendo al organismo recuperarse14. Su empleo en todo el mundo ha disminuido drsticamente la mortalidad infantil15.Desde el ao 2000 el Grupo de Trabajo de Diarrea Aguda-Deshidratacin de la So-ciedad Espaola de Urgencias de Pediatra (SEUP) se ha marcado como objetivos el im-plantar el empleo de las SRO en los servicios de urgencias peditricos, as como recomen-dar su prescripcin por parte de los pediatras extrahospitalarios y fomentar su utilizacin por parte de los padres, hacindoles saber que son un medicamento seguro y eficaz, que no debera faltar de los botiquines familiares. </p><p>Adems el Grupo de Trabajo de Indicadores de Calidad de la SEUP ha propuesto como indicador peditrico especfico de calidad en los servicios de urgencias el uso de la rehidra-tacin oral frente a la intravenosa en pacientes deshidratados con GEA16.La revista mdica The Lancet afirm en 1978 que El descubrimiento de las soluciones de rehidratacin oral es potencialmente el avance mdico ms importante del siglo xx. Se sabe que salvan ms vidas en los pases en vas de desarrollo que las vacunas y los antibiticos17. Tras varios intentos, la OMS y la UNICEF en 1975 promovieron una frmula bsica para corregir la deshidratacin por va oral, con una osmolaridad de 330 mOsm/l. Ms tarde y dadas las diferencias de electrlitos en las heces de la diarrea acuosa aguda colrica (pr-</p><p>Signos y sntomas Deshidratacin leve Deshidratacin moderada Deshidratacin severa</p><p>Aspecto general Sediento, inquieto, alerta</p><p>Sediento, somnoliento Hipotnico, fro, sudoroso</p><p>Sequedad de mucosas Pastosa Seca Muy seca</p><p>Disminucin de la turgencia cutnea</p><p> +</p><p>Depresin de la fontanela anterior</p><p>Normal Hundida Muy hundida</p><p>Hundimiento del globo ocular</p><p>Normales Hundidos Muy hundidos</p><p>Respiracin Normal Profunda Rpida</p><p>Hipotensin - + +</p><p>Taquicardia - + ++</p><p>Palpacin del pulso Normal Rpido Rpido, filiforme, difcil de palpar</p><p>Perfusin de la piel (extremidades)</p><p>Calientes &lt; Relleno capilar Acrocianosis</p><p>Estado mental Normal Irritable Letargia</p><p>Sed ++ ++ +++</p><p>Lgrimas S No No</p><p>Flujo de orina Escaso Oliguria (&lt; 1 ml/kg/h)</p><p>Oliguria/anuria</p><p>Prdida de peso (%) Lactante nio mayor</p><p>&lt; 5% &lt; 3% 5-l0% 3-7% &gt; l0% &gt; 7%</p><p>Dficit hdrico estimado (ml/kg)</p><p>40-50 60-90 100-110</p><p>Laboratorio</p><p>Orina</p><p> Densidad &gt; l.020 &gt; l.030 &gt; l.035</p><p>Sangre</p><p> BUN Normal Elevado Muy elevado</p><p> pH 7,30-7,40 7,l0-7,30 &lt; 7,l0</p><p>Tabla 1. Valoracin del grado de deshidratacin</p><p>06_Actualizacion5.indd 107 7/4/11 17:12:05</p><p>Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 02/02/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.</p></li><li><p>Actualizacin Nuevas pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias I. Manrique-Martnez, A. Mora-Capn y G. lvarez-Calatayud </p><p>Lectura rpida</p><p>108 An Pediatr Contin. 2011;9(2):106-15</p><p>didas de Na: 95-140 mmol/l) de la diarrea no colrica (prdidas de Na: 40-60 mmol/l), la ESPGHAN, en 1992, propuso una frmula de rehidratacin oral dirigida a los nios eu-ropeos, donde la incidencia de clera es esca-sa. De este modo, se recomend una osmola-ridad de 200 a 250 mOsm/l, ya que se haba observado que las SRO con una osmolaridad reducida producen una reabsorcin ptima de agua, asegurando un adecuado reemplazo de sodio, potasio y bicarbonato. Esto ha motiva-do que la OMS en el ao 2002 recomendara una SRO de baja osmolaridad con una rela-cin 1:1 entre sodio y glucosa y una osmolari-dad total de 245 mOsm/l. A partir de estas formulaciones base, surgen en el mercado preparados comerciales desti-nados a corregir o prevenir la deshidratacin causada por cuadros diarreicos, y con ellos la controversia sobre cul es la composicin ideal de las SRO18. Existen varios tipos estndar de SRO, que se diferencian fundamentalmente en la concen-tracin de sodio y la osmolaridad (tabla 2):</p><p> Solucin de la OMS: se utiliza general-mente en los pases en vas de desarrollo, donde es ms frecuente la diarrea toxignica (clera). Desde 2002 la concentracin de so-dio es de 75 mEq/l con una osmolaridad de 245 mOsm/l. Solucin de la ESPGHAN: recomendable para GEA con bajas prdidas de sodio, como la diarrea inflamatoria (rotavirus), ms habi-tuales en Europa. La concentracin de sodio es de 60 mEq/l con una osmolaridad entre 200-250 mOsm/l. Solucin de la AAP: recomiendan las soluciones hiposdicas con una 45 mEq/l de sodio, con un cociente carbohidrato/Na infe-rior a 2:1. Solucin francesa: adems de recomendar una solucin hiposmolar, se le aade sacarosa para evitar el problema del sabor.</p><p>Las indicaciones de la rehidratacin oral son la prevencin y el tratamiento de la deshi-dratacin aguda como complicacin de la diarrea y otros procesos. Es vlido para cual-quier tipo de deshidratacin, germen, edad y estado nutritivo. Qu ventajas presenta la rehidratacin por va oral sobre la rehi-dratacin por va intravenosa? En general se puede decir que es ms econmica, ms fisiolgica, menos agresiva y requiere menor tiempo de hospitalizacin. Adems favorece la alimentacin precoz. La razn por la que se utiliza poco en los hospitales puede ser por falta de tiempo y dedicacin, poco per-sonal o por rechazo por parte de los padres19. Las contraindicaciones seran la deshidrata-cin grave (&gt; 15%), las prdidas fecales por encima de 10 ml/kg/h, el leo paraltico, la disminucin del nivel de conciencia, estado sptico o shock hipovolmico y los vmitos intensos. Los trastornos hidroelectrolticos y las alteraciones de la funcin renal no consti-tuyen, en s mismas, contraindicaciones para la rehidratacin oral. Cundo debemos abandonar la rehidratacin oral? En caso de que existan las contraindi-caciones absolutas que se han expuesto ante-riormente, cuando no se pueden controlar los vmitos, y si hay problemas de tcnica (padres poco colaboradores, personal inexperto o tc-nica incorrecta). Los tipos de presentacin de las soluciones de rehidratacin oral pueden ser las siguientes: en forma lquida en las que no existe el pro-blema de la concentracin de electrlitos que pueda tener el agua, y en polvo, que pueden provocar una dilucin inadecuada (con riesgo de hipernatremia, lo que ha provocado algn fallecimiento), o con aguas contaminadas o inapropiadas. No se deben usar soluciones caseras, por los errores en su composicin y dilucin. La ms conocida es la limonada alcalina, todava muy recomendada en muchos cen-</p><p>Rehidratacin intravenosaEn el tratamiento de las deshidrataciones moderada y grave deberemos restituir rpidamente la volemia para impedir o tratar la situacin de shock, reponer el dficit de agua y de electrlitos teniendo en cuenta las prdidas continuadas que puedan seguir producindose y aportar las necesidades diarias de agua y electrlitos hasta que se pueda volver a la administracin de lquidos por va oral. Las deshidrataciones se suelen acompaar de alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio acidobsico. Se deben valorar los cambios del metabolismo del resto de los iones implicados en el metabolismo hidroelectroltico, sobre todo del calcio y del potasio y corregir sus alteraciones. </p><p>OMS (1975) OMS (2002) ESPGHAN AAP Solucin francesaSodio (mEq/l) 90 75 60 45 50Potasio (mEq/l) 20 20 20 20 20Cloro (mEq/l) 80 65 15-50 10 45Bicarbonato (mEq/l) 30 30 26Citrato (mEq/l) 10 Glucosa (mmol/l) 111 75 74-110 138 111Osmolaridad (mOsm/l) 330 245 200-250 250 238</p><p>Tabla 2. Soluciones de rehidratacin oral estndar</p><p>06_Actualizacion5.indd 108 7/4/11 17:12:05</p><p>Documento descargado de http://http://www.apcontinuada.com el 02/02/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.</p></li><li><p>Actualizacin Nuevas pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias I. Manrique-Martnez, A. Mora-Capn y G. lvarez-Calatayud </p><p>An Pediatr Contin. 2011;9(2):106-15 109</p><p>Actualizacin Nuevas pautas de rehidratacin en el manejo de la gastroenteritis aguda en urgencias </p><p>I. Manrique-Martnez, A. Mora-Capn y G. lvarez-Calatayud </p><p>Lectura rpida</p><p>Rehidratacin intravenosa rpidaLa fluidoterapia intravenosa constituye una alternativa a la rehidratacin oral en aquellos pacientes en los que la reposicin de lquidos por va oral est contraindicada o ha fracasado. En las ltimas dcadas se han desarrollado nuevas estrategias de rehidratacin intravenosa basadas en la infusin rpida de un volumen generoso de solucin isotnica con el objetivo de restablecer el volumen extracelular.Existe una gran variabilidad de pautas de rehidratacin intravenosa rpida propuestas, en cuanto a la velocidad de infusin, la composicin de las soluciones utilizadas y el tiempo de rehidratacin. </p><p>tros. Las bebidas reconstituyentes no pueden suplir a las soluciones de rehidratacin oral, ya que contienen insuficiente concentracin de sodio y potasio, una elevada osmolaridad (a expensas de la glucosa) y un porcentaje de glucosa/Na inadecuado. Estos lquidos tan azucarados pueden agravar la diarrea y ocasionar hipernatremia, ya que el gradiente osmtico se hace hacia la luz intestinal y no hacia el interior del organismo, provocando la salida proporcional de ms agua que so-dio, elevndose su concentracin. La tcnica de administracin se basa en dar 5 ml a intervalos cortos (cada 5 o 10 min con jeringa). La administracin continua con sonda nasogstrica (SNG) est justifi-cada en los vmitos intensos20. El personal sanitario debe ser capaz de transmitir con-fianza a la familia21,22. Por otro lado, hay que tener en cuenta el sabor y la tempera-tura de las soluciones de rehidratacin oral. La rehidratacin oral debe completarse en un perodo...</p></li></ul>