Hirnstammblutungen

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    14-Jul-2016

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<ul><li><p>Punkten Sie online auf </p><p>CME.springer.de</p><p>Teilnahmemglichkeiten-kostenfreiimRahmendesjeweiligenZeitschriftenabonnements</p><p>-individuelleTeilnahmedurchdenErwerbvonCME.TicketsaufCME.springer.de</p><p>Zertifizierung DieseFortbildungseinheitistmit3CME-PunktenzertifiziertvonderLandesrztekammerHessenundderNordrheinischenAkademiefrrztlicheFort-undWeiterbildungunddamitauchfran-dererztekammernanerkennungsfhig.FrRettungsassistentenund-sanitteristdieseFortbildungseinheitvonderAkademiefrRet-tungsdienstundGefahrenabwehrderLandes-feuerwehrschuleHamburgsowiederFeuerwehrMnchenmit3StundenFortbildungzertifiziertunddamitbundesweitanerkennungsfhig.</p><p>Hinweis fr Leser aus sterreichGemdemDiplom-Fortbildungs-Programm(DFP)dersterreichischenrztekammerwerdendieaufCME.springer.deerworbenenCME-Punktehierfr1:1alsfachspezifischeFortbildunganerkannt.</p><p>Kontakt und weitere InformationenSpringer-VerlagGmbHFachzeitschriftenMedizin/PsychologieCME-Helpdesk,Tiergartenstrae1769121HeidelbergE-Mail: cme@springer.comCME.springer.de</p><p>NotfallRettungsmed201013:6778DOI10.1007/s10049-009-1237-7Onlinepubliziert:30.Januar2010Springer-Verlag2010</p><p>M. Schorl1 B. Dirks2 W. Klingler21Neurologie,SRHFachkrankenhausNeresheim,Neresheim2KlinikfrAnsthesiologie,UniversittsklinikumUlm</p><p>HirnstammblutungenGutes Outcome mglich</p><p>ZusammenfassungHirnstammblutungen stellen eine neurologische Notfallsituation dar, deren korrekte und recht-zeitige Erkennung, die suffiziente Erst- und Notfallversorgung unter Bercksichtigung typischer Komplikationen und die Allokation zur suffizienten Diagnostik und Therapie entscheidend fr das Outcome sind. tiologie, Symptomatik, typische Komplikationen und die Notfalldiagnostik von Hirnstammblutungen werden dargestellt. Flschlicherweise wird die Prognose oft als schlecht eingeschtzt, obwohl ein gutes Outcome wie auch anhand zweier Kasuistiken gezeigt mglich ist. Mgliche Grnde fr die schlechte Prognoseeinschtzung und die Auswirkungen dieser Ein-schtzung auf die Kommunikation mit Angehrigen und die prklinische und klinische Notfall-therapie werden diskutiert.</p><p>SchlsselwrterHirnstamm Neurologische Notflle Schlaganfall Zerebrale Blutung Intrakranielle Blutung</p><p>Brainstem hemorrhage Functional recovery is possible</p><p>AbstractBrainstem hemorrhage is a neurological emergency. Early and correct recognition, appropriate emergency treatment considering typical complications and the allocation to appropriate diag-nostics and treatment are crucial for the functional outcome. Etiology, symptoms, typical com-plications and initial diagnostics of brainstem hemorrhage will be discussed. Erroneously prog-nosis is thought to be poor, but good functional recovery is possible as illustrated by 2 case histo-ries. Possible reasons for this negative prognostic estimation will be discussed as well as the here-by resulting consequences on communication with relatives and on preclinical and clinical emer-gency therapy.</p><p>KeywordsBrainstem Neurological emergency Stroke Cerebral hemorrhage Intracranial hemorrhage</p><p>CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung</p><p>RedaktionB.Dirks,UlmH.Domanovits,WienR.Somasundaram,BerlinC.Waydhas,Essen</p><p>67Notfall + Rettungsmedizin 1 2010 | </p></li><li><p>Der vorliegende Beitrag stellt die tiologie und Symptomatik von Hirnstammblutungen einschlielich topodiagnostischer Aspekte dar. Eine rasche Erstversorgung und Notfalldi-agnostik ist essenziell fr das Outcome der Patienten. Darauf aufbauend wird die Progno-se von Hirnstammblutungen diskutiert.</p><p>Hirnstammblutungen werden hufig prognostisch als infaust eingeschtzt [1, 19]. Bei suffizienter prklinischer Versorgung, optimaler klinischer Therapie und guter neurologischer Rehabilitation ist das Outcome aber oft, bezogen auf die initiale klinische Symptomatik, erstaunlich gut [2, 11, 15, 16, 17, 19, 20]. Der folgende Artikel wendet sich an erstversorgende Notrzte sowie die fr die fachspe-zifische Diagnostik und Therapie in der interdisziplinren Notaufnahme verantwortlichen Notfall-mediziner, Neurologen und Neurochirurgen. Er referiert zunchst die Symptomatik von Hirnstamm-blutungen, gibt Hinweise zur prklinischen Diagnostik und erlutert typische, fr die auerklinische und intensivmedizinische Versorgung relevante Komplikationen. Um den im Notfall Verantwort-lichen eine Vorstellung davon zu geben, wie ihr Handeln das Outcome beeinflusst, wird anhand von 2 Kasuistiken gezeigt, dass die Prognose bei optimalem Ablauf von Erstversorgung, Intensivtherapie und neurologischer Rehabilitation oft besser ist, als initial eingeschtzt. Mgliche Grnde fr eine ungnstige Prognoseeinschtzung, die im schlechtesten Fall zu therapeutischem Nihilismus fhrt, werden diskutiert.</p><p>tiologie</p><p>Hirnstammblutungen machen 814% aller intrazerebralen Blutungen aus [9, 16, 21]. Sie knnen un-terschiedliche Ursachen haben (.Tab. 1), dabei ist eine arterielle Hypertonie die hufigste Ursache. Die hypertensive Blutung ist meist zentral im Pons lokalisiert.</p><p>Symptomatik</p><p>Wie auch bei Lsionen im Bereich der Grohirnhemisphren ist eine Differenzierung zwischen Blu-tung und Infarkt bei Hirnstammschdigungen allein klinisch ohne Bildgebung des Zerebrums nicht mglich. Analog zu Hirnstammischmien zeigen auch Hirnstammblutungen eine heterogene Symp-tomatik, die einerseits vom Ausma der Blutung bezogen auf den Hirnstammquerschnitt und an-dererseits von der Lokalisation der Blutung im Hirnstammlngsschnitt bezogen auf die neuroanato-mischen Etagen Mesenzephalon, Pons und Medulla oblongata (.Abb. 1) abhngt.</p><p>Leitsymptome</p><p>Wichtigstes Leitsymptom grerer Hirnstammblutungen ist eine 7Bewusstseinsstrung bis hin zum Koma, die sich aus der Lsion des aszendierenden retikulren aktivierenden Systems (ARAS) ergibt. Im Gegensatz zur differenzialdiagnostisch in Erwgung zu ziehenden Basilaristhrombose, bei der die Bewusstseinsstrung oft ber Stunden fluktuierend ist, tritt sie bei der Hirnstammblu-tung akut auf.</p><p>Oft findet sich bei groen Blutungen eine 7Tetraparese oder -plegie als Zeichen der bilateralen Schdigung absteigender motorischer Bahnsysteme, meist in Kombination mit Hirnnervenstrun-</p><p>DasOutcomeistbeiHirnstamm-blutungen,bezogenaufdieinitialeklinischeSymptomatik,ofterstaunlichgut</p><p>DasOutcomeistbeiHirnstamm-blutungen,bezogenaufdieinitialeklinischeSymptomatik,ofterstaunlichgut</p><p>EinearterielleHypertonieistdiehufigsteUrsachevonHirnstamm-blutungen</p><p>EinearterielleHypertonieistdiehufigsteUrsachevonHirnstamm-blutungen</p><p>EineDifferenzierungzwischenBlutungundInfarktistohneBildgebungnichtmglich</p><p>EineDifferenzierungzwischenBlutungundInfarktistohneBildgebungnichtmglich</p><p>7Bewusstseinsstrung 7Bewusstseinsstrung </p><p>7Tetraparese oder -plegie7Tetraparese oder -plegie</p><p>Tab. 1 tiologie intrazerebraler Blutungen</p><p>tiologie Hufigkeit Lokalisation</p><p>Primre Hirnblutungen</p><p>Hypertensiv 5060% Stammganglien,Thalamus,infratentoriell</p><p>ZerebraleAmyloidangiopathie 30% Lobr,kortexnah</p><p>Sekundre Hirnblutungen</p><p>Antikoagulanzien 420% Variabel</p><p>Tumoren 5% Variabel</p><p>VaskulreMalformationen 12% Variabel</p><p>Andere(Sinusvenenthrombose,zerebraleVaskulitis,Drogen,Eklampsie)</p></li><li><p>CME</p><p>gen (.Tab. 2). Teilweise bestehen die motorischen Strungen auch in Form einer 7gekreuzten Hirnstammsymptomatik (ipsilaterale Hirnnervenschdigung und kontralaterale Extremitten-parese/-plegie), die sich neuroanatomisch aus der unterhalb der Schdigungsebene gelegenen Py-ramidenbahnkreuzung ergibt.</p><p>Umschriebenere Blutungen knnen jedoch auch ohne Bewusstseinsstrungen und nur mit iso-lierten Hirnnervensymptomen (.Tab. 2) einhergehen. Bei entsprechend groer Blutung knnen 7Strecksynergismen auftreten, die nicht mit epileptischen Anfllen verwechselt werden drfen.</p><p>Neuroanatomische Lokalisation</p><p>Aus der Symptomatik lassen sich mit Hilfe der klinischen Untersuchung Rckschlsse auf die neu-roanatomische Lokalisation der Lsion ziehen (.Abb. 1).</p><p>Symptome einer 7mesenzephalen Schdigung sind durch Schdigung des N. oculomotorius und des N. trochlearis bedingt und fhren zu ein- oder beidseitiger Pupillenstrung, Ptose und ent-sprechenden Augenmotilittsstrungen (.Tab. 2).</p><p>Schdigungen auf Ponsniveau fhren zu peripheren Fazialisparesen, Abduzensparesen, einer kon-jugierten Okulomotorikstrung mit Blickwendung vom Herd weg und Blicklhmung zum Herd hin sowie Nystagmen (.Tab. 2).</p><p>Meist bei Lsionen des ventralen Pons kann als maximale Schdigung ein Locked-in-Syndrom auftreten, bei dem bei Wachheit und Bewusstseinsklarheit infolge einer Deefferenzierung durch Schdigung der absteigenden motorischen Bahnsysteme smtliche Willkrmotorik im Bereich der Extremitten und der Gesichtsmotorik sowie der horizontalen Augenbewegungen erloschen ist [12]. Bei der klassischen Form sind lediglich vertikale Augenbewegungen mglich. Es gibt aber sowohl in-komplette Locked-in-Syndrome als auch solche mit zustzlichen Symptomen [12], die hohe Anfor-</p><p>7Gekreuzte Hirnstamm-symptomatik7Gekreuzte Hirnstamm-</p><p>symptomatik</p><p>7Strecksynergismen7Strecksynergismen</p><p>7Mesenzephale Schdigung7Mesenzephale Schdigung</p><p>BeimLocked-in-SyndromistbeiBewusstseinsklarheitsmtlicheWillkrmotorikerloschen</p><p>BeimLocked-in-SyndromistbeiBewusstseinsklarheitsmtlicheWillkrmotorikerloschen</p><p>Fibrae corticonucleares bulbi</p><p>Fibrae corticospinales</p><p>Dienzephalon</p><p>Mesenzephalon</p><p>Pons</p><p>Medulla oblongata</p><p>N. oculomotorius (III)</p><p>N. trigeminus (V)</p><p>N. vagus (X)</p><p>Decussatio pyramidum</p><p>Formatio reticularis</p><p>N. trochlearis (IV)</p><p>V</p><p>III</p><p>X</p><p>N. abducens (VI)</p><p>N. facialis (VII)</p><p>N. vestibulocochlearis (VIII)N. glossopharungeus (IX)</p><p>N. hypoglossus (XII)</p><p>N. accessorius (XI)</p><p>Abb. 18Hirnstammlngsschnittvonventralgesehen.AusGrndenderbersichtlichkeitsinddieStrukturennichtpaarig,sondernjeweilsnureinseitigdargestellt.(Mod.nach[10])</p><p>69Notfall + Rettungsmedizin 1 2010 | </p></li><li><p>derungen an die klinische Beurteilung stellen. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn gleichzeitig eine Lsion des unpaaren Nucleus caudalis centralis zu einer bilateralen Ptose fhrt, die dann zur Fehldia-gnose Koma fhren kann, da die Augen nicht geffnet werden knnen. Schdigungen der Medul-la oblongata fhren zu Strungen der Schluck- und Schlundmuskulatur, die in der Notfallsituation oft schwierig zu erkennen, aber fr die weitere Versorgung von groer Bedeutung sind [17]. So kann sich aus einer Schluckstrung binnen krzester Zeit durch reduziertes/fehlendes Schlucken und feh-lende Schutzreflexe eine Aspirationspneumonie und respiratorische Globalinsuffizienz entwickeln. Zudem knnen Strungen der Atemregulation (.Abb. 2) und Herzrhythmusstrungen sowie St-rungen der Blutdruckregulation und eine zentrale Hyperthermie auftreten, die ebenfalls zu potenzi-ell lebensbedrohlichen Situationen fhren knnen und ber Sekundrschdigungen wesentlich fr das neurologische Outcome sind.</p><p>Notfallversorgung</p><p>Entscheidend fr die prklinische Notfallversorgung sind:Fdas korrekte Erkennen der Hirnstammsymptomatik,Fdie Sicherung der Vitalfunktionen,Fdie Zuweisung in eine geeignete Klinik.</p><p>Anhand der Klinik (Bewusstseins-, Okulomotorikstrung, Tetraparese/-plegie, sonstige Hirnnerven-strungen, vegetative Symptome) muss eine Hirnstammsymptomatik korrekt erkannt werden. Kli-nisch kann jedoch nicht sicher zwischen Ischmie und Blutung differenziert werden.</p><p>Die Sicherung der Vitalfunktionen erfolgt unter besonderer Bercksichtigung typischer Kompli-kationen. Hirnstammblutungen knnen bei Affektion entsprechender Kreislaufzentren zu schwers-ten Blutdruckentgleisungen fhren (Cushing-Kocher-Reflex; [14]), die manchmal flschlicherweise als Ursache der Blutung angenommen werden, sodass die Blutung als hypertensiv eingeschtzt wird und weitere Diagnostik unterbleibt. Ein adquates Blutdruckmanagement kann eine Ausbreitung der Blutung verhindern [4]. Bei Patienten mit bestehender arterieller Hypertonie oder mit hypertensiven Organschden sollte ab einer oberen Grenze des systolischen Blutdrucks von 180 mmHg und des dia-stolischen Blutdrucks von 105 mmHg mit einer Senkung auf Zielwerte unter 170/100 mmHg, ent-sprechend einem mittleren arteriellen Blutdruck von 125 mmHg, begonnen werden [4]. Bei Patienten ohne vorbestehende arterielle Hypertonie sollte der Blutdruck bei berschreiten von 160/95 mmHg auf unter 150/90 mmHg gesenkt werden [4]. Bewusstseins-, Schluck- und Atemstrungen bedingen eine grozgige Indikationsstellung zu Intubation und Beatmung zur Vermeidung hypoxmischer Sekundrschdigungen [4, 14]. Insbesondere bei noch wachen und nicht primr aufgrund offensicht-</p><p>SchdigungenderMedullaoblongatafhrenzuSchluckstrungenSchdigungenderMedullaoblongatafhrenzuSchluckstrungen</p><p>HirnstammblutungenknnenzuschwerstenBlutdruckentgleisungenfhren</p><p>HirnstammblutungenknnenzuschwerstenBlutdruckentgleisungenfhren</p><p>Bewusstseins-,Schluck-undAtem-strungenbedingeneinegrozgigeIndikationsstellungzuIntubationundBeatmung</p><p>Bewusstseins-,Schluck-undAtem-strungenbedingeneinegrozgigeIndikationsstellungzuIntubationundBeatmung</p><p>Tab. 2 Klinisch relevante Hirnnervenstrungen bei Hirnstammblutungen</p><p>Anatomische Ebene Hirnnerv/Struktur Symptom</p><p>Mesencephalon N.oculomotorius(III) PtosePupillenstrungmitMydriasisundLichtstarreFehlstellungdesAugesa</p><p>N.trochlearis(IV) FehlstellungdesAugesa</p><p>Formatioreticularis KonjugiertevertikaleBlickparese/Bulbuswendungnachunten</p><p>Pons N.abducens(VI) FehlstellungdesAugesa</p><p>N.facialis(VII) ZentraleoderperiphereFazialisparese(abhngigvonLsionshheinBezugzumFazialiskern)</p><p>N.vestibulocochlearis(VIII) VerschiedeneNystagmusformen</p><p>Formatioreticularis KonjugiertehorizontaleBlickparese,BulbuswendungvonderLsionweg</p><p>Kombiniertpontomesenzephal</p><p>MedialesLngsbndel InternuklereOphthalmoplegie(AdduktionspareseaneinemundNystagmusamanderenAugebeiLateralblicknachauen)</p><p>Medullaoblongata N.glossopharyngeus(X) Schluckstrung</p><p>N.vagus(X) SchluckstrungaDieBulbusfehlstellungkannabhngigvonderBlickrichtungwechselndausgeprgtsein.</p><p>70 | Notfall + Rettungsmedizin 1 2010</p></li><li><p>CME</p><p>licher respiratorischer Probleme intubierten Patienten sollten Schluckstrungen nicht unterschtzt werden, da sie hufig durch Sekretaspiration zur raschen respiratorischen Dekompensation fhren.</p><p>Im Gegensatz zu Ischmien knnen bei Hirnstammblutungen auch noch mit zeitlicher Latenz von bis zu 2 Wochen [14] neurologische Symptome bis hin zur lebensbedrohlichen Verschlechte-rung auftreten. Urschlich hierfr knnen eine Verlegung der Liquorabflusswege bei Ventrikelein-bruch der Blutung (Hydrocephalus occlusus) oder Kompressionseffekte bei Ausbildung eines peri-fokalen dems sein, die eine rasche respiratorische oder kardiozirkulatorische Dekompensation be-dingen knnen.</p><p>Essenziell fr die Prognose ist auch die Zuweisung in eine geeignete Klinik, damit die Einleitung der erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Manahmen, insbesondere unter dem Aspekt einer diagnostisch adquaten zerebralen Bildgebung, ohne Zeitverzug erfolgen kann [4]. Idealer Wei-se sollten neuroradiologische bzw. neurochirurgische Interventionsmglichkeit bestehen. Die Kli-nik sollte mindestens ber eine stndige CT-Bereitschaft mit Mglichkeit zur CT-Angiographie, ide-al ber die Mglichkeit zur Magnetresonanztomographie (MRT) verfgen. Zur Diagnosesicherung einer Blutung ist die 7native zerebrale Computertomographie (CCT) Mittel der ersten Wahl [4], die MRT bei Verwendung geeigneter blutungssensitiver Sequenzen aber hinsichtlich der Diagno...</p></li></ul>