Hyperbilirubinämie des reifen gesunden Neugeborenen

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    10-Jul-2016

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<ul><li><p>Hyperbilirubinemia in the term healthy newborn. A news look at therapy and diagnosis</p><p>Abstract. Management of hyperbili-rubinemia in healthy term neonateswithout hemolytic disease is still amatter of concern, because of the fre-quency and adverse effects of photo-therapy; for example mothers are separated from their infants. Recentdata on bilirubin-related outcome inthis group of infants, who can sufferkernicterus, intellectual and neurolog-ical impairment and sensoneural hear-ing impairment, justify a less aggres-sive management and the tolerance ofhigher bilirubin levels. The BerlinNeonatologists working group hasadopted the new guidelines issued byAmerican Academy of Pediatrics:phototherapy at a total serum bilirubinlevel of 340 mol/l (20 mg/dl) atthe age of &gt; 72 h and 310 mol/l(18 mg/dl) at the age of 4872 h. Therate of phototherapy was thus reducedfrom 9.7% to 2.5%, and the rate ofblood sampling from 27.1% to 14.5%.</p><p>Key words: Hyperbilirubinemia Outcome Phototherapy Healthyterm newborn</p><p>Zusammenfassung. Das Manage-ment der Hyperbilirubinmie bei rei-fen gesunden Neugeborenen ohne H-molyse ist noch immer eine Angele-genheit von Interesse wegen Hufig-keit und Nebenwirkungen der Photo-therapie, wie die Trennung der Mttervon ihren Kindern. Neue Daten berBilirubin und das Outcome der Kinderin dieser Gruppe in bezug auf Kern-ikterus, intellektuelle, neurologischeund Hrstrungen rechtfertigen einweniger aggressives Management undToleranz hherer Bilirubingrenz-werte. Die Arbeitsgemeinschaft Berli-ner Neonatologen schlo sich denneuen Richtlinien der ,,American Aca-demy of Pediatrics an, Phototherapieerfolgt ab einem Gesamtbilirubin von340 mol/l (20 mg/dl) im Alter von &gt; 72 h und 310 mol/l (18 mg/dl) imAlter von 4872 h. Die Photothera-piehufigkeit konnte so von 9,7 auf2,5% und die Hufigkeit von Blutent-nahmen von 27,0 auf 14,5% gesenktwerden.</p><p>Schlsselwrter: Hyperbilirubin-mie Bilirubingrenzwerte Photo-therapie Reife gesunde Neugeborene Outcome</p><p>In diesem Beitrag wollen wir kritischeine alte Frage neu aufwerfen: Ab wel-chem Bilirubinwert ist beim reifen ge-sunden Neugeborenen eine Photothe-rapie notwendig? 60% aller reifen, ge-sunden Neugeborenen bekommen ei-nen sichtbaren Ikterus. Je nach der be-nutzten Phototherapiegrenze erhieltenoft mehr als 10% aller NeugeborenenPhototherapie [6] und jedes 3. bis 4.Kind Blutentnahmen fr Bilirubin-kontrollen. Dabei wissen wir heute,da der Kernikterus eine Komplika-tion schwerer hmolytischer Erkran-kungen war und beim reifen gesundenNeugeborenen ohne Hmolyse prak-tisch nicht vorkommt [4, 5]. Das glei-che gilt fr Hrstrungen, neurologi-sche und geistige Aufflligkeiten (Li-teratur in [4]). Es ist also an der Zeit,die derzeitige Praxis der Photothera-</p><p>Hyperbilirubinmie des reifen gesunden NeugeborenenNeues ber Therapie und DiagnostikH. Versmold, M. MarcinkowskiUniversittskinder- und Poliklinik, Freie Universitt Berlin, Universittsklinikum Benjamin Franklin</p><p>PerinatalMedizin (1997) 9: 3336</p><p>Spezialreferat</p><p>Korrespondenz an: Prof. Dr. H. Versmold,Universittskinder- und Poliklinik, FreieUniversitt Berlin, UniversittsklinikumBenjamin Franklin, Hindenburgdamm 30,D-12200 Berlin</p><p>Tabelle 1. Kernikterus bei reifen gesunden Neugeborenen ohne Hmolyse. (Nach [3])</p><p>Fall Geburts- Gestation Nahrung Bilirubin Alter bei maximalemgewicht maximal Bilirubin[g] [Wochen] [mg/dl] [Tage]</p><p>1 2820 37 Gestillt 49,7 72 4280 39 Gestillt 40,3 103 4026 37 Gestillt 44,7 74 3374 38 Gestillt 44,7 45 3175 37 Gestillt 41,4 66 3785 41 Gestillt 45,0 57 a 3400 40 Gestillt 39,2 9</p><p>a v. Stockhausen 1994: Follow-up o. B. (persnliche Mitteilung)</p><p> Springer-Verlag 1997</p></li><li><p>pie einer kritischen Analyse zu unter-ziehen.</p><p>Die sicher relevanteste Nebenwir-kung der Phototherapie liegt in derTrennung von Mutter und Kind durch</p><p>eine Verlegung des Kindes in eine Kin-derklinik. Auch ohne Verlegung liegtdas Kind zur Phototherapie nackt mitverbundenen Augen von der Muttergetrennt im Inkubator. Wiederholte</p><p>schmerzhafte Blutentnahmen zur Bi-lirubinkontrolle sind die Regel. Stillenwird hufiger abgebrochen. Als wei-tere Nebenwirkung der Phototherapie[5] ist der insensible Wasserverlust imRahmen einer Dermatitis solaris ge-steigert. Netzhautschden sind mg-lich. Die gastrointestinale Passagezeitist krzer, was im Hinblick auf die be-schleunigte enterale Bilirubinaus-scheidung gnstig sein drfte. DerTurnover von Thrombozyten ist ge-steigert, jedoch ohne Einflu auf dieaktuelle Thrombozytenzahl. Disku-tiert wird die Entstehung freier Radi-kale. In vitro wurden unter in vivonicht vorkommenden BedingungenDNS-Brche beschrieben.</p><p>Zu den Auswirkungen einer Hyper-bilirubinmie beim reifen gesundenNeugeborenen ohne Hmolyse liegeneine Vielzahl von Untersuchungenvor. Weltweit wurden bei solchenKindern nur sieben Flle von Kern-ikterus beschrieben, alle mit einer ma-ximalen Bilirubinkonzentration vonber 39 mg/dl (667 mol/l) (Ta-belle 1) [3]. Die umfangreiche Litera-</p><p>34</p><p>Abb. 1. Phototherapiegrenzen: (nach: American Academy of Pe-diatrics 1994; 94: 558565). Diese Grenzen gelten fr gesunde, rei-fe Neugeborene ohne Risikofaktoren, die ber 24 Stunden alt sind.Bei Neugeborenen mit Risikofaktoren ist die Grenze 50 mol/l nied-riger.</p><p>Risikofaktoren fr einen Kernikterus: Unreife, Hmolyse, manife-ste Sepsis, Apnoeanflle, Hypoxie, Acidose, Hypoproteinmie, Hy-poglykmie, Hypothermie, Medikamente wie Digoxin, Diazepam,Furosemid.</p><p>Tabelle 2. Zusammenhang zwischen maximalem Gesamtbilirubin und IQ bei reifen, gesun-den Neugeborenen ohne Hmolyse. (Nach [4])</p><p>Referenz n Alter bei IQ-nderung: pFollow-up Punkte pro(Jahren) 85 mol/l (5 mg/dl)</p><p>Bjure 1961 181 23 Keine Culley 1970 121 56 Keine Rosta 1971 84 8 Keine Broman a, b 1975</p><p>Weie 11 497 4 0,7 &lt; 0,01Schwarze 13 388 1,4 &lt; 0,01</p><p>Naeye a, b 1978 29 410 4 1,6 &lt; 0,001Rubin a, b 1979 343 4, 7 Keine Valaes b 1980 411 57 Keine Seidman 1991 1 948 17 &lt; 1 ns c</p><p>a Studie schliet Frhgeborene und untergewichtige Neugeborene nicht ausb Studie schliet Neugeborene mit Hmolyse nicht ausc Kein Zusammenhang zwischen IQ und Bilirubin, aber greres Risiko fr einen IQ &lt; 85fr reife Coombs-negative mnnliche Neugeborene mit Bilirubin &gt; 20 mg/dl (347 mol/l)(odds ratio = 2,96; p = 0,01)</p></li><li><p>tur zur intellektuellen, neurologischenund Gehrentwicklung gesunder rei-fer Neugeborener mit Hyperbiliru-binmie wurde von Newman und Mai-</p><p>sels [4] analysiert. Tabelle 2 stellt Studien zur intellektuellen Entwick-lung in Abhngigkeit vom Serum-bilirubin dar, und die IQ-nderun-</p><p>gen bei einem Bilirubinanstieg um5 mg/dl. Ein solcher Anstieg um5 mg/dl wrde beispielsweise einerVerschiebung der Phototherapieindi-kation von 16 auf 21 mg/dl entspre-chen. Hierbei fanden sich entwederkeine oder nur minimale IQ-nderun-gen von etwa einem IQ-Punkt. Neuro-logische Aufflligkeiten fanden sichkeine in bezug auf die Bilirubinkon-zentration (Tabelle 3). Ebenso fandensich keine gesicherten Hinweise aufHrstrungen infolge Hyperbiliru-binmie bei reifen gesunden Neuge-borenen ohne Hmolyse (Tabelle 4).</p><p>Aufgrund dieser Daten wurden in-zwischen in vielen Kliniken die In-dikationsgrenzen zur Phototherapieerhht. Die ,,American Academy ofPediatrics verffentlichte 1994 ent-sprechende Richtlinien fr gesundereife Neugeborene ohne Hmolyse mithheren Grenzwerten [1]. Die Ar-beitsgemeinschaft Schweizer Neona-tologen hat noch striktere Grenzen.Die Arbeitsgemeinschaft BerlinerNeonatologen [2] schlo sich denRichtlinien der ,,American Academyof Pediatrics an, die daraus resultie-renden Grenzwerte fr reife gesundeNeugeborene sind nachfolgend und inAbb. 1 dargestellt (siehe oben links).In unserer Klinik berprften wir mitEinfhrung dieser Richtlinien dieHufigkeit von Phototherapie undBlutentnahmen und fanden unter denneuen Richtlinien eine Abnahme derPhototherapie auf 1/3, sowie eine Ab-nahme der Blutentnahmen um etwadie Hlfte (Tabelle 5). Nur kurzfristigfhrten anfangs die hheren Grenz-werte zu einer Zunahme der Blutent-nahmen, wohl auf Drngen der be-sorgten Schwestern. Einen Rckgangder Blutentnahmen konnten wir durchEinfhrung eines Diagramms (Abb. 1)erreichen in das die Bilirubinwerteeingetragen werden und so deren Ver-lauf besser erkennen knnen.</p><p>Abschlieend lt sich sagen, dadie aufgrund umfangreicher Studienetablierten neuen Grenzwerte zur Phototherapie die Phototherapiehu-figkeit und die Nachteile wie Tren-nung von der Mutter, Blutentnahmen,Verschiebungen im Wasser- und Elek-trolythaushalt, und last not least auchKosten erheblich reduziert werden,ohne bei diesen Grenzwerten mit Kernikterus, Hrstrungen, neurolo-gischen oder geistigen Aufflligkeiten</p><p>35</p><p>Phototherapie bei reifen gesunden Neugeborenen ohne Hmolyse:</p><p>Arbeitsgemeinschaft Berliner Neonatologen nach Amer. Acad. Pediatrics. Pediatrics 94; 558, 1994 Erste 48 h Gesamtbilirubin &gt; 15 mg/dl (260 mol/l) krankheitsverdchtig</p><p>Abklrung in Kinderklinik Phototherapie an Tag 3 ab 18 mg/dl (310 mol/l),</p><p>danach ab 20 mg/dl (340 mol/l). Blutaustauschtransfusion bei &gt; 25 mg/dl (430 mol/l) trotz 46 h Phototherapie</p><p>jedenfalls aber ab 30 mg/dl (510 mol/l). Diagnostik vor Phototherapie:</p><p> Anamnese (familire Belastung, Erbrechen, Gewichtsverlust, Stuhlfarbe) Klinische Untersuchung (Atemstrung, Sepsiszeichen, Hepatosplenomegalie,</p><p>Hmatome) Labor (Blutgruppe + Rh Mutter und Kind, dir. Coombs beim Kind, CRP, Hkt,</p><p>Leuko, Thrombo, Diff. BB, irregul. AK). Diese Empfehlungen gelten nicht fr Frh- oder kranke Neugeborene.</p><p>Tabelle 3. Anteil von Neugeborenen mit definierten neurologischen Aufflligkeiten bei un-terschiedlichem maximalem Gesamtbilirubin bei reifen Neugeborenen ohne Hmolyse.(Nach [4])</p><p>Referenz Gesamtbilirubin</p><p>&lt; 15 mg/dl 15 mg/dl 20 mg/dl&lt; 257 mol/l 257 mol/l 342 mol/l</p><p>Hardy 1971 39/2885 1/110 0/35Mores 1959 0/54 0/54Killander 1963 1/93 1/93Fohl 1964 0/3 2/37 2/29Holmes 1968 0/46 0/34Culley 1970 1/97 1/24Bengtsson 1974 1/115 2/111 2/111Total 41/3146 7/463 5/322% 1,3 1,5 1,6</p><p>Tabelle 4. Zusammenhang zwischen Serumbilirubin und sensorischem Hrverlust bei rei-fen Neugeborenen ohne Hmolyse. (Nach [4])</p><p>Referenz Bilirubin Mit Hrver- Ergebnislust/Unter-</p><p>mg/dl mol/l suchte</p><p>Bjure 1961 1819,9 308340 0/14 Kein Hrverlust 20 342 0/39</p><p>Holmes 1968 15 257 0/34 Kein HrverlustCulley 1970 a a 0/230 Kein HrverlustBengtsson 1974 &lt; 20 &lt; 342 0/115 Risk ratio nicht definiert;</p><p> 20 342 4/111 p = 0,057 (Fishers Exact Test)Valaes 1980 &lt; 12 &lt; 205 4/350 Relatives Risiko = 8,1;</p><p> 12 205 6/65 95% Konfidenzinterval = 2,328</p><p>Lassmann 1980 a a n = 14900 Tendenz zu hherem Risiko beiniedrigerem Bilirubin</p><p>a Verteilung nicht bekannt</p></li><li><p>rechnen zu mssen. Wir hoffen, dadiese Richtlinien in Krze auch bundesweit Gltigkeit erlangen kn-nen.</p><p>Literatur1. American Academy of Pediatrics (1994)</p><p>Practice Parameter: Management of hy-perbilirubinemia in the healthy term new-born. Pediatrics 94 : 558565</p><p>2. Grauel EL, Obladen M, Versmold H(1994) Phototherapie bei reifen gesundenNeugeborenen ohne Hmolyse. Standard</p><p>der Arbeitsgemeinschaft Berliner Neona-tologen (unverffentlicht)</p><p>3. Maisels MJ, Newman TB (1994) Kern-ikterus occurs in fullterm, healthy new-borns without apparent hemolysis.Pediatr Res 35 : 239 A</p><p>4. Newman TB, Maisels MB (1992) Evalua-tion and treatment of jaundice in the termnewborn: A kinder, gentler approach.Pediatrics 89 : 809831</p><p>5. Stockhausen HB v (1993) Indikation zurTherapie eines Ikterus neonatorum. Pae-diatr Prax 45 : 385392</p><p>6. Watchko JF, Oski FA (1983) Bilirubin20 mg/dl = Vigintiphobia. Pediatrics 71 :660663</p><p>7. Versmold H, Marcinkowski M (1996)Leitlinie Hyperbilirubinmie Photothe-rapie bei reifen gesunden Neugeborenen.AWMF online Leitlinie Neonatolo-gie/Hyperbilirubinmie. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/pneon-07.htm. Erscheint ausfhrlicher in Mo-natsschrift Kinderheilkunde</p><p>36</p><p>Tabelle 5. Hufigkeiten von Phototherapie und Bilirubinkontrollen bei alter und neuerPhototherapieindikation</p><p>10%-Regel Am. Acad. Ped.Jul.Dez. 1992 Jan.Jun. 1995(n=670) (n=510)</p><p>Phototherapie [%] 9,7 2,5Bilirubinkontrollen [%] 27,1 14,5</p><p>Indikation 300 mol/l 340 M = 20 mg/dl (&gt; 72 h)bei 3000 g: 17,5 mg/dl 310 M = 18 mg/dl (&lt; 72 h)</p></li></ul>