Il problema delle infezioni nosocomiali - ?· Le infezioni nosocomiali in ambito ortopedico, pur essendo…

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    18-Feb-2019

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<p>Luglio 2005 Volume 5 Numero 3 Trends in Medicine 237</p> <p>Short communication</p> <p>Il problema delle infezioni nosocomialiEsperienza in una U.O. di ortopedia e traumatologia e possibili</p> <p>interventi per ridurne lincidenza</p> <p>Arturo De Michieli*, Vincenzo Furfaro***Direttore U. O. Ortopedia e TraumatologiaOspedale Civile di AlbengaASL 2 savonese (SV)**Direttore Presidio OspedalieroOspedale Civile di AlbengaASL 2 savonese (SV)</p> <p> Arturo De MichieliU. O. Ortopedia e TraumatologiaOspedale Civile di AlbengaASL 2 savonesePiazza del Popolo, 1317031 Albenga -SV-</p> <p>Key words:infection(s)nosocomialsurveillanceorthopaedic inplant(s)bone infection(s)</p> <p>Le infezioni nosocomiali in ambito ortopedico, pur essendo relativamente poco frequenti, sono gravate daprolungamento sensibile dei tempi di degenza, incremento dei costi di gestione e, in alcune circostanze,incremento dei tassi di mortalit e morbilit. E quindi prioritario sia per il clinico sia per il responsabile dellerisorse attuare tutte le misure di prevenzione volte a ridurre questa complicanza. In questa rassegna vengonoriportati i principi base della profilassi antinfettiva in reparti di ortopedia e traumatologia e la nostra personaleesperienza.</p> <p>The problem of hospital infectionsExperience in an orthopaedic and traumatological ward and possible operations to reduce</p> <p>its incidence.</p> <p>SummaryHospital infections in orthopaedic setting, although not so frequent, are worsened by a notable extension ofstay in hospital, increasing management costs and, in some cases, increasing mortality and morbidity rate. Itstherefore priority, both for the clinician and for the resources manager to carry out all the preventive measuresto reduce this complication. In this review both the basic principles of anti-infective prophylaxis in orthopaedicand traumatological wards and our personal experience are reported.</p> <p>De Michieli A, Furfaro V. The problem of hospital infections. Experience in an orthopaedic and traumatologicalward and possible operations to reduce its incidence. Trends Med 2005; 5(3):221-232. 2005 Pharma Project Group srl</p> <p>Premesse</p> <p>Epidemiologia e Fonti legislative</p> <p>Prima dellera microbiologica, intorno della metdel XIX secolo, in una struttura destinata allac-coglienza delle partorienti di Vienna, un medicodi nome Semmelweiss, dimostr che la febbrepuerperale era trasmessa attraverso le mani deglistudenti che visitavano le pazienti dopo aver ef-fettuato riscontri autoptici. Lintuizione del Gi-necologo, che le sepsi fossero correlate ai com-portamenti di coloro che prestavano assistenza,si pu intendere come un momento di sorve-glianza epidemiologica, anche se incompreso ecriticato per le conclusioni a cui giunse.Altri esempi che seguirono, evidenziarono lesi-stenza di associazione tra condizioni sanitarie del-lOspedale e la frequenza di complicanze fra idegenti1.LInfezione Ospedaliera (I.O.), a differenza di quellaComunitaria (I.C.), rappresenta una infezione con-tratta da pazienti in Ospedale. Non presente, ne</p> <p>238 Trends in Medicine Luglio 2005 Volume 5 Numero 3</p> <p>A. De Michieli, V. Furfaro</p> <p>in incubazione, al momento del ricovero, compa-re durante o dopo il ricovero in dipendenza dallospecifico tempo di incubazione (tale definizionecomprende anche le infezioni contratte dal Per-sonale di assistenza nel corso ed a causa delle pro-prie attivit).Il rapporto temporale che intercorre tra infezio-ne, ricovero, dimissione e il tempo di incubazio-ne sono gli elementi che permettono di distin-guere linfezione comunitaria da quella ospeda-liera2,3.Lo studio delle I.O. si basa sulle misure di inciden-za e di prevalenza che permettono di ricavare datirelativi alla frequenza e alla loro distribuzione.Lincidenza prevede che i pazienti siano seguiti nelcorso del loro ricovero ed, eventualmente, anchedopo la dimissione, purch sussista, in questulti-mo caso, una evidenza clinica (p.es. infezione del-la ferita chirurgica), o epidemiologica (p.es. epati-te B o C). Tali criteri sono stati elaborati dai Cen-ters for Disease Control di Atlanta (C.D.C.)4,5.Lo studio dincidenza un mezzo, seppur costo-so e di difficile organizzazione, che permette dimonitorare una certa situazione associandola confattori di rischio. Il risultato rappresentato daun rapporto tra numero di eventi (infezioni o pa-zienti infetti) e la popolazione osservata (dimessi,ricoverati, o numero di giornate di degenza).La prevalenza rappresenta il numero di casi, vecchie nuovi, presenti in un determinato momento. Lapopolazione esaminata non pi rappresentatada tutti i pazienti ricoverati in un dato periodo(per esempio 1 mese), ma dai pazienti presenti inospedale in quel momento. Detto studio nono-stante possa indurre ad una sottostima delle infe-zioni (per esempio pazienti da poco tempo rico-verati che non hanno ancora sviluppato la malat-tia, non rientrano nello studio) scelto da moltiPaesi perch rapido e poco impegnativo. Forni-sce dati istantanei e facilmente gestibili2,3,6.Nel 1970 i C.D.C. di Atlanta4,5 avviarono un siste-ma di sorveglianza in 70 Ospedali allo scopo diquantificare la dimensione del fenomeno I.O.Sempre in America, intorno alla met degli annisettanta, fu avviato un progetto di ricerca che siproponeva di:1) quantificare la diffusione dei programmi di</p> <p>sorveglianza e controllo raccomandati daiC.D.C.</p> <p>2) verificare se la frequenza delle infezioni si eraridotta.</p> <p>Indagini condotte nel corso degli anni 80 in Ita-lia, rilevarono che i tassi di prevalenza rientrava-no in un range tra il 7-9% e che la frequenza di-</p> <p>pendeva dalla gravit clinica del paziente, dallapratica di procedure invasive, dallintroduzione edadozione di misure di controllo e quindi dallac-curatezza del sistema di rilevazione.Contestualmente si evidenzi che le infezioni era-no maggiori nei reparti di Terapia Intensiva, diGeriatria, di Ortopedia, mentre Otorinolaringo-iatria ed Oculistica erano a minor rischio. Inte-ressavano, per circa l80%, lapparato urinario, leferite chirurgiche, lapparato respiratorio, le infe-zioni sistemiche.Tali conclusioni furono confermate anche daipochi studi di incidenza condotti in quel perio-do7.In Italia, nel 1983, venne effettuata dallIstitutoSuperiore di Sanit una indagine di prevalenza suscala nazionale, che coinvolse 130 Ospedali. Daessa emerse un tasso percentuale del 6,8% di pa-zienti infetti e del 7,6% di infezioni.Se tale percentuale fosse stata allargata a tutta lapopolazione italiana ricoverata in quel periodo, esupponendo che, per ogni paziente che avessesviluppato linfezione, la degenza si fosse pro-lungata di circa 8 - 10 giorni, il costo economicodei ricoveri avrebbe superato, a quel tempo, i 1.000miliardi lanno (senza contare che in alcuni casi ilquadro clinico risult tanto compromesso da pro-vocare invalidit permanente o la morte del pa-ziente - costi sociali indotti)8,9.Ci indusse il Ministero della Sanit ad emanaredue Circolari: la n 52/85 Lotta contro le infe-zioni ospedaliere e la n 8/88 Lotta contro leinfezioni ospedaliere: la sorveglianza.Successivamente negli anni 90, furono emanatealtre normative fra le quali:- il D.P.R. 384/90 e D.L. 502/92 e 517/93 (che</p> <p>assegnano alle regioni compiti di indirizzo e divigilanza oltre che di supporto tecnico scien-tifico)</p> <p>- D.M.S. del 24/7/95 (sulle modalit di utilizzodegli indicatori di efficienza ed efficacia nelS.S.N.)</p> <p>- P.S.N. 1998/2000 (che individua tra gli obiettividi salute la riduzione del 25% delle infezioniospedaliere).</p> <p>Sulla base delle normative nazionali sopra espo-ste, sono poi state emanate normative regionali alivello di ogni singola Regione. Per la Liguria:- D.P.R. n 109/88 (sugli standard ospedalieri)- L.R. n. 20/99 (recepimento del D.P.R. 14/1/97</p> <p>che indica i requisiti strutturali, tecnici ed orga-nizzativi minimi per lesercizio delle attivit sa-nitarie da parte delle strutture pubbliche e pri-vate e la periodicit dei controlli sulla perma-</p> <p>Luglio 2005 Volume 5 Numero 3 Trends in Medicine 239</p> <p>Il problema delle infezioni nosocomiali</p> <p>nenza dei requisiti stessi)- D.G.R. n 1335/01 (che approva il manuale per</p> <p>laccreditamento istituzionale delle attivit sa-nitarie prodotto da una commissione di cui alD.G.R. n 501/01)</p> <p>- Decreto G.R. n 32/2000 (costituzione di ungruppo tecnico regionale per il controllo delleinfezioni ospedaliere)</p> <p>- D.G.R. n395/02 (sullaccreditamento dellestrutture sanitarie pubbliche e private).</p> <p>In ambito locale:- Deliberazione dellU.S.L. Savonese n 551/86</p> <p>(istituzione, presso lOspedale S. Paolo di Sa-vona, della Commissione Tecnica con il com-pito di definire strategie di lotta contro le I. O.,di verifica sulleffettiva applicazione dei pro-grammi di sorveglianza e di controllo e la loroefficacia)</p> <p>- Deliberazione n 560/92 e 615/96 (con le qua-li i compiti assegnati alla Commissione veniva-no estesi ai tre Presidi Ospedalieri dellA.S.L.n 2 Savonese - Cairo Montenotte, Savona, Al-benga).</p> <p>Fattori di rischio</p> <p>In epidemiologia il concetto di rischio esprime laprobabilit che una persona, esposta ad un agen-te patogeno, sviluppi la malattia. Tale probabilitinteressa alcune unit della popolazione in esamesulla quale incidono fattori ambientali e/o indivi-duali e la loro conoscenza permette di individua-re nel gruppo le persone maggiormente espostealla malattia.I fattori di rischio predisponenti alle infezionipossono essere cos schematizzati: fattori individuali: pazienti con patologia di base</p> <p>grave, o sottoposti a farmaci (citotossici, cito-statici, corticosteroidi ecc.) necessari alla lorocura, oppure ad interventi chirurgici (trapiantodi midollo osseo, splenectomia). Ci dovutoad una diminuzione della capacit di reagire astimolazioni antigeniche con unadeguata rispo-sta anticorpale. In questi ultimi anni si tiene an-che conto dellet del paziente (infanzia ed etavanzata) e del numero delle giornate di degen-za trascorse in ospedale, in quanto associate aduna riduzione della resistenza allinfezione;</p> <p> fattori legati a pratiche assistenziali a scopo diagnosticoe/o terapeutico: trattamenti con farmaci immu-nosoppressori; procedure invasive adottate perdiagnosi o terapia, che, ledendo la barriera cu-tanea e mucosa, favoriscono limpianto di ger-mi nei tessuti; sono anche inclusi in tale fasciainterventi chirurgici con impianto di protesi, po-</p> <p>sizione di cateteri cardiovascolari o vescicali, re-spirazione artificiale ecc.;</p> <p> fattori legati ad aspetti organizzativi: allungamentodella degenza, in particolare quella preoperato-ria e preinterventistica; carenza di personale chedetermina uno scadimento degli standards as-sistenziali; la non osservanza di procedure; com-portamenti errati, etc...1,10.</p> <p>Un capitolo a parte rappresentato dalluso in-congruo e non corretto degli antibiotici.Infatti, tale incongruo uso non solo genera anti-biotico-resistenza, ma pu incidere negativamen-te sulla flora batterica endogena ricoprente la su-perficie del corpo, che ha come funzione la limi-tazione della crescita di potenziali germi patogeni(colonizzazione). Pu accadere appunto, duranteun ricovero per periodi medio/lunghi, che la flo-ra endogena sia sostituita da germi provenientida altri pazienti o dallambiente (veicolati, peresempio, dalle mani degli operatori). Se si asso-ciata la somministrazione di antibiotici, si puavere quale effetto la distruzione della flora natu-rale, favorendo la crescita di ceppi resistenti diorigine nosocomiale, con colonizzazione di zonecorporee pi o meno vaste: p. es. si pu verificarela colonizzazione da parte di batteri gram negati-vi dellorofaringe (con rischio di infezione dellebasse vie respiratorie), cos come, per luso di far-maci antiacidi, si pu avere un innalzamento delPh gastrico, favorendo la proliferazione di gramnegativi i quali, risalito lesofago, inquineranno lebasse vie respiratorie10-13.</p> <p>Meccanismi di trasmissione e serbatoi</p> <p>Luomo e lambiente rappresentano lhabitat na-turale e la sede di moltiplicazione dei germi e, diconseguenza, la sorgente dellinfezione.In base alla provenienza dellagente eziologico, leinfezioni si dividono in endogene (cio preesistential ricovero, dovute a manovre invasive diagnosti-co/terapeutiche e supportate dal germe di cui ilpaziente portatore) ed esogene (cio acquisite dapersone malate, o portatori, e dallambiente).Le vie di trasmissione, semplificando, sono: diret-ta (da paziente a paziente o da operatori sanitari apaziente) o indiretta, (tramite veicoli quali aria, ac-qua, strumentazione medica, materiale di uso, lemani del personale sanitario, raccolta e smaltimen-to rifiuti: in sintesi, lambiente).Lambiente, inteso come insieme di spazi, dimateriale ed attrezzature, riveste un ruolo impor-tante nella trasmissione delle infezioni, in quantosia luomo che i germi vivono ed operano in strettorapporto.</p> <p>240 Trends in Medicine Luglio 2005 Volume 5 Numero 3</p> <p>A. De Michieli, V. Furfaro</p> <p>Secondo uno schema proposto da Favero, gli og-getti, il materiale e le strutture dellOspedale cheentrano in gioco nella possibile trasmissione del-le infezioni, si dividono in: oggetti critici, che entrano in contatto con tessuti</p> <p>e cavit sterili del corpo umano o con mucoselesionate;</p> <p> oggetti semicritici, che vengono in contatto conmucose indenni. Sono compresi endoscopi ingenerale, trasduttori di pressione, umidificatoriecc., che devono essere considerati come po-tenziali veicoli di infezioni. Pertanto, dopo luso,sono da sottoporre a trattamenti di sanificazio-ne e, successivamente, sterilizzazione o, alme-no, ad alta disinfezione;</p> <p> oggetti non critici, che vengono in contatto solocon la cute integra;</p> <p> oggetti a rischio trascurabile, in quanto non previ-sto alcun contatto diretto tra operatore/paziente(pavimenti, superfici in genere, ecc...).</p> <p>Sul ruolo che hanno le ultime due categorie nellatrasmissione delle infezioni, i Ricercatori in ma-teria hanno atteggiamenti discordi, in quanto lacorrelazione tra carica microbiologica ambientalee lincidenza non stata dimostrata, anche se, inpassato, lambiente ospedaliero era ritenuto unveicolo di trasmissione importante (tanto che ve-nivano applicati dei sistemi di disinfezione am-bientale con dispersione di agenti chimici nellecamere di degenza che avevano ospitato pazientiinfetti. Si usavano, infatti, i vapori di formalina,particolarmente tossica per il personale).Comunque, in ipotesi, possibile che oggetti noncritici, particolarmente contaminati, qualora ven-gano in contatto accidentale con tessuti o muco-se non indenni, possano causare infezioni anchese, in realt, la maggior parte delle epidemie sonodovute a trasmissione interumana: attraverso con-tatti diretti, o tramite le mani, o presidi sanitaricritici non sterili.Ci nonostante, le condizioni logistico-struttura-li con riferimento alle tipologie edilizie, alla dota-zione tecnica ed impiantistica, laffollamento del-lOspedale, frequenti trasferimenti di pazienti daununit ad unaltra ecc..., contribuiscono allo svi-luppo delle infezioni10,14,15.</p> <p>Il problema delle Infe...</p>